Format-2C Lampiran Surat Usulan

Contoh Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur

Kegiatan Pamsimas dari Pemerintah Desa/ Kelurahan

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN*

Nomor
Sifat : Penting
Lampiran :........berkas
Hal : Pemyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegi.atan
Pamsimas Ditjen Cipta Karya TA 2024

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) di

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun
Anggaran 2024 bersama ini kami menyampaikan sebagai berikut:

1. Berminat ikut dalam kegiatan IBM Pamsimas Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 2024
2. Masyarakat sanggup dan bersedia untuk:
a. Mengumpulkan kontribusi sebesar minimal 10% dari total RKM dalam bentuk in-cash
(uang tunai) dan/ atau in-kind (tenaga kerja dan material);
b. Menyediakan lahan untuk lokasi pembangunan sarana air minum;
c. Melakukan pengoperasian dan pemeliharaan sarana air minum terbangun.
3. Pemerintah Desa bersedia menerima barang/infrastruktur Kegi.atan Pamsimas dan
melakukan penatausahaan aset desa atau dalam hal ini infrastruktur air minum Kegi.atan
Pamsimas,
atau
Pemerintah Kelurahan memfasilitasi penatausahaan aset atau dalam hal ini infrastruktur air
minum Kegi.atan Pamsimas oleh KPSPAM.
4. Pemerintah Desa/Kelurahan* bersedia menyediakan dana untuk pengembangan dan
keberlanjutan SPAM terbangun, termasuk pembiayaan Sambungan Rumah (SR).
5. Bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegi.atan sesuai dengan Pedoman Umum dan
Petunjuk Teknis Kegiatan Pamsimas.

Mahon kiranya berkenan untuk memenuhi minat kami dalam mengi.kuti Kegi.atan Pamsimas,
atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal - Bulan - Tahun

Kepala Desa/Lurah ....

tanda Langan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

Tembusan:
Camat .................., Kabupaten/Kota* ......................

Keterangan:
"') caret yang tidak sesuai
 DATA TEKNIS DESA/KELURAHAN USULAN KEGIATAN PAMSIMAS TAHUN ANGGARAN 2024

LOKASI PEIIDUDUK SUMBER AIR BAKU YANG AXAK DIOUKAKA.Jf TARGST P&MA.lfFAAT SARAJrfA AIR lllNUM

WILAYA
H AIR TANAH Air PermukaaN JUMLAH
LAYANA SAMBUNGAN
SATUAN (kk) DEBIT AIR JUMLAH PENDUDUK RUMAH YANG
No. N J,unlah KETERAltGAlf
NO KODE DESA Perumda/ JENIS SUMB YANG DILAYANI AKAN DIPASANG
KABUPATEN DESA
PROVINSI KECAMATAN MATA SPAM
PDAM /U AIR AIR AIR
SUMBER
AIR
ER
DANAU/ AIR
PTD TANAH TANAH CAT GEOLIST SUNG BAKU
DALAM DANGKA RIK EMBUNG
L
AI
(KK) (JIWA (KK) (JIWA) (ltr/dtk) (KK) fuoit)
JIWA
)

/JI 121 /3/ /4/ /5) /6/ 17/ /8/ /9/ /10/ /11/ /12/ (13/ /14/ /IS/ /16/ I17) /18/ /19/ /20/ /21/ /22/ (23/ /24/ (25/

Tempat, Tanggal - Bulan - Tahun

Kepala Desa/Lurah ....

