RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

DINAS PU & TATA RUANG

FORM PENDATAAN
RDTR KOTA UNAAHA
KABUPATEN KONAWE KELURAHAN

NAMA KECAMATAN : UNAAHA NAMA CAMAT :

NAMA KELURAHAN : NAMA LURAH. :

DATA ADMINISTRASI
JUMLAH
NO NAMA DUSUN / LINGKUNGAN / RW JUMLAH KK
PENDUDUK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JUMLAH TOTAL
DATA BANGUNAN
DATA PERUMAHAN SWADAYA – (RUMAH YANG DIBANGUN SENDIRI OLEH PEMILIKNYA)
JUMLAH UNIT RUMAH
NO NAMA DUSUN / LINGKUNGAN / RW
PERMANEN SEMI PERMANEN NON PERMANEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JUMLAH TOTAL

DATA PERUMAHAN FORMAL – (RUMAH DINAS, YANG DIBANGUN NEGARA/PERUSAHAAN)

(CONTOH: PERUMAHAN PNS, PERUM ABRI – POLRI, PERUM GURU)
APAKAH TERDAPAT RUMAH DINAS DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN

DATA PERUMAHAN DEVELOPER – (RUMAH YANG DIBANGUN DEVELOPER / PENGEMBANG PROPERTI)

(CONTOH: BTN, PERUMNAS, PERUMAHAN GRIYA ASRI, KOMPLEKS RUKO)
APAKAH TERDAPAT RUMAH DEVELOPER DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN :

DATA PERUMAHAN TRADISIONAL– (RUMAH ADAT)

(CONTOH: RUMAH PANGGUNG, RUMAH TOLAKI, DLL)
APAKAH TERDAPAT RUMAH TRADISIONAL DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENIS JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN :

T.A.C - 1
 RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

DATA PERUMAHAN KUMUH – (RUMAH TIDAK LAYAK HUNI)

(CONTOH: RUMAH YANG HAMPIR ROBOH, KONSTRUKSI SEADANYA, LINGKUNGAN SEKITAR KOTOR)
APAKAH TERDAPAT PERUMAHAN KUMUH DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, KK, JUMLAH RUMAH, DAN LUASAN :
1. CONTOH – RW 01 JUMLAH RUMAH : 16 20 KK 2 HEKTAR
2. JUMLAH RUMAH : KK HEKTAR
3. JUMLAH RUMAH : KK HEKTAR
4. JUMLAH RUMAH : KK HEKTAR
5. JUMLAH RUMAH : KK HEKTAR

DATA PERUMAHAN RAWAN BENCANA – (RUMAH YANG TERLETAK DI LOKASI RAWAN BENCANA)
(CONTOH: RUMAH YANG SERING TERKENA BANJIR/BANJIR BANDANG, GELOMBANG PASANG, LONGSOR, GEMPA, DLL)
APAKAH TERDAPAT RUMAH RAWAN BENCANA DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, JENIS BENCANA DAN JUMLAHNYA :
1. JENIS BENCANA : JUMLAH BANGUNAN :
2. JENIS BENCANA : JUMLAH BANGUNAN :
3. JENIS BENCANA : JUMLAH BANGUNAN :
4. JENIS BENCANA JUMLAH BANGUNAN

DATA PERUMAHAN PADAT HETEROGEN – (LOKASI YANG MEMILIKI JUMLAH RUMAH SANGAT BANYAK, JARAK RUMAH
SANGAT BERDEKATAN/SEMPIT)
APAKAH TERDAPAT RUMAH PADAT HETEROGEN DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, LUASAN DAN JUMLAHNYA :
1. HEKTAR JUMLAH BANGUNAN :
2. HEKTAR JUMLAH BANGUNAN :
3. HEKTAR JUMLAH BANGUNAN :

PRASARANA PERUMAHAN
PRASARANA YANG PERLU DISEDIAKAN DI KEL. BAPAK/IBU GUNA MENUNJANG PEMBANGUNAN RUMAH BARU DAN
PENGEMBANGAN RUMAH YANG SUDAH ADA, BERI NOMOR URUT DI DALAM KOTAK SESUAI PRIORITAS:
AIR BERSIH DRAINASE AIR LIMBAH
LISTRIK TELEKOMUNIKASI TRANSPORTASI
JALAN PERSAMPAHAN LAPANGAN OLAHRAGA

