CHEK LIST KELENGKAPAN DATA RUMAH IBADAH

KOTA PEKANBARU

Mesjid/Musholla : ULUL ALBAB

Alamat : Jl. POROS DESA MARGA MULYA RT/RW 06/02
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu
Pekerjaan : 1. ……………….
2. ……………….

A. KESIAPAN LURAH/KEPALA DESA :

1. SK Pembentukan POKMAS

a. Lampiran SK

b. Berita Acara (BA) Musyawarah Pembentukan POKMAS

c. Notulen Rapat

d. Absensi Musyawarah Pembentukan POKMAS

e. Dokumentasi Musyawarah Pembentukan POKMAS

2. Fakta Integritas Lurah

3. Fakta Fasilitas Umum Lurah

4. Surat keterangan tidak terjadi konflik internal

5. Surat Keterangan Domisili

B. KESIAPAN POKMAS :
1. No Rekening An. POKMAS Masjid/Mushola ULUL ALBAB Desa Marga Mulya Kecamatan

Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

(Fotocopy 5 Rangkap) di legalisir

2. Fakta Integritas Penerima Hibah

3. Fakta Integritas POKMAS

4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (POKMAS)

5. Survey Upah dan Bahan

6. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

7. Rincian Penggunaan Dana (RPD)

8. Laporan Keuangan (Kwitansi, Faktur Pembelian cap basah toko).

9. Laporan Penggunaan Dana (LPD).

10. Dokumentasi Perkembangan Pekerjaan.

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN RAMBAH SAMO
DESA MARGA MULYA
Alamat Jalan Jenderal Sudirman Nomor 72 Marga Mulya Kode Pos 28565

NOMOR : ……………………… 2022

TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN KEPENGURUSAN KELOMPOK
MASYARAKAT (POKMAS) MASJID ULUL ALBAB

DESA MARGA MULYA KECAMATAN RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN

HULU PROVINSI RIAU TAHUN 2022

Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan pelaksanaan program Peningkatan Prasarana,

Sarana, Dan Utilitas Umum (PSU) kegiatan Urusan Penyelenggaraan PSU
Permukiman Rumah Ibadah Tahun Anggaran 2022 dipandang perlu untuk
menetapkan Kelompok Masyarakat (POKMAS) Masjid/Musholla ULUL
ALBAB di Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten
Rokan Hulu.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) di

atas perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Desa Marga Mulya tentang
penunjukan dan Pengangkatan kepengurusan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) dan keanggotaannya.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah.
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor :
3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;
3. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 56 tahun 2015 Tentang Perubahan Ketiga
atas peraturan Gubernur Riau Nomor : 55 Tahun 2010 Tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Riau;
4. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun 2018 tentang Pedoman Belanja
Bantuan Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang bersumber dariu
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
5. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja
Hibah dan Belanja bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat kepengurusan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) Mesjid ULUL ALBAB Desa Marga Mulya Kecamatan
Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu.
untuk melaksanakan Kegiatan PSU Rumah Ibadah dengan pola Swakelola
type IV oleh Kelompok Masyarakat.

Kedua : Ketua POKMAS mempunyai tugas :

1. Menandatangani dan mentaati pakta integritas.
2. Menyelenggarakan musyawarah dalam rangka menyusun Rencana
Kerja.
3. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja.
4. Membuka rekening bantuan belanja langsung barang dan jasa
(rekening harus dengan dua nama Ketua dan Bendahara Kelompok
Masyarakat (POKMAS) pada Bank Pemerintah/Bank Riau Kepri.
5. Menjamin dan memfasilitasi terlaksananya transparansi kegiatan.
6. Menandatangani kontrak swakelola antara ketua POKMAS dengan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan menyampaikan RAB
berdasarkan gambar dan daftar kuantitas Barang serta melampirkan
berita acara musyawarah, notulen rapat, daftar hadir dan Dokumentasi.
7. Melakukan pengajuan pencairan dana kepada Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) dengan melampirkan Berita Acara Hasil
Pelaksanaan, Laporan Penggunaan Dana, Kwitansi, Faktur, Fotocopy
buku rekening tabungan Bank Pemerintah/ Bank Riau Kepri Atas
nama Pokmas (telah dilegalisir) serta foto dokumentasi pelaksanaan.
8. Memonitor pelaksanaan kegiatan fisik harian.
9. Menyelenggarakan rembug warga untuk membahas kemajuan dan
permasalahan didalam pelaksanaan sesuai dengan kebutuhan.
10. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan,
penggunaan anggaran, kemajuan pelaksanaan kegiatan dan hasil akhir
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
11. Menandatangani Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) setiap
melaksanakan pencairan dana.

Bendahara Mempunyai tugas :

1. Mengelola Keuangan kegiatan pembangunan PSU Rumah Ibadah
ditingkat Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
2. Menyusun laporan pencairan dana dan pengelolaan dana.
3. Melakukan pembayaran sesuai kwitansi pengajuan kebutuhan
pelaksanaan pembangunan PSU rumah ibadah ditingkat
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
 4. Menyusun pertanggungjawaban laporan keuangan sesuai pelaksanaan
dan Membuat rincian penggunaan dana (Kwitansi dan Faktur) yang
ditandatangani oleh ketua Pokmas sesuai pelaksanaan dan tahapan
kegiatan untuk disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK).

Tim Persiapan / Anggota :

1. Melakukan Reviuw atas RKK yaitu menyesuaikan RKK perencanaan
Swakelola dengan anggaran yang tercantum dalam DPA;
2. Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan
kegiatan;
3. Menyusun Daftar Struktur rencan kerja (Work Breakdown Structure)
yang akan dilaksanakan;
4. Merinci Jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output Degnan
ketentuan;
5. Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhir pelaksanaan
swakelola; dan/atau;
6. Menetapkan jadwal pelaksana swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam RKK, termasuk jaddwak pengadaan barang/jasa jika
diperlukan’
7. Menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya;
8. Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (Mandor, Tukan, Kepala
Tukang) honor Nara sumber, dan honor Anggota Penyelenggaraan
Swakelola;
9. Biaya Bahan / Material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan);dan /atau
10. Biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh perjalaan, rapat, komunikasi,
laporan;
11. Menyusun rencana total biaya secara rinci dan rencan biaya
bulanandan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu
Anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
12. Menyusun rencana penyerapan biayan mingguan dan biaya bulanan;
13. Menghitung penyediaan kebutuhan tebaga kerja, sarana
prasarana/perlalatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia;
14. Menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan pengadaan
barang/jasa melalui penyedia yang yang dilaksanakan dengan kontrak
terpisah, yang meliputi HPS, rancangan kontrak, dan spesifiakasi
teknis/RKK;

Tim Pelaksana/Anggota :
Anggota pelaksana melaksanakan Swakelola sesuai dengan jadwal dan
tahapan pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output berdasarkan Kontrak
Swakelola yang telah disepakati, Pelaksanaan Swakelola memperhatikan hal-
hal berikut :
a. Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan spesifikasi teknis/RKK yang telah
ditetapkan oleh PPK;
b. Pengajuan kebutuhan tenaga teknis, tenaga kerja/prasarana perlatan dan
material /bahan sesuai dengan rencana kegiatan;
c. Penggunaan tenga kerja, sarana prasarana/peralatan/ dan material/bahan
sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
d. Menyusun laporan penerimaan dan penggnaan tenaga kerja, (tenag
teknis, tenaga terampil, atau tenaga pendukung), sarana
prasarana/peralatan material/bahan;
e. Menyusun laporan swakelola yang memuat hasil kegiatan tentang capain
realisasi keuangan, evaluasi kegiatan 9hamabatan dan rencana tindak
lanjut) disertai dengan dokumentasi kegiatan Swakelola;
f. Kelompok masyarakat pelaksana swakelola dilarang mengalihkan
pekerjaan utama kepada pihak lain;
g. PPK melakukan pembayaran pelaksanaan swakelola sesuai dengan
kesepakatan yang tercantum dalam Kontrak Swakelola sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan;
h. Penyerahan Hasil Pekerjaan Swskelola;
i. Dalam hal barang/Jasa hasil pengadaan melalui swakelola akan
dihibahkan kepada penerima bantuan PSU Rumah Ibadah, maka proses
serah terima sesuai dengan ketentuan dalam peraruan perundang-
undangan.