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) di isi nomor urut.
Kolom (2) di isi nama provinsi.
Kolom (3) di isi nama kabupaten/kota.
Kolom (4) di isi nama kecamatan.
Kolom (5) di isi nama desa/kecamatan.
Kolom (6) di isi kode/nomor desa/kelurahan sesuai data yang dikeluarkan oleh BPS.
Kolom (7) di isi angka 1 bila tidak termasuk wilayah layanan Perumda/PDAM/UPTD, dan di isi angka 2 bila masuk wilayah layanan Perumda/PDAM/UPTD.
Kolom (8) di isi jumlah penduduk seluruh desa/kelurahan dalam satuan KK.
Kolom (9) di isi jumlah penduduk seluruh desa/kelurahan dalam satuan JIWA.
Kolom (10) di isi jumlah penduduk yang sudah mempunyai akses air minum yang layak dalam satuan KK.
Kolom (11) di isi jumlah penduduk yang sudah mempunyai akses air minum yang layak dalam satuan JIWA.
Kolom (12) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Mata Air.
Kolom (13) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Air Tanah Dalam
Kolom (14) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Air Tanah Dangkal
Kolom (15) bila lokasi pengeboran (air tanah) masuk dalam wilayah CAT, sebutkan Nama Wilayah CATnya.
Kolom (16) di isi angka 1 bila sudah pernah dilakukan tes Geolistrik dan hasil Geolistrik menunjukan di lokasi tersebut memiliki potensi air
Kolom (17) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Sungai.
Kolom (18) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Danau atau Embung atau sejenisnya.
Kolom (19) bilajenis sumber air baku belum disebutkan, maka di isi jenis sumber air baku yang dimaksud.
Kolom (20) di isi debit atau kapasitas sumber air baku dalam satuan liter/detikjika sumber air baku merupakan Mata Air/Air Permukaan
Kolom (21) di isi angka 1 bila sumber air baku berada di dalam wilayah desa/kelurahan, dan di isi angka 2 bila sumber air baku berada di luar wilayah
desa/kelurahan. Kolom (22) di isi jumlah penduduk yang akan dilayani oleh SPAM yang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan KK.
Kolom (23) di isi jumlah penduduk yang akan dilayani oleh SPAM yang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan JIWA.
Kolom (24) di isi jumlah Sambungan Rumah yang akan dipasang/dibangun baik dengan dana BPM maupun dana lai.nnya.
Format-3B Lampiran Surat Usulan
Contoh Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanimas dari Pemerintah Desa/Kelurahan

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN*

Nomor
Sifat Penting
Lampiran .......berkas
Hal Pemyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanimas TA2024

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2024 bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota* ..............., menyampaikan sebagai
berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan IBM Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 2024 yaitu Sanimas dengan lokasi
Kabupaten/Kota*
..................., Provinsi .................
2. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur hasil kegiatan tersebut serta
memastikan Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan
pemeliharaan;
3. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk infrastruktur kegiatan
Sanimas;
4. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
kegiatan Sanimas.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan untuk memenuhi minat kami dalam mengikuti
kegiatan yang dimaksud.
Demikian pemyataan ini disampaikan dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan
semestinya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal - Bulan - Tahun

Kepala Desa/Lurah* ....

tanda tangan dan stempel

(Na.ma Lengkap dan Gelar)

Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta
Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
5. Bupati/Walikota*............................;
6. Kepala Dinas dan/atau OPD terkait......Kab/Kota*..........;
7. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah.................Ditjen Cipta Karya.

Keterangan:
*) caret yang tidak sesuai
 LAMPIRAN SURAT MINAT KEGIATAN SANIMAS TA 2024
DATA TEKNIS
Jumlah MBR Sumber Air
Jumlah KK MBR yang Belum Termasuk
lJumlah Jumlah Jumlah KK MBR (PDAM/Jaringan
Kabupaten/ Desa/ Jumlah Menempati Memiliki Lokasi
No Kecamatan Jiwa KK Perpipaan
Kota Kelurahan Memiliki Sumber
KKMBR Rumah Milik Akses Sanitasi lainnya/ Air Rawan Banjir
Total Total Air
Sendiri Layak Sumur Bor/ Air (Ya/Tidak)
(KK) Sumur/Mata Air)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
dst

Tempat, Tanggal - Bulan - Tahun

Kepala Desa/Lurah* ....

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) diisi nomor urut.
Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.
Kolom (3) diisi nama kecamatan.
Kolom (4) diisi nama desa/kelurahan.
Kolom (5) diisi data termutakhir jumlah Jiwa total yang ada di desa/kelurahan tersebut.
Kolom (6) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) total yang ada di desa/kelurahan tersebut.
Kolom (7) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) total (sesuai kriteria desa/kelurahan) yang ada di desa/kelurahan tersebut.
Kolom (8) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori MBRyang status ru.mahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa/kelurahan
tersebut. Kolom (9) diisi data jumlah Kepala Keluarga (KK) MBR yangbelum memlliki akses sanitasi layak yang adadi desa/kelurahan tersebut.
Kolom (10) diisi data tennutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yangmasuk kategori MBRyang sudah memiliki sumber air (PDAM/Jaringan Perpipaan Jainnya/Air Sumur Bor/Air Sumur/Mata Air) yang ada di
desa/kelurahan tersebut.
Kolom (11) diisi dengan pilihan ketersediaan su.mber air (PDAM/Jaringan Perpipaan lainnya/Air Sumur Bor/Air Sumur/Mata Air) yang ada di desa/kelurahan tersebu, bisa lebih dari satu.
Kolom (12) diisi YA atau TIDAK sesuai dengan kondisi di desa/kelurahan tersebut.

Keterangan:
•J coret yang tidak sesuai
Format-13D Format Serita Acara Hasil Verifikasi Data Teknis Usulan Kegiatan
PISEW