DRAFT BUKU PANDUAN KI KEBERFUNGSIAN Rev.4 (Rev.220823)

T.
A 2023
Buku Panduan
Pendataan
Keberfungsian
Kata Pengantar
Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Salam sejahtera untuk kita semua,
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan berkat limpahan Rahmat
dan Karunia-Nya, buku panduan Pendataan Keberfungsian Infrastruktur Sanitasi dapat
tersusun. Tujuan dibuatnya Buku panduan ini sebagai acuan Konsultan Individu (KI)
Keberfungsian di Balai Prasarana Permukiman Wilayah dalam memfasilitasi kegiatan
pendataan keberfungsian infrastruktur bidang sanitasi.
Buku panduan ini berisikan informasi tentang alur dan tata cara pelaksanaan pendataan
keberfungsian sarana dan prasarana bidang sanitasi, untuk selanjutnya menjadi dasar dalam
penyusunan kebijakan penanganan keberfungsian. Penyusunan buku panduan ini tidak
lepas dari pengarahan serta bimbingan dari Tim Pengarah, Tim Pendamping, Tim Teknis
Keberfungsian, dan pihak – pihak terkait lainnya.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada beberapa
kekurangan dalam penyusunan buku panduan ini. Oleh karena itu, Tim Penyusun terbuka
untuk menerima saran, kritik serta masukan dari para pihak guna menyempurnakan Buku
Panduan Pendataan Keberfungsian mendatang.
Semoga buku panduan ini memberikan manfaat bagi pelaksanaan seluruh kegiatan
pendataan keberfungsian infrastruktur sanitasi dan dapat mendukung keberlanjutan sarana
prasarana sanitasi di Indonesia. Terima kasih.
Jakarta, Juli 2023

Direktur Sanitasi
Ir. Tanozisochi Lase, M.Sc
i
ii
Daftar Isi
Kata Pengantar i
BAB 1 Pendahuluan 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Maksud dan Tujuan 2
1.3 Ruang Lingkup 3
1.4 Konsep Keberlanjutan 3
1.5 Tugas Konsultan Individu Keberfungsian & Keberlanjutan 4
1.6 Output 4
1.7 Alur Kegiatan dan Keterlibatan Para Pihak 5
BAB 2 Pendataan Keberfungsian 13
2.1 Persiapan Pelaksanaan Kegiatan 13
2.1.1 Pengumpulan Data Sekunder 14
2.1.2 Penyusunan Jadwal Pendataan 14
2.2 Pelaksanaan Pendataan Keberfungsian 15
2.2.1 Pendataan Keberfungsian 15
2.3 Pendataan Berdasarkan Aspek Keberfungsian 16
2.4 Pemutakhiran Data Sistem Informasi 16
2.4.1 SI INSAN 17
2.4.2 SIM IBM Sanitasi 23
BAB 3 Pelaporan 25
Lampiran 27
Lampiran 1-1 Tata Cara Pengisian Data SI INSAN 28

Lampiran 1-2 Tata Cara Pengisian Data Keberfungsian SIM IBM Sanitasi 31
Lampiran 1-3 Form Identifikasi Keberfungsian 36
• TPST 36
• TPA 37
• IPLT 38
• IPALD 39
• TPS 3R 42
• SANIMAS SPALD-T 46
• SANIMAS SPALD-S 46
• Sanitasi LPK 52
iii
Lampiran 1-4 Form Aspek Keberfungsian 56
• TPST 56
• TPA 60
• IPLT 63
• IPALD 67
• TPS 3R 70
• SANIMAS SPALD-T 73
• SANIMAS SPALD-S 76
• Sanitasi LPK 76
Tim Penyusun 79
iv
BAB 1
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Sesuai dengan target dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
(RPJMN) 2020 – 2024 yang mengamanatkan peningkatan proporsi rumah tangga
yang menempati hunian dengan akses sanitasi layak sebesar 90% (termasuk di
dalamnya 15% akses sanitasi aman), serta meningkatkan proporsi rumah tangga
dengan akses layanan persampahan yang terkelola dengan baik menjadi 100% di
perkotaan yaitu dengan 80% penanganan dan 20% pengurangan, diperlukan
upaya yang sinergis antara pemerintah pusat dengan pemerintah daerah. Salah
satu upaya peningkatan akses masyarakat terhadap layanan air limbah domestik
dan persampahan telah dilakukan oleh Direktorat Sanitasi melalui pembangunan
infrastruktur permukiman di berbagai daerah, sehingga mampu memberikan
pelayanan yang optimal dan berkelanjutan bagi masyarakat.
Infrastruktur bidang air limbah domestik yang telah dibangun oleh Direktorat
Sanitasi berupa Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), Instalasi Pengolahan
Air Limbah Domestik (IPALD) skala kota/regional, IPALD skala permukiman &
kawasan, serta kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS), sedangkan
untuk infrastruktur persampahan yaitu Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) skala
kota/regional, Tempat Pengolahan Sampah Terpadu (TPST), dan Tempat
Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R). Sampai dengan saat ini
telah terbangun infrastruktur bidang air limbah domestik berupa IPLT sebanyak
335 lokasi, IPALD skala kota/regional sebanyak 85 lokasi, dan IPALD skala
kawasan/permukiman sebanyak 1.791 lokasi. Sedangkan untuk infrastruktur
terbangun bidang persampahan berupa TPA sebanyak 619 lokasi, TPST sebanyak
231 lokasi, dan TPS 3R sebanyak 1028 lokasi.
Penyelenggaraan pengelolaan bidang sanitasi menghadapi banyak keterbatasan,

antara lain kurangnya regulasi/pengaturan, pendanaan dan sumber daya manusia,
lemahnya kelembagaan, dan lain-lain. Untuk itu diperlukan dukungan dari banyak
pihak, salah satunya dari pemerintah pusat, untuk dapat bersama-sama mengatasi
keterbatasan tersebut. Keberlanjutan dan efektifitas dari pengelolaan sarana dan
prasarana sanitasi yang telah dibangun oleh pemerintah sangat bergantung pada
1
komitmen masyarakat dan pemerintah daerah. Pemerintah mengharapkan dengan
dukungan infrastruktur terbangun dapat memberikan manfaat untuk masyarakat,
dan dapat mengatasi, serta menjawab isu pengelolaan limbah domestik dan
persampahan dimasa mendatang.
Permasalahan dalam pengelolaan infrastruktur terbangun dapat berpengaruh