Tim Pengawasan/Anggota :
Anggota pengawas melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang
meliputi :
a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi;
b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil swakelola untuk mengetahui
realisasi fisik meliputi :
1. Pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2. Pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasrana,
peralatan, Material dan bahan; dan
3. Pengawasan pengadaan barang/jasa (Jika ada).
c. Pengawasan tertibn administrasi keuangan berdasarkan hasil
pengawasan, Anggota pengawas melakukan evaluasi swakelola. Apabila
dalam hasil evaluasi ditemukan penyimpangan, anggota pengawas
 melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) melalui ketua POKMAS sehingga Anggota Persiapan
atau Anggota Pelaksana segera mengambil Tindakan koreaktif;

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS)

bertanggung jawab kepada PA/KPA/PPK atas terlaksananya
Pembangunan PSU Untuk Rumah Ibadah sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang telah ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan sebagai mana mestinya dengan ketentuan bahwa keputusan
ini dapat berubah jika personil yang telah ditunjuk mendapat halangan
dan tidak dapat mejalankan tugas dan tanggung jawab yang telah
dibebankan kepadanya dan setiap perubahan harus berdasarkan
keputusan masyarakat melalui hasil musyawarah.

Ditetapkan di : Marga Mulya

Pada Tanggal : ..........................

Kepala Desa Marga Mulya

..........................

JASMANI

Tembusan disampaikan Kpd Yth:

1. Bupati Rokan hulu
2. Camat Rambah Samo
3. Pertingsgal.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Marga Mulya
Nomor : ............................
Tanggal : ............................

No. Nama Jabatan Dalam Anggota Ket.

I 2 3 4
1 Ketua POKMAS
2 Bendahara POKMAS
3 Tim Persiapan/Anggota
4
5 Tim Pelaksana/Anggota
6
7 Tim Pengawas/Anggota
8

Kepala Desa Marga Mulya.

JASMANI
 BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS
No. ................./MUDES/ …. /2023

Pada hari ini …..……………… Tanggal …….................... bulan ………………………… Tahun Dua ribu
dua puluh Tiga telah diadakan musyawarah pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) untuk
Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana, Pengawas adalah :
Musyawarah diselenggarakan pada Pukul …....….WIB s/d ……..…WIB. ........ Bertempat di
………………………………., Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo
Rapat dihadiri oleh : …. ........Orang (Daftar hadir terlampir)
Unsur Pimpinan rapat Lurah/Kepala Desa atau sebutan lainnya .............................:
Pemimpin Rapat : ...................................... Jabatan : .......................................
Sekretaris / Notulis : ...................................... Jabatan : .......................................

Berdasarkan hasil musyawarah disepakati dan diputuskan nama – nama yang akan duduk didalam
kepengurusan POKMAS sebagai berikut :
1. Ketua Pokmas : ..................................

2. Bendahara : ...................................

Perolehan suara dari hasil musyawarah desa dari nama-nama yang diusulkan :
1. Ketua Pokmas : ..................................

2. Bendahara : ..................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh : Dibuat oleh,

Kepala Desa Marga Mulya Sekretaris

(JASMANI) (…………………………….)
 NOTULEN RAPAT
PEMBENTUKAN POKMAS MASJID ULUL ALBAB
Desa Marga Mulya

Hari / Tanggal : .................. / ............ 2023

Pukul : ................WIB
Acara : Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas)
Tempat : ...............................................................................................

I. PESERTA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POKMAS:

1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. .................................................................................................................
7. .................................................................................................................
8. .................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
11. (Jumlah peserta disesuaikan dengan yang hadir) dilengkapi dengan foto dokumentasi.

II. AGENDA RAPAT

Pembentukan kepengurusan POKMAS kegiatan Urusan Penyelenggaraan PSU Rumah Ibadah
Masjid ULUL ALBAB Desa Marga Mulya Kecamatana Rambah Samo Kabupaten Rokan HuluTahun
Anggaran 2023

III. ISI PEMBAHASAN

1. Menyusun tata cara Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana,
Pengawas.
2. Penetapan calon Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana, Pengawas.
3. Menyiapkan Administrasi surat keputusan Kepala Desa Marga Mulya Kecamatana Rambah Samo
Kabupaten Rokan Hulu tentang Penetapan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas.
Musyawarah ini ditutup oleh. ............................................................
......., ......................... 2023
 Dibuat oleh
Notulen Rapat

( ................................................ )

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS MASJID ULUL ALBAB DESA

MARGA MULYA KECAMATAN RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN
ANGGARAN 2023

Hari / Tanggal : ............................................

Waktu : ............................................
Acara : ............................................

NO N A M A ALAMAT TANDA TANGAN

 ……………., …

……….. 2023

(………………………….)

DOKUMENTASI
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS MASJID ULUL ALBAB DESA MARGA MULYA
KECAMATAN RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN 2023

Desa : Marga Mulya

Kecamatan : Rambah Samo
Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
 DOKUMENTASI
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS MASJID ULUL ALBAB DESA MARGA MULYA
KECAMATAN RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN 2023

Desa : Marga Mulya

Kecamatan : Rambah Samo
Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
 DOKUMENTASI
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS MASJID ULUL ALBAB DESA MARGA MULYA
KECAMATAN RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN ANGGARAN 2023

Desa : Marga Mulya

Kecamatan : Rambah Samo
Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN RAMBAH SAMO
 DESA MARGA MULYA
Alamat Jalan Jenderal Sudirman Nomor 72 Marga Mulya Kode Pos 28565

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JASMANI
Alamat : RT/RW 06/02 Dusun Bukit Rindang
Jabatan : Kepala Desa Marga Mulya
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Kepala Desa/ Kepenghuluan
…………………...........

Dalam rangka pembentukan kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS) Masjid ULUL

ABAB Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu dalam pelaksanaan
kegiatan Pembangunan/Peningkatan Rumah Ibadah dengan pola swakelola oleh kelompok
masyarakat, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana APBD Provinsi Riau ini;
3. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan Petunjuk
Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. Akan melakukan pengawasan pelaksanaan pekerjaan pembangunan Rumah Ibadah yang
dilaksanakan oleh POKMAS yang telah ditunjuk;
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku.

Kota/Kel/Desa, …………… 2023

Lurah/Desa/Kepenghuluan...............

(materai, ttd,cap)

(Nama Lengkap)
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
 KECAMATAN RAMBAH SAMO
DESA MARGA MULYA
Alamat Jalan Jenderal Sudirman Nomor 72 Marga Mulya Kode Pos 28565

SURAT PERNYATAAN PRASARANA UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JASMANI
NO. KTP : ……………………..
Alamat : RT/RW 04/02 Dusun Bukit Rindang

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya selaku Kepala Desa
Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo, menyatakan bahwa Mesjid ULU ALBAB yang beralamat
di RT/RW 06/02 Dusun Bukit Rindang Kab/Kota Provinsi Riau merupakan Prasarana Umum
Masyrakat untuk melakuan Ibadah dan Kegiatan Agama.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Ketenttuan Peraturan Perundang-
Undangan.

Marga Mulya, …………… 2023

Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah
Samo Kabupaten Rokan Hulu

(materai, ttd,cap)
(JASMANI)
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN RAMBAH SAMO
DESA MARGA MULYA
Alamat Jalan Jenderal Sudirman Nomor 72 Marga Mulya Kode Pos 28565

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KOMFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JASMANI
NIK/NIP : ……………………..
Alamat : RT/RW 04/02 Dusun Bukit Rindang
Jabatan : Kepala Desa

Bertindak : Kelompok Pembangunan/Penignkatan Rumah Mesjid ULUL ALBAB

Untuk atas Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Roka Hulu
nama

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa dalam
kepengurusan organisasi kami Tidak Terjadi Konflik Internal.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebebarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemukian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntuk dimuka pengadilan dan dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan Peraruran Perundang-
Undangan yang berlaku.

Marga Mulya , …………… 2023

Kepala Desa Marga Mulya

(materai, ttd,cap)
JASMANI
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN RAMBAH SAMO
DESA MARGA MULYA
Alamat Jalan Jenderal Sudirman Nomor 72 Marga Mulya Kode Pos 28565

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu, dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : Masjid ULUL ALBAB

Alamat : RT/RW 06/02 Dusun Bukit Rindang
Pengurus : 1. .................... (Ketua POKMAS)
2. .................... (Bendahara POKMAS)

Adalah benar beralamat di Kelurahan/Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten
Rokan Hulu dan berada dikawasan permukiman penduduk.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Marga Mulya , …………… 2023

Kepala Desa Marga Mulya

(materai, ttd,cap)
JASMANI
 KOP SURAT MASJID/MUSHOLLA/RUMAH IBADAH
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................
No. KTP :
Alamat : .........................
Pekerjaan : .........................
Bertindak untuk dan atas nama : . Kelompok Pembangunan/Penignkatan Rumah Mesjid
ULUL ALBAB Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah
Samo Kabupaten Rokan Hulu

Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Akan menggunakan hibah belanja langsung/jasa dimaksud sesuai dengan usulan proposal
bantuan social serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2
Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;

2. Tidak akan memindah tangankan hibah barang/jasa yang dimaksud kepada orang lain, dan
tidak akan memperjual belikan;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
 Marga Mulya, …………… 2023
Penerima Hibah

(materai, ttd, cap)

(Nama Pengurus )
Ketua

KOP SURAT POKMAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................
Alamat : .........................
Jabatan : Ketua POKMAS Masjid ULUL ALBAB Desa Marga
Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Kepala Desa/ Kepenghuluan
…………………...........

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Rumah Ibadah Provinsi Riau dibiayai dari dana
hibah belanja langsung barang/jasa, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana APBD Provinsi Riau ini;
3. Tidak akan mengalihkan pelaksanaan Pembangunan Rumah Ibadah kepada pihak lain;
4. Akan melaksanakan pembangunan Rumah Ibadah sesuai dengan petunjuk Standar Operasional
dan mematuhi Peraturan Gubernur Nomor : 2 Tahun 2022 Tentang Pedoman Belanja Hibah
 dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
dan Peraturan Perundang-Undangan yang beralaku;
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku.

Marga Mulya, …………… 2023

Ketua POKMAS

(materai, ttd,cap)

(NAMA JELAS)

KOP SURAT POKMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..
NIK/NIP : ……………………..
Jabatan : Ketua POKMAS Masjid ULUL ALBAB Desa Marga Mulya
Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Data usulan keluarga Penerima Bantuan Sosial Berupa Barang untuk Kegiatan Perbaikan
PSU Rumah Ibadah Mesjid ULUL ALBAB Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo
Kabupaten Rokan Hulu dari Pemerintah Provinsi Riau, benar dan telah sesuai dengan
ketentuan.

2. Saya bertanggungjawab secara formal dan material apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan dalam penyerahan bantuan dimaksud, sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan.

3. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benranya.
 Marga Mulya, …………… 2023
Ketua POKMAS

(materai, ttd,cap)

(NAMA JELAS)

HASIL SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH (3 SURVEY)

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah Kota Pekanbaru

Pekerjaan :
Lokasi : Desa Marga Mulya
Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Roka Hulu
Nama Toko Bangunan : ……………………..

A. Daftart Harga Upah

N Uraian Vol Sat Harga Satuan(Rp) Ket.

O
1 2 3 4 5 6
1. Pekerja 1 OH
2. Tukang Batu 1 OH
3. Tukang Kayu 1 OH
4. Tukang Besi 1 OH
5. Tukang Plester 1 OH
5. Kepala Tukang 1 OH
B. Daftar Harga Bahan

N Uraian Vol Sat Harga Satuan(Rp) Ket.

O
1 2 3 4 5 6
1. Pasir Cor 1 M3
2. Pasir Pasang / Plester 1 M3
3. Koral 1 M3 Batu Pecah
4. Kerikil 1 M3 Batu Bulat
5. Semen 1 Zak 50 Kg Type 1
6. Batu Bata merah 1 Bh
7. Batako 1 Bh
8. Paving Blok (Petak) 1 M2
9. Paving Persegi 1 M2 Segi 6/8
10. Paving Blok Zigzag 1 M2
11. Kayu Kelas I 1 M3
12. Kayu Kelas II 1 M3
13. Kayu Kelas III 1 M3
14. Besi ø 6 1 Btg
15. Besi Polos ø 8 1 Btg
16. Besi Ulir ø 8 1 Btg
17. Besi Polos ø 10 1 Btg
16. Besi Ulir ø 10 1 Btg
18. Besi Polos ø 12
19. Besi Ulir ø 12 1 Btg
20. Wiremesh M-6 1 Tikar
21. Wiremesh M-8 1 Tikar
22. Wiremesh M-10 1 Tikar
23. Keramik Uk. 20 x 20 1 M2 Kual. Standart
24. Keramik Uk. 30 x 30 1 M2 Kual. Standart
25. Keramik Uk. 40 x 40 1 M2 Kual. Standart
26. Keramik Uk. 50 x 50 1 M2 Kual. Standart
27. Pipa PVC Uk. 1/2" 1 Btg
28. Pipa PVC Uk. 1" 1 Btg
 29. Pipa PVC Uk. 2" 1 Btg
30. Pipa PVC Uk. 3" 1 Btg
31. Kran Air Uk. 1/2" 1 Bh
32. Kran Air Uk. 1" 1 Bh
33. Gagang Pintu 1 Bh Kual. Standart
34. Engsel 3” 1 Bh Kual. Standart
35. Engsel 4” 1 Bh Kual. Standart
36. Atap Seng Gelombang 1 Kodi
37. Atap Spandek 0,35/1 m 1 M2
38. Baja Ringan kanal C 0,75 1 Btg
39. Reng Baja Ringan 1 Btg
40. Pintu Kayu Kelas I 1 Lmbr
41. Pintu Kayu Kelas II 1 Lmbr
42. Pintu Plastik 1 Lmbr

Ketua Pokmas
Toko Bangunan (Nama Toko)

Ttd dan Cap Ttd dan Cap

(………….………….) (………….………….)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah

Pekerjaan : Pembangunan Mesjid ULUL LABAB
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

Harga jumlah Harga

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Satuan (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1. Pembangunan Tempat Wuduk :
A. Pembuatan Pondasi :
1. Cor Tapak 1 : 2 : 3 M3 4,5 Rp. Rp.
2. Pembesian ø10 Btg 25 Rp. Rp.
 B. Kolom Praktis :
1. Cor 1 : 2 : 3 M3 4,5 Rp. Rp.
2. Pembesian ø 8 Btg 18 Rp. Rp.
C. Pekerjaan Dinding :
1. Batu Bata Merah Bh 1.500 Rp. Rp.
2. Plesteran M2 23 Rp. Rp.

d. …………..
dst

Ket :
*Uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi pelaksanaan pekerjaan.
*Dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

KETUA POKMAS

(CAP DAN TTD)

(……………………………..)

RINCIAN PENGGUNAAN DANA (RPD)

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah

Pekerjaan : Pembangunan Mesjid ULUL LABAB
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

Harga Satuan Jumlah Harga Ket.

N Uraian Volum Satuan (Rp) (Rp)
O e
 1 2 3 4 5 6
1. Semen 10 Zak Rp.
2. Pasir 7 M3 Rp.
3. ………….

Jumlah
Dibulatkan

Terbilang : ( ………………… rupiah),-

 Harga telah termasuk pajak ayng telah detetapkan oleh Pemerintah

Dibuat Oleh :
KETUA POKMAS

(CAP DAN TTD)

(……………………………..)

LAPORAN KEUANGAN (KWITANSI DAN FAKTUR PEMBELIAN)

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah

Pekerjaan : Pembangunan Mesjid ULUL LABAB
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu
(TEMPELKAN BON, KWITANSI, FAKTUR ASLI CAP BASAH TOKO)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah
Pekerjaan : Pembangunan Mesjid ULUL LABAB
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

Pengeluaran
N No. Kwintansi Tanggal Jenis Pengeluran Jumlah Ket.
O Sat Vol
1 2 3 6
1. ………….. ……
2. …………. ……
3. ………….

Jumlah
Dibulatkan

………………, 2023
Dibuat Oleh :
BENDAHARA POKMAS
KETUA POKMAS

Ttd dan Cap

Ttd dan Cap
(………….………….)
(………….………….)
 DOKUMENTASI PERKEMBANGAN PEKERJAAN

Kegiatan : Pembangunan Rumah Ibadah

Pekerjaan : Pembangunan Mesjid ULUL LABAB
Lokasi : Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

 Diisi keterangan dari foto yang dicantumkan

Diisi keterangan dari foto yang dicantumkan

Diisi keterangan dari foto yang dicantumkan

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG/JASA
Nomor :
BAST/…../2023
Pada hari ini ………….. Tanggal …………………… Bulan ……………….. Tahun Dua
Ribu
Dua Puluh Tiga, kami masing-masing :

KHAIRUL RIZAL, ST, M.Si : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat

Pembuat Komitmen selaku Kepala Bidang Perumahan
dan Kawasan Permukiman berkedudukan di jalan
S.M Amin No. 92, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Provinsi Riau, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama jelas dan gelar : ………….. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasa
l1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA berupa ……………………., sebagai berikut :
Nomor Nama/Jenis Barang Type/Merek/Spesifikasi Jumlah Kondisi

Pasa
l2
………………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 Berita Acara ini merupakan Hibah
Pemerintah Provinsi Riau kepada PIHAK KEDUA dalam rangka …………….. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasa
l3
Penerima hibah dilarang MENJUAL, MEMINDAHTANGANKAN, MENYERAHKAN
SEBAGIAN ATAU SELURUHNYA, sesuai peruntukan/penggunaan hibah
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasa
l4
Dengan serah terima barang ……………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 Berita Acara
ini, maka PIHAK KEDUA wajib melaksanakan perawatan/pemeliharaan dan
bertanggungjawab terhadap resiko yang melekat pada barang ………………… termasuk
kehilangan, musnah atau hal-hal lain, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani 4 rangkap
bermaterai cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ………….. 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(NAMA LENGKAP)
Kepala Desa KHAIRUL RIZAL, ST, M.Si
NIP. 1978424 200801 1 013
 KOP KELOMPOK MASYARAKAT

KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT …………………….

DESA MARGA MULYA KECAMATAN RAMBAH SAMO
NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN PSUIRUMAH
IBADAH PADA PEKERJAAN ................. DESA MARGA MULYA KECAMATAN
RAMBAH SAMO TAHUN ANGGARAN 2023

KELOMPOK MASYARAKAT ……………………………………….

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan Kegiatan Pembangunan PSU rumah ibadah

di Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

2. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini

dipandang mampu dan cakap serta memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas-tugas yang dibebankan kepadanya.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah;

2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor : 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;

3. Peraturan Gubernur Riau Nomor 8 Tahun 2022 tentang Sistem dan

Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Riau (Berita Daerah
Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor 8);

4. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang Pedoman

Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Keputusan Kelompok Masyarakat ……………. Desa Marga Mulya

Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

PERTAMA : Mengangkat Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana dan

Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Desa Marga
 Mulya Kecamatan Rambah Samo pada Pekerjaan .................Sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan Kewajiban Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA, adalah sebagai berikut :

a. Melaksanakan swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan

pelaksanaan kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah
disepakati;
b. Pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud huruf (a) diatas
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1). Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan KAK yang telah
ditetapkan oleh PPK;
2). Pengajuan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan
dan material/bahan sesuai dengan rencana kegiatan;
3) Penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
4) Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja
tenaga teknis, tenaga terampil atau tenaga pendukung),
sarana prasarana/peralatan dan material/bahan; dan/atau
5) Menyusun laporan swakelola dan dokumentasi kegiatan.
c. Tim pelaksana menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
pekerjaan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan diketahui oleh Pimpinan Kelompok Masyarakat;
d. Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan
(termasuk barang/jasa yang berbentuk aset) kepada PPK setelah
dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pengawas.

KETIGA : Pelaksanaan tugas tersebut pada diktum KEDUA di atas berdasarkan pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………….
Pada Tanggal : ……………….
Kelompok Masyarakat …………

Ketua Bendahara
 Nama : Nama :

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT ……… DESA MARGA MULYA KECAMATAN
RAMBAH SAMO KABUPATEN ROKAN HULU

Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..

JABATAN DALAM
NO. NAMA / NIK KETERANGAN
TIM
 1. ………………………… KETUA HONORARIUM ATAU
2. ………………………… BENDAHARA UPAH TIM
MANDOR PELAKSANA
3. ………………………… KEGIATAN
KEPALA TUKANG SWAKELOLA SESUAI
4. ………………………… TUKANG DENGAN RAB
5. ………………………… PEKERJA KEGIATAN

6. ………………………… PEKERJA
PEKERJA
7. ………………………… PEKERJA
PEKERJA
8. …………………………
PEKERJA
9. ………………………… PEKERJA
PEKERJA
10. ………………………… PEKERJA
PEKERJA
11. …………………………
PEKERJA
12. …………………………

13. …………………………

14. …………………………

15. …………………………

16. …………………………

KOP KELOMPOK MASYARAKAT

KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT …………………….

DESA MARGA MULYA KECAMATAN RAMBAH SAMO
NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG
PENETAPAN TIM PENGAWAS KEGIATAN PEMBANGUNAN PSUIRUMAH
IBADAH PADA PEKERJAAN ................. DESA MARGA MULYA KECAMATAN
RAMBAH SAMO TAHUN ANGGARAN 2023
 KELOMPOK MASYARAKAT ……………………………………….

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan Kegiatan Pembangunan PSU rumah ibadah di

Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu
2. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu dan cakap serta memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas-tugas yang dibebankan kepadanya.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah;

2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor : 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;

3. Peraturan Gubernur Riau Nomor 8 Tahun 2022 tentang Sistem dan

Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Riau (Berita Daerah
Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor 8);

4. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang Pedoman

Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Keputusan Kelompok Masyarakat ……………. Desa Marga Mulya

Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu

PERTAMA : Mengangkat Tim Pengawas Kegiatan Pembangunan Sarana dan

Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Desa Marga
Mulya Kecamatan Rambah Samo pada Pekerjaan .................Sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan Kewajiban Tim Pengawas sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA, adalah sebagai berikut :

a. Melaksanakan verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;;

b. melaksanakan pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil
Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik meliputi :
1). Pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2). Pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan; dan
3) pengawasan Pengadaan Barang/Jasa (jika ada);

c. Melaksanakan Pengawasan tertib administrasi keuangan;

d. Melakukan evaluasi Swakelola, Apabila dalam hasil evaluasi
ditemukan penyimpangan, tim pengawas melaporkan dan memberikan
rekomendasi kepada pimpinan Kelompok Masyarakat dan PPK;
KETIGA : Pelaksanaan tugas tersebut pada diktum KEDUA di atas berdasarkan pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………….
Pada Tanggal : ……………….
Kelompok Masyarakat …………

Ketua Bendahara

Nama : Nama :

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT ……… Desa Marga Mulya Kecamatan Rambah
Samo Kabupaten Rokan Hulu

Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
 JABATAN DALAM
TIM
1. ………………………… PENGAWAS TIM PENGAWAS
KEGIATAN KEGIATAN
SWAKELOLA SWAKELOLA

2. ………………………… PENGAWAS TIM PENGAWAS

KEGIATAN KEGIATAN
SWAKELOLA SWAKELOLA