FASUM / FASOS
FASILITAS KESEHATAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS KESEHATAN DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
RUMAH SAKIT JUMLAH BANGUNAN :
PUSKESMAS JUMLAH BANGUNAN :
POSYANDU JUMLAH BANGUNAN :
PRAKTEK DOKTER JUMLAH BANGUNAN :
APOTEK JUMLAH BANGUNAN :
LAINNYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PENDIDIKAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PENDIDIKAN DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
UNIVERSITAS / INSTITUT / AKADEMI JUMLAH BANGUNAN :
SLTA / SMA / MA JUMLAH BANGUNAN :
SLTP / SMP / MTS JUMLAH BANGUNAN :
SD / MI JUMLAH BANGUNAN :
PAUD / TK JUMLAH BANGUNAN :
PESANTREN JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PERIBADATAN

T.A.C - 2
 RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERIBADATAN DI KELURAHAN. BAPAK/IBU? : YA TIDAK

JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
MASJID/ MUSHOLA JUMLAH BANGUNAN :
GEREJA JUMLAH BANGUNAN :
PURA JUMLAH BANGUNAN :
LAINNYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PERKANTORAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERKANTORAN DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
KANTOR CAMAT JUMLAH BANGUNAN :
KANTOR DESA JUMLAH BANGUNAN :
.................................. JUMLAH BANGUNAN :
.................................. JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PEDAGANGAN/JASA
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERDAGANGAN DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA :
PASAR JUMLAH BANGUNAN :
TOKO JUMLAH BANGUNAN :
WARUNG JUMLAH BANGUNAN :
..................................... JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS INDUSTRI
APAKAH TERDAPAT FASILITAS INDUSTRI DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA :
PABRIK JUMLAH BANGUNAN :
GUDANG JUMLAH BANGUNAN :
PENYULINGAN JUMLAH BANGUNAN :
...........................
...........................

FASILITAS TRANSPORTASI
APAKAH TERDAPAT FASILITAS TRANSPORTASI DI KEL. BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA :
TERMINAL JUMLAH BANGUNAN :
PELABUHAN JUMLAH BANGUNAN :
DERMAGA JUMLAH BANGUNAN :
LAINNYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

POTENSI DAN PERMASALAHAN

APAKAH KELURAHAN BAPAK/IBU PERPOTENSI UNTUK DIKEMBANGKAN MENJADI LOKASI

1.
PERMUKIMAN/PERUMAHAN? SEBUTKAN ALASANNYA

T.A.C - 3
 RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

SEBUTKAN HAL-HAL YANG MENJADI PERMASALAHAN DALAM PENYEDIAAN RUMAH BARU DI KELURAHAN
BAPAK/IBU. PERMASALAHAN TERSEBUT BISA BERUPA HARGA TANAH YANG TINGGI, SUSAHNYA MENCARI
2.
TANAH YANG DATAR / TOPOGRAFINYA MEMADAI, KURANGNYA MINAT WARGA DESA UNTUK MEMBANGUN
RUMAH, BANYAK WARGA YANG PINDAH KE DESA LAIN, ATAU MASALAH LAINNYA.

APAKAH DI DESA/KEL. BAPAK/IBU TERDAPAT LOKASI YANG HARUS DILINDUNGI DAN TIDAK BOLEH
3. MENJADI LOKASI PERUMAHAN? (MISALNYA HUTAN LINDUNG, HUTAN ADAT, HUTAN RESAPAN SUMBER
MATA AIR, SAWAH PRODUKTIF, DAN LAIN SEBAGAINYA)

PETA DESA
DIHARAPKAN BAGI TIAP KELURAHAN UNTUK MELAMPIRKAN FOTOKOPI PETA KELURAHAN.
DAPAT JUGA BERUPA FOTO/FILE FOTO/SOFTCOPY DARI PETA DESA/KEL..
PETA DESA/KEL. DAPAT BERUPA PETA TERSKALA, ATAUPUN HASIL SKETSA/GAMBAR YANG TIDAK
TERSKALA.

FORMULIR INI, BESERTA PETA KELURAHAN, AKAN DIKUMPULKAN PADA SAAT DISKUSI KELOMPOK
TERARAH / FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) YANG AKAN DILAKSANAKAN DI KECAMATAN.

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG DIISIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR ADANYA DAN
DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.

BIODATA PENGISI
TEMPAT :
TANGGAL :
NAMA :
NIP :
TANDA TANGAN :

TERIMAKASIH ATAS KESEDIAAN BAPAK/IBU UNTUK MENGISI FORMULIR PENDATAAN INI, DATA YANG
BAPAK/IBU BERIKAN AKAN SANGAT BERMANFAAT DALAM PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN
KECAMATAN UNAAHA KEDEPANNYA.

T.A.C - 4
 RDTR KOTA UNAAHA – FORMULIR PENDATAAN KELURAHAN

JIIKA TERDAPAT HAL-HAL YANG INGIN DITANYAKAN

T.A.C - 5