pada keberfungsian infrastruktur air limbah domestik dan persampahan. Hal
tersebut ditunjukan dengan adanya status keberfungsian yang terdapat pada
aplikasi SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi. Sampai dengan tahun 2022 untuk
infrastruktur air limbah domestik berfungsi sebanyak 55,23%, tidak berfungsi
sebanyak 18,60%, dan belum teridentifikasi sebanyak 26,17%, sedangkan untuk
infrastruktur persampahan berfungsi sebanyak 56,31%, tidak berfungsi sebanyak
4,22%, dan belum teridentifikasi sebanyak 39,47%. Adapun Infrastruktur Berbasis
Masyarakat (IBM) bidang sanitasi berfungsi sebanyak 31,13%, tidak berfungsi
4,09%, dan belum teridentifikasi 64,78% berdasarkan status di aplikasi SI INSAN
dan SIM IBM Sanitasi pada April 2023.
Berdasarkan data tersebut masih banyak infrastruktur yang belum berfungsi dan
belum teridentifikasi keberfungsiannya, maka diperlukan adanya peningkatan
kualitas keberfungsian dan pemutakhiran data status keberfungsian infrastruktur
terbangun. Untuk itu dilaksanakan pendampingan keberfungsian yang dilengkapi
dengan panduan pendataan keberfungsian sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
keberfungsian.
1.2 Maksud dan Tujuan
Maksud
Meningkatkan keberfungsian infrastruktur air limbah domestik dan
persampahan yang dibangun sejak tahun 2015 sampai dengan tahun 2022.
Tujuan
a. Memberikan panduan dalam mengidentifikasi kondisi sarana dan
prasarana terbangun serta melakukan pendataan status
keberfungsiannya;
b. Memberikan panduan dalam melakukan pemetaan permasalahan
keberfungsian sarana dan prasarana terbangun.
2
1.3 Ruang Lingkup Buku Panduan Pendataan Keberfungsian
Infrastruktur Sanitasi IBM
Ruang lingkup Buku Panduan Pendataan Keberfungsian meliputi:
a. Monitoring & evaluasi status keberfungsian sarana dan prasarana terbangun;
b. Melakukan updating melalui aplikasi SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi terkait
status keberfungsian sarana dan prasarana terbangun;
c. Menyusun laporan keberfungsian sarana dan prasarana sanitasi terbangun.
1.4 Konsep Keberlanjutan

Konsep pembangunan yang berkelanjutan sudah lama menjadi perhatian bagi
para ahli, namun istilah keberlanjutan (sustainability) sendiri baru muncul sejak
beberapa dekade terakhir. Tujuan dari pembangunan pada hakekatnya adalah
untuk meningkatkan kesejahteraan dan kemakmuran masyarakat. Sedangkan
pembangunan berkelanjutan adalah pembangunan yang memenuhi kebutuhan
generasi saat ini tanpa mengurangi kemampuan generasi mendatang untuk
memenuhi kebutuhannya.
Beberapa aspek yang mendukung pengelolaan berkelanjutan, yaitu:

a. Aspek Kelembagaan
Pengurus atau pengelola sarana dan prasarana sanitasi harus memiliki
kemampuan manajerial dan teknis, dan memberikan pelayanan kepada
masyarakat secara optimal.
b. Aspek Peraturan
Diperlukan adanya dukungan terkait kelengkapan peraturan yang menunjang
pengelolaan sarana dan prasarana, serta implementasi peraturan untuk
menunjang operasional dan pemeliharaan. Selain itu dengan adanya
peraturan diharapkan dapat mempermudah proses penganggaran untuk
pengelolaan infrastruktur terbangun.
c. Aspek Peran Serta Masyarakat
Strategi yang diperlukan untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam
pengelolaan infrastruktur terbangun dapat dilakukan dengan cara melibatkan
masyarakat di dalam pengambilan keputusan, pembahasan isu dan tantangan
serta kendala yang dihadapi di dalam mengelola infrastruktur terbangun.
d. Aspek Pendampingan Teknis Terkait Pengelolaan Sarana dan Prasarana
Pendampingan teknis pengelolaan sarana dan prasarana dapat dilakukan
dengan cara melakukan operasional dan pemeliharaan terhadap sarana dan
3
prasarana terbangun, perawatan peralatan dan komponen lainnya, serta
pencatatan administrasi kegiatan pengelolaan yang dilakukan secara rutin.
e. Aspek Keuangan
Aspek keuangan yang perlu diperhatikan di dalam pengelolaan sarana dan
prasarana terbangun yaitu penetapan retribusi/iuran yang berorientasi pada
kebutuhan, metode pengumpulan retribusi/iuran agar dapat dilakukan secara
rutin, melakukan pencatatan dan pelaporan/pertanggungjawaban keuangan
yang akuntabel, serta melakukan identifikasi terhadap potensi pendanaan
lainnya.
1.5 Tugas Konsultan Individu Keberfungsian & Keberlanjutan

a. Melakukan pengumpulan data sekunder dari SI INSAN, SIM IBM Sanitasi,
dan dokumen lainnya yang berkaitan dengan status keberfungsian;
b. Melakukan pengumpulan data primer untuk mengetahui kondisi
keberfungsian infrastruktur berdasarkan hasil survei lapangan;
c. Melakukan pemetaan permasalahan keberfungsian yang didapat dari hasil
survei lapangan maupun dari data sekunder, serta menyusun rekomendasi
tindak lanjut penyelesaian permasalahan;
d. Melakukan koordinasi dan konsolidasi data keberfungsian dan rencana
tindak lanjut permasalahan bersama dengan Konsultan Bantuan Teknis
(Bantek) Keberfungsian dan Keberlanjutan di tingkat pusat;
e. Melakukan pelaporan yang akurat dan terukur terhadap status
keberfungsian infrastruktur terbangun, serta melakukan updating status
keberfungsian pada aplikasi SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi.
1.6 Output
Hasil yang diharapkan dari pelaksanaan pendataan keberfungsian dan
keberlanjutan ini adalah:
a. Data status keberfungsian yang sudah dimutakhirkan dalam aplikasi
SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi
b. Rekomendasi tindak lanjut (dalam bentuk laporan)
c. Estimasi biaya optimalisasi infrastruktur terbangun (jika diperlukan)
d. Laporan bulanan Konsultan Individual.
4
1.7 Alur Kegiatan dan Keterlibatan Para Pihak
Kegiatan Pendataan Keberfungsian secara garis besar dibagi menjadi tiga tahapan
kegiatan, yaitu:
Tahap Persiapan
Pada tahap persiapan kegiatan dilakukan proses rekrutmen Konsultan Individu
Keberfungsian di Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi, dan dilanjutkan
dengan kegiatan Kick Off Meeting dan rapat persiapan pelaksanaan pendataan
yang dilakukan oleh masing-masing BPPW Provinsi.
Tahap Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan, kegiatan dilakukan pendataan keberfungsian sarana dan
prasarana sanitasi yang dilakukan oleh Konsultan Individual (KI) Keberfungsian di
BPPW Provinsi, dengan mekanisme survei kunjungan langsung ke lapangan
ataupun pendataan dengan mengadakan rapat koordinasi dengan Pemerintah
Daerah, Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP), dan lembaga pengelola
lainnya. Dalam rangka pemantauan progres pendataan keberfungsian dilakukan
rapat koordinasi secara berkala antara Konsultan Individual (KI) Keberfungsian,
Direktorat Sanitasi, dan Konsultan Bantek Keberfungsian dan Keberlanjutan IBM
Sanitasi.
Tahap Pelaporan
Pada tahap pelaporan dilakukan konsolidasi data hasil pendataan keberfungsian
yang dibantu juga oleh Konsultan Bantek Keberfungsian dan Keberlanjutan, dalam
rangka penyusunan rencana tindak lanjut penanganan permasalahan
keberfungsian. Hasil konsolidasi data tersebut akan di bahas dalam kegiatan
Focus Group Discussion (FGD) dengan pemerintah daerah terkait rencana tindak
lanjut penanganan keberfungsian.
5
Gambar 1-1 Alur Kegiatan Pendataan Keberfungsian
6
Dalam pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian sarana dan prasarana
sanitasi terbangun, diperlukan keterlibatan para pihak, yaitu:
a. Direktorat Sanitasi Kementerian PUPR
b. BPPW Provinsi
c. Pemerintah Daerah
d. Konsultan Bantek Keberfungsian dan Keberlanjutan.
Gambar 1-2 Struktur Organisasi dan Alur Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan
1.7.1 Lingkup Kegiatan dan Peran Para Pihak

Berikut lingkup kegiatan serta peran para pihak yang terlibat dalam pendataan
keberfungsian sarana dan prasarana terbangun adalah sebagai berikut:
1.7.1.1 Lingkup dan Peran di Tingkat Pusat

Kegiatan pendataan keberfungsian ini dilaksanakan oleh Direktorat Sanitasi
dalam rangka pembinaan dan pemantauan hasil pelaksanaan pembangunan
infrastruktur sanitasi yang dilaksanakan oleh Balai Prasarana Permukiman
Wilayah. Pelaksanaan kegiatan di tingkat pusat meliputi:
7
a. Persiapan
• Identifikasi status perekrutan KI Keberfungsian
• Koordinasi persiapan dengan BPPW Provinsi (Kick off Meeting)
b. Pelaksanaan
• Melakukan pemantauan tahapan pelaksanaan kegiatan serta rapat
koordinasi dengan Balai Prasarana Permukiman Wilayah, dalam
rangka pembinaan dan pembahasan permasalahan keberfungsian.
• Melakukan monitoring progres pendataan status keberfungsian
infrastruktur terbangun.
c. Evaluasi & Pelaporan
• Konsolidasi data dan FGD Tindak Lanjut Keberfungsian dengan
Konsultan Bantuan Teknis Keberfungsian dan Keberlanjutan IBM
Sanitasi dan Pemerintah Daerah.
• Workshop Akhir, merupakan penyampaian evaluasi pelaksanaan
kegiatan serta memastikan komitmen pemerintah daerah dalam
pelaksanaan rencana tindak lanjut penanganan keberfungsian.
Rincian kegiatan dan output yang dilaksanakan di tingkat pusat secara lengkap
dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 1-1 Rincian Kegiatan dan Output Pelaksanaan di Tingkat Pusat
Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan

TAHAP PERSIAPAN
1. Identifikasi Status Koordinasi dengan BPPW terkait
Rekapitulasi status rekrutmen KI
Perekrutan KI status perekrutan KI
Keberfungsian
Keberfungsian Keberfungsian
• Memberikan penjelasan terkait

ruang lingkup kegiatan
Keberfungsian Infrastruktur
Sanitasi;
• Menyampaikan arahan terkait
• Informasi terkait kegiatan
persiapan pelaksanaan
keberfungsian
2. Kick off Meeting Kegiatan Keberfungsian
• Tersampaikannya ruang lingkup
Infrastruktur Sanitasi;
tugas KI Keberfungsian
• Menyampaikan Kerangka
Acuan Kerja dan Jadwal
Nasional untuk Kegiatan
Keberfungsian Infrastruktur
Sanitasi.
8
TAHAP PELAKSANAAN
• Memantau progres pendataan

status keberfungsian
• Memastikan kelengkapan data
keberfungsian pada aplikasi SI
INSAN dan SIM IBM Sanitasi
3. Pemantauan Rekapitulasi Progres Hasil
• Mengumpulkan hasil pendataan
Proses Pendataan Pendataan Status Keberfungsian
status keberfungsian
• Melakukan rapat progres
pendataan status keberfungsian
(minimal dilakukan sebanyak
2x)
• Melakukan kunjungan lapangan

dalam rangka pemantauan
infrastruktur sanitasi
• Laporan Monitoring dan Evaluasi
4. Monitoring dan • Melakukan pendataan
Evaluasi • Laporan Hasil Koordinasi dengan
keberfungsian infrastruktur
BPPW dan pemerintah daerah
Keberfungsian terbangun
• Melakukan koordinasi dengan
Pemerintah Daerah dan BPPW
Provinsi
• Pembahasan hasil pendataan

identifikasi keberfungsian
5. Rapat Koordinasi • Pemetaan permasalahan dan
• Membahas prioritas
dengan Konsultan keberfungsian sarana prasarana
penanganan keberfungsian
Bantek sanitasi
• Memberikan masukan terkait
Keberfungsian dan • Konsep rencana tindak lanjut
Keberlanjutan penyusunan rencana tindak
penanganan keberfungsian
lanjut penanganan
keberfungsian
TAHAP PELAPORAN
• Pengumpulan data hasil

identifikasi keberfungsian • Pemutakhiran data keberfungsian
• Konfirmasi keterisian data pada pada aplikasi SI INSAN dan SIM
6. Konsolidasi Data aplikasi SI INSAN dan SIM IBM IBM Sanitasi
dan Penyusunan Sanitasi • Rencana tindak lanjut
Rencana Tindak • Pembahasan konsep rencana penanganan keberfungsian dan
Lanjut tindak lanjut dan estimasi kebutuhan anggaran optimalisasi
perhitungan biaya optimalisasi infrastruktur terbangun (jika
sarana dan prasana terbangun diperlukan)
(jika diperlukan)
• Penyampaian hasil identifikasi

permasalahan keberfungsian
7. FGD Tindak Lanjut • Pembahasan rencana tindak
Keberfungsian lanjut penanganan Berita Acara Kesepakatan
dengan pemerintah keberfungsian Penanganan Keberfungsian
daerah • Penyusunan berita acara
kesepakatan penanganan
keberfungsian
9
Penyampaian laporan hasil status
keberfungsian • Laporan status keberfungsian
dan keterisian data pada SI
8. Workshop Akhir • Penyampaian status terkini • Laporan Evaluasi Pelaksanaan
keterisian aplikasi SI INSAN Pendataan Keberfungsian
dan SIM IBM Sanitasi • Rencana pelaksanaan kegiatan
tahun 2024
• Evaluasi pelaksanaan
pendataan keberfungsian
1.7.1.2 Lingkup dan Peran di Tingkat Provinsi

Kegiatan pendataan keberfungsian dilaksanakan oleh Balai Prasarana
Permukiman Wilayah (BPPW) dalam rangka pemantauan hasil pelaksanaan
pembangunan infrastruktur sanitasi. Kegiatan di tingkat provinsi meliputi:
• Melakukan pendataan status keberfungsian sarana dan prasarana sanitasi

terbangun;
• Melakukan pemetaan dan analisis permasalahan keberfungsian yang
didapatkan dari kegiatan pendataan keberfungsian;
• Memberikan rekomendasi tindak lanjut penanganan keberfungsian dan
perhitungan biaya yang dibutuhkan untuk optimalisasi sarana dan prasarana
terbangun;
• Melakukan koordinasi dengan Dinas Teknis Pengelola Sarana dan Prasarana
terbangun terkait hasil identifikasi dan rencana tindak lanjut penanganan
keberfungsian dan keberlanjutan;
• Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan Perencanaan dan Operasional
Prasarana dan Sarana Bidang Sanitasi kepada Direktorat Sanitasi.
Dalam pelaksanaan kegiatan Perencanaan dan Operasional Prasarana dan

Sarana Bidang Sanitasi, BPPW dibantu oleh Konsultan Individual (KI) yang
bertugas untuk kegiatan keberfungsian.
Rincian kegiatan dan output yang dilaksanakan di tingkat Provinsi secara lengkap
dapat dilihat pada tabel berikut:
10
Tabel 1-2 Rincian Kegiatan dan Output Pelaksanaan di Tingkat Provinsi
Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan

TAHAP PERSIAPAN
Melakukan seleksi / pemilihan

1. Rekrutmen Konsultan
tenaga konsultan individual untuk
Individu (KI) Rekapitulasi status rekrutmen KI
kegiatan Perencanaan dan
keberfungsian dan Keberfungsian
Operasional Prasarana dan
keberlanjutan
Sarana Bidang Sanitasi
• Pembahasan rencana dan

2. Rapat persiapan
metode pendataan status Jadwal dan rencana kerja
pelaksanaan kegiatan
keberfungsian pendataan keberfungsian sarana
pendataan
• Memberikan arahan terkait dan prasarana terbangun
keberfungsian
lingkup tugas KI keberfungsian
TAHAP PELAKSANAAN
• Mengumpulkan data status

keberfungsian dari aplikasi SI
3. Pengumpulan data Daftar prioritas lokasi pendataan
• Melakukan pemetaan lokasi
sekunder status keberfungsian
prioritas pendataan
keberfungsian
keberfungsian berdasarkan
status yang belum diketahui
dan/atau yang tidak berfungsi
• Melakukan kunjungan lapangan

terkait pendataan status
4. Pendataan status
keberfungsian • Laporan Kunjungan Lapangan
keberfungsian sarana
• Melakukan koordinasi dengan • Rekapitulasi status
dan prasarana bidang
pemerintah daerah (pada saat keberfungsian
sanitasi
persiapan maupun setelah
kunjungan lapangan)
5. Penyampaian hasil Melakukan pengisian data status

Terupdatenya data pada aplikasi
pemantauan dan keberfungsian serta
SI INSAN & SIM IBM Sanitasi
rencana penanganan pemutakhiran data pada SI
keberfungsian INSAN dan SIM IBM Sanitasi
TAHAP PELAPORAN
• Pengumpulan data identifikasi

permasalahan keberfungsian
• Progres dan status keterisian
• Memastikan keterisian data
data pada aplikasi SI INSAN
status keberfungsian pada
dan SIM IBM Sanitasi
aplikasi SI INSAN dan SIM IBM
6. Penyusunan laporan • Konsep rencana tindak lanjut
Sanitasi
dan konsep rencana penanganan keberfungsian dan
tindak lanjut • Menyusun konsep rencana
estimasi kebutuhan anggaran
tindak lanjut penanganan
optimalisasi sarana dan
keberfungsian, dan menghitung
prasarana terbangun (jika
kebutuhan biaya optimalisasi
diperlukan)
sarana dan prasana terbangun
(jika diperlukan)
Melakukan pelaporan terkait

pelaksanaan kegiatan dan status Laporan Kegiatan Pendataan
7. Penyampaian laporan
keberfungsian kepada Direktorat Keberfungsian
Sanitasi dan pemerintah daerah
11
Peran Pemerintah Daerah
Dalam kegiatan pendataan keberfungsian infrastruktur sanitasi, pemerintah

daerah berperan dalam hal:
• Membantu Balai Prasarana Permukiman Wilayah dalam mengindentifikasi
status keberfungsian sarana dan prasarana saniasi terbangun;
• Membantu KI keberfungsian untuk dapat berkoordinasi dengan pihak
pengelola infrastruktur sanitasi terbangun;
• Menyusun rencana tindak lanjut penanganan keberfungsian.
12
BAB 2
Pendataan
Keberfungsian
Pendataan status keberfungsian ini merupakan salah satu bagian dari kegiatan
pendampingan keberfungsian yang bertujuan untuk mengumpulkan data
keberfungsian atau kondisi sarana dan prasarana terbangun. Hasil pendataan
tersebut akan menjadi data awal untuk menentukan rencana penanganan
keberfungsian bagi pemerintah pusat dan pemerintah daerah.
Kegiatan pendataan ini dilakukan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah

(BPPW) dengan mengalokasikan 2 (dua) orang Konsultan Individual (KI) yang
terdiri dari:
- KI Keberfungsian Bidang Persampahan

KI Keberfungsian bidang persampahan bertugas untuk mendata dan
mengidentifikasi status keberfungsian sarana dan prasana yang dibangun oleh
Kementerian PUPR meliputi Tempat Pemrosesan Akhir (TPA), Tempat
Pengolahan Sampah Terpadu (TPST), dan Tempat Pengolahan Sampah
Reduce Reuse Recycle (TPS 3R).
- KI Keberfungsian Bidang Air Limbah Domestik

KI Keberfungsian bidang air limbah domestik bertugas untuk mendata dan
mengidentifikasi status keberfungsian sarana dan prasarana yang dibangun
oleh Kementerian PUPR meliputi Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik
(IPALD) skala regional/perkotaan, Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT),
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS SPALD-S dan SANIMAS SPALD-T)
serta Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK).
Adapun tahapan pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian dapat dijelaskan

sebagai berikut:
2.1 Persiapan Pelaksanaan Kegiatan

Pada tahap persiapan pelaksanaan kegiatan diperlukan penyusunan rencana kerja
atau jadwal pelaksanaan pendataan dan pengumpulan data sekunder. BPPW
13
dapat berkoordinasi dengan KI Keberfungsian dan pihak terkait lainnya
(pemerintah daerah/ pihak pengelola sarana dan prasarana terbangun) melalui
rapat persiapan pelaksanaan.
2.1.1 Pengumpulan Data Sekunder

Pengumpulan data sekunder dilakukan untuk mendapatkan data awal
status keberfungsian yang digunakan sebagai acuan penentuan prioritas
lokasi pendataan. Penghimpunan data status keberfungsian bersumber dari
aplikasi SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi.
2.1.2 Penyusunan Jadwal Pendataan

Langkah-langkah yang perlu dilakukan dalam penyusunan jadwal
pendataan adalah:
a. Menentukan prioritas lokasi pendataan yang akan dilakukan
pemantauan secara langsung maupun tidak langsung (via daring),
ditentukan dengan cara:
• Menentukan batasan pendataan keberfungsian infrastruktur yang
dibangun antara tahun 2015 – 2022.
• Mengutamakan lokasi/infrastruktur yang masih belum diketahui
status keberfungsiannya dan/atau yang memiliki status tidak
berfungsi.
b. Menyusun jadwal pendataan yang dilakukan melalui survei dan
wawancara maupun via daring yang dapat disesuaikan dengan alokasi
pendanaan.
c. Menginformasikan kepada pihak pemerintah daerah maupun Kelompok
Pengelola terkait jadwal pelaksanaan pendataan keberfungsian.
Pemberitahuan dapat disampaikan melalui surat pemberitahuan secara
resmi atau berkoordinasi secara langsung dengan pihak terkait.
Pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian mengacu kepada jadwal

nasional, dengan jangka waktu selama 6 bulan yang dimulai sejak minggu ke-2
Bulan April sampai dengan minggu ke-2 Bulan September. Berikut adalah jadwal
nasional pelaksanaan pendampingan keberfungsian TA. 2023.
14
Gambar 2-1 Jadwal Nasional Pendampingan Keberfungsian
2.2 Pelaksanaan Pendataan Keberfungsian

2.2.1 Pendataan Keberfungsian
Pendataan keberfungsian dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu: pendataan
secara langsung (survei lapangan) dan/atau pendataan secara tidak langsung (via
daring).
a. Pendataan secara langsung (survei lapangan)
Pendataan ini dilakukan melalui survei lapangan menggunakan pendekatan
observasi dan wawancara, dengan mengisi form identifikasi keberfungsian,
melalui pengamatan secara langsung pada kondisi fisik dan operasional
sarana dan prasarana sanitasi.
Form Identifikasi Keberfungsian memuat data umum yang meliputi profil

sarana dan prasarana terbangun, kondisi teknis, dan partisipasi masyarakat
pada lokasi infrastruktur terbangun. Dalam pelaksanaannya, kegiatan
pendataan secara langsung dapat dilakukan bersama dengan pemerintah
daerah dalam hal ini Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Teknis terkait dan
Lembaga Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi.
Untuk mencapai hasil yang maksimal dengan sebaran lokasi yang berbeda-
beda di tiap Provinsi maupun di Kab/Kota, maka perlu memperhatikan
pemilihan jalur atau sasaran lokasi pendataan, dipilih berdasarkan jarak yang
berdekatan dari Ibu Kota Provinsi dan antar Kabupaten/Kota dengan
15
melakukan pengelompokan lokasi yang akan dikunjungi berdasarkan
database keberfungsian untuk menjaga efektiftas pendataan.
b. Pendataan secara tidak langsung (via daring)

Pendataan keberfungsian secara tidak langsung (via daring) dapat dilakukan
dengan cara mengundang Lembaga Pengelola Sarana dan Prasarana
Sanitasi serta pemerintah daerah (OPD teknis terkait) dalam rapat pendataan
status keberfungsian infrastruktur terbangun. Rapat tersebut bertujuan untuk
menghimpun status keberfungsian melalui verifikasi dan pemutakhiran data
menggunakan Form Identifikasi Keberfungsian yang dapat dilihat pada pada
(Lampiran.1-3).
2.3 Pendataan Berdasarkan Aspek Keberfungsian

Pelaksanaan pendataan status keberfungsian dilakukan bersamaan dengan
pendataan aspek keberfungsian sarana dan prasarana terbangun dengan
menggunakan metode wawancara dan kuesioner yang ditujukan kepada pengelola
sarana dan prasarana terbangun. Adapun hasil identifikasi keberfungsian dari
tahapan pendataan digunakan untuk mengisi form pendataan aspek
keberfungsian.
Pendataan aspek keberfungsian dilakukan dengan metode wawancara

menggunakan form isian 5 (lima) aspek keberfungsian, yaitu ketersediaan
peraturan pendukung, kondisi teknis, kelembagaan, keuangan, dan partisipasi
masyarakat yang mana masing-masing aspek memiliki indikator dan parameter.
Selanjutnya, dilakukan pengisian form aspek keberfungsian dengan mengisi
checklist sesuai kondisi infrastruktur terbangun. Pendataan aspek keberfungsian
ini digunakan sebagai data awal kondisi keberfungsian yang selanjutnya akan
dilakukan evaluasi oleh Konsultan Bimbingan Teknis Keberfungsian dan
Keberlanjutan (khusus kegiatan IBM Sanitasi). Adapun form pendataan aspek
keberfungsian sebagaimana terlampir pada (Lampiran 1-4).
2.4 Pemutakhiran Data Sistem Informasi

Setelah melalui tahapan pendataan status keberfungsian, selanjutnya dilakukan
pemutakhiran data melalui sistem informasi bidang sanitasi. Pemutakhiran data
dilakukan dengan cara memasukan data hasil identifikasi keberfungsian ke dalam
sistem informasi yaitu SI INSAN dan SIM IBM Sanitasi. SI INSAN digunakan untuk
pengisian data status keberfungsian infrastruktur reguler sedangkan SIM IBM
16
Sanitasi digunakan untuk pengisian data status keberfungsian infrastruktur
berbasis masyarakat (IBM). Pendataan status keberfungsian melalui SI INSAN dan
SIM IBM Sanitasi bertujuan untuk:
1. Mengumpulkan data hasil identifikasi keberfungsian infrastruktur sanitasi;
2. Memantau, mengendalikan dan mengevaluasi capaian pelaksanaan kegiatan di
lapangan melalui pengolahan data dan informasi;
3. Menyediakan kebutuhan data dan informasi untuk penyusunan laporan,
pengambilan keputusan dan kebijakan, serta integrasi data pada sistem
informasi lain yang membutuhkan.
2.4.1 SI INSAN
Sistem Informasi Sanitasi (SI INSAN) adalah sebuah sistem perangkat lunak yang
digunakan Direktorat Sanitasi untuk memantau status pembangunan infrastruktur
reguler sanitasi yang meliputi sektor air limbah domestik, drainase, dan
persampahan. Dalam rangka kegiatan pendataan keberfungsian, KI keberfungsian
di BPPW Provinsi dapat melakukan update dan menyesuaikan status data
keberfungsian pada aplikasi SI INSAN yang kemudian dilakukan verifikasi data di
tingkat pusat. Adapun beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian
ataupun update data pada aplikasi SI INSAN adalah sebagai berikut :
• KI Keberfungsian melakukan updating data SI INSAN yang masih
kosong/belum terisi/perlu dilengkapi;
• Data yang di input yaitu status keberfungsian infrastruktur reguler bidang
air limbah domestik, dan persampahan dengan sumber pembiayaan dari
APBN yaitu IPLT, IPALD skala regional/kota, TPST, dan TPA;
• Pengisian data infrastruktur sanitasi terbangun dilengkapi dengan
penulisan nama objek infrastruktur pada kolom “Nama Infrastruktur”
dengan contoh: IPAL Semanggi, TPA Banjarbakula, IPLT Kota Sorong,
dll;
• Data yang diinput perlu disesuaikan dengan satuan yang diminta di dalam
SI INSAN;
• Nilai biaya pembangunan diisi sesuai sumber biayanya;
• Koordinat lokasi ditulis dengan format desimal (gunakan tanda titik
sebagai pemisah);
• Untuk infrastruktur Kegiatan IBM, DAK dan Hibah Sanitasi tidak diinput di
dalam SI INSAN;
17
• Data Infrastruktur yang tidak sesuai dengan menu infrastruktur di
SI INSAN (salah input) agar dihapus dan diinput kembali pada menu
infrastruktur yang sesuai;
• Data uji coba/testing/double input untuk dihapus.
18
Contoh Isian Data Infrastruktur pada Aplikasi SI INSAN
Air Limbah Domestik (IPLT)
Kap.
Nama Tahun Status Kap. Kap. Jumlah KK
ID Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa Tidak Longitude Latitude
IPLT Konstruksi Keberfungsian Terpasang Terpakai Pemanfaat
terpakai
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (I) (j) (k) (l) (m)
Petunjuk Pengisian
Kolom ( a ), ( b ), ( c ), ( d ), ( e ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( f ) : Diisi tahun pembangunan
Kolom ( g ) : Disi status keberfungsian infrastruktur
Kolom ( h ) : Diisi kapasitas perencanaan (dalam satuan m3 )
Kolom ( i ) : Diisi kapasitas yang terpakai pada unit pengolahan (dalam satuan m3 )
Kolom ( j ) : Diisi idle capacity unit pengolahan (dalam satuan m3 )
Kolom ( k ), dan ( l ) : Diisi titik koordinat
Kolom ( m ) : Diisi data jumlah pelanggan
19
Air Limbah Domestik (IPALD Skala Regional/Kota)
Nama Tahun Status Kap. Kap. Jumlah KK

ID Longitude Latitude Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa
Infrastruktur Konstruksi Keberfungsian Terpasang Terpakai Pemanfaat
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (I) (j) (k) (l)
Petunjuk Pengisian
Kolom ( a ) : Diisi nama infrastruktur
Kolom ( b ) : Diisi tahun pembangunan
Kolom ( c ) : Disi status keberfungsian infrastruktur
Kolom ( d ) : Diisi kapasitas perencanaan (dalam satuan m3 )
Kolom ( e ) : Diisi kapasitas yang terpakai pada unit pengolahan (dalam satuan m3 )
Kolom ( f ), ( g ) : Diisi titik koordinat
Kolom ( h ), ( i ), ( j ), ( k ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( l ) : Diisi dengan data jumlah pelanggan
20
Persampahan (TPST)
Nama Jenis Kondisi Kategori Jenis Status Kualitas Jumlah KK
ID Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa Pengelola Longitude Latitude
Fasilitas Fasilitas Fasilitas Pelayanan Pengelola Keberfungsian Keberfungsian Pemanfaat
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (I) (j) (k) (l) (m) (n) (o)
Petunjuk Pengisian
Kolom ( a ), ( b ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( c ) : Diisi nama TPST
Kolom ( d ) : Diisi keterangan TPST
Kolom ( e ) : Diisi aktif / non aktif
Kolom ( f ) : Diisi jangkauan pelayanan (Kota / Desa)
Kolom ( g ), ( h ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( i ) : Diisi Dinas LH / Kecamatan / Desa
Kolom ( j ) : Diisi Dinas / Kelompok Masyarakat
Kolom ( k ) : Diisi status keberfungsian (berfungsi / tidak berfungsi)
Kolom ( l ) : Diisi kualitas keberfungsian (baik / kurang baik / buruk)
Kolom ( m ), ( n ) : Diisi titik koordinat
Kolom ( o ) : Diisi dengan data jumlah pelanggan
21
Persampahan (TPA Kota/Regional)
Alat Sarana Kabupaten/ Nama Jenis Status Alamat Tahun Sumber Alamat Status Kualitas Jumlah KK
Pengembangan ID Provinsi Longitude latitude
Berat Angkut Kota TPA TPA Operasional Pengelola Pembangunan Dana TPA Keberfungsian Keberfungsian Pemanfaat
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (I) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (p) (q) (r)
Petunjuk Pengisian
Kolom ( a ), ( b ) : Diisi data prasarana TPA
Kolom ( c ) : Diisi apabila ada kegiatan pengembangan
Kolom ( e ), ( f ), ( g ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( h ) : Diisi TPA / TPA Regional
Kolom ( i ) : Diisi status operasional (aktif / tidak aktif)
Kolom ( j ) : Diisi data alamat kantor pengelola
Kolom ( k ) : Diisi tahun pembangunan
Kolom ( l ) : Diisi sumber pendanaan pembangunan
Kolom ( m ) : Diisi alamat lokasi TPA
Kolom ( n ) : Diisi status keberfungsian (berfungsi / tidak berfungsi)
Kolom ( o ) : Diisi kualitas keberfungsian (baik / kurang baik / buruk)
Kolom ( p ), ( q ) : Diisi titik koordinat
Kolom ( r ) : Diisi dengan data jumlah pelanggan
Tata cara pengisian/update data pada aplikasi SI INSAN terlampir pada (Lampiran 1-1)
22
2.4.2 SIM IBM Sanitasi
Sistem Informasi Manajemen Infrastruktur Berbasis Masyarakat Sanitasi (SIM IBM
Sanitasi) adalah aplikasi berbasis website yang digunakan untuk memantau
capaian pelaksanaan kegiatan IBM sanitasi pada tahun berjalan dan evaluasi
(status keberfungsian) program IBM. SIM IBM Sanitasi menampilkan data capaian
pelaksanaan kegiatan lapangan mulai dari tahap perencanaan, konstruksi, dan
pasca konstruksi melalui mekanisme pengelolaan data dan informasi secara
terpadu. Pengisian dan pemutakhiran data keberfungsian SIM IBM Sanitasi
dilakukan oleh KI Keberfungsian. Adapun beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam pengisian ataupun update data pada aplikasi SIM IBM Sanitasi adalah
sebagai berikut:
• KI Keberfungsian melakukan pengisian data yang kosong/belum terisi/perlu
dilengkapi.
• Pengisian “Form Evaluasi” dapat dilakukan bersama-sama dengan pengurus
(KPP/KSM).
• Untuk foto bangunan pada kegiatan SANIMAS SPALD-S, cukup perwakilan dari
1 unit bangunan lengkap (bilik dan tangki septik serta resapan).
• Untuk foto bangunan TPS 3R/SANIMAS/Sanitasi LPK yang dimasukkan ke
aplikasi adalah foto yang dapat mewakili kondisi infrastruktur secara
keseluruhan.
23
Contoh Isian Infrastruktur
(SANIMAS SPALD-T, SANIMAS SPALD-S, Sanitasi LPK, dan TPS 3R pada Aplikasi SIM IBM Sanitasi)
Kode Serah Opsi Jumlah KK Konfirmasi

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa Lokasi Tahun Pagu Pencairan Keberfungsian Keterangan
Provinsi Terima Teknologi Terlayani Satker
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (I) (j) (k) (l) (m) (n)
Petunjuk Pengisian aplikasi

Kolom ( a ), ( b ), ( c ), ( d ) : Diisi data lokasi kegiatan
Kolom ( e ) : Diisi alamat lengkap lokasi kegiatan
Kolom ( f ) : Diisi tahun pembangunan
Kolom ( g ) : Diisi data pagu anggaran
Kolom ( i ) : Diisi tanggal serah terima
Kolom ( j ) : Diisi status keberfungsian
Kolom ( k ) : Diisi MCK+ / jaringan perpipaan / pengomposan / pencacah plastik
Kolom ( l ) : Diisi dengan data jumlah pelanggan
Tata cara pengisian/update data pada aplikasi SIM IBM Sanitasi terlampir pada (Lampiran 1-2)
24
BAB 3
Pelaporan
Pelaporan kegiatan pendataan keberfungsian bertujuan untuk memastikan
kegiatan pendataan keberfungsian berjalan sesuai dengan jadwal nasional atau
rencana kerja KI Keberfungsian, sehingga seluruh pihak-pihak yang terlibat
didalam kegiatan pendataan keberfungsian dapat memantau hasil pelaksanaan
kegiatan tersebut. Berikut adalah bagan alur pelaporan dalam kegiatan pendataan
keberfungsian:
Gambar 3 -1 Alur Pelaporan Kegiatan Pendataan Keberfungsian
Berdasarkan diagram alur pelaporan diatas, laporan yang perlu di sampaikan oleh
BPPW terkait kegiatan pendataan keberfungsian adalah sebagai berikut:
25
1. Laporan Persiapan
Laporan ini berisikan rencana kerja pelaksanaan kegiatan pendataan
keberfungsian yang dilakukan secara langsung (survei lapangan) maupun
secara tidak langsung (mengadakan rapat via daring), serta jumlah dan sebaran
lokasi yang akan dilakukan pendataan. Laporan ini dibuat oleh KI Keberfungsian
yang selanjutnya dilaporkan oleh PPK Perencanaan kepada Kepala Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi.
2. Laporan Progres Kegiatan Pendataan Keberfungsian.
Laporan ini merupakan laporan perkembangan status pendataan keberfungsian
berupa rekapitulasi status keberfungsian dan profil hasil pendataan
keberfungsian. Laporan ini disampaikan oleh KI Keberfungsian kepada PPK
Perencanaan, dan seterusnya dilaporkan kepada Kepala Balai Prasarana
Permukiman Wilayah dan Direktorat Sanitasi secara bulanan selama masa
pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian sesuai dengan jadwal nasional
kegiatan.
3. Laporan Akhir
Laporan akhir berisikan penjelasan terkait dengan hasil pendataan
keberfungsian yang sudah dilengkapi dengan rencana tindak lanjut penanganan
keberfungsian. Laporan akhir ini juga berisi hasil koordinasi dengan pemerintah
daerah terkait rencana tindak lanjut penanganan keberfungsian dari hasil FGD
dengan Direktorat Sanitasi. Laporan ini disampaikan Balai Prasarana
Permukiman Wilayah Provinsi Kepada Direktorat Sanitasi.
4. Dokumen Pendukung
Dokumen pendukung ini merupakan dokumen pelengkap Laporan Bulanan KI
Keberfungsian, yang harus disampaikan kepada PPK Perencanaan Balai
Prasarana Permukiman Wilayah. Dokumen pendukung ini memuat antara lain
profil infrastruktur pendataan status keberfungsian, dokumentasi terkini
infrastruktur terbangun, dan dokumen surat menyurat dengan pemerintah
daerah dalam rangka koordinasi hasil pendataan dan rencana penanganan
keberfungsian.
Seluruh laporan dapat disampaikan kepada Direkorat Sanitasi melalui link

https://bit.ly/Keberfungsian2023 atau dapat berkoordinasi secara langsung
dengan Tim Teknis Kegiatan Bantek Keberfungsian dan Keberlanjutan.
26
Lampiran
BUKU PANDUAN
MONITORING
KEBERFUNGSIAN
27
Lampiran 1- 1 Tata Cara Pengisian Data SI INSAN
1. Masuk ke dalam aplikasi SI INSAN dengan mengakses link:

http://sanitasi.ciptakarya.pu.go.id/siinsan/login.php
2. Kemudian akan tampil halaman seperti tampilan di bawah. Pengguna dapat
memasukan username dan password sesuai dengan akses yang telah
diberikan.
3. Tampilan Dashboard SI INSAN
Cari data dan

Ekspor/Download
User Login
Menu Utama
Data-data pada dashboard
28
4. Tampilan Menu SI INSAN
5. Update Data Isian SI INSAN
6. Catatan Input Data

• Data yang di input adalah infrastruktur air limbah domestik, persampahan
dan drainase lingkungan dengan sumber pembiayaan APBN, APBD, CSR.
• Nama objek infrastruktur kegiatan disertakan (tidak hanya lokasi saja) atau
sebaliknya. Penulisan nama objek seperti IPAL Semanggi, TPA
Banjarbakula, IPLT Kota Sorong, dll.
• Data yang diisikan disesuaikan dengan satuan yang diminta dalam
SI INSAN.
• Nilai biaya pembangunan diisi sesuai sumber biayanya dan nilai total harus
diisi.
29
• Koordinat diisi dengan format desimal (gunakan tanda titik sebagai
pemisah).
• Infrastruktur Kegiatan IBM, DAK dan Hibah Sanitasi tidak di input
dalam SI INSAN.
• Data Infrastruktur yang tidak sesuai dengan menu infrastruktur di SI INSAN
untuk dihapus dan diinput di menu infrastruktur yang sesuai.
• Data uji coba/testing/double input untuk dihapus.
30
Lampiran 1-2 Tata Cara Pengisian Data Keberfungsian
SIM IBM Sanitasi
Daftar Username dan Password
No Provinsi Username Password

1 ACEH SURVEY-ACEH 1234
2 BALI SURVEY-BALI 1234
3 BANTEN SURVEY-BANTEN 1234
4 BENGKULU SURVEY-BENGKULU 1234
5 DI YOGYAKARTA SURVEY-DI YOGYAKARTA 1234
6 DKI JAKARTA SURVEY- DKI JAKARTA 1234
7 GORONTALO SURVEY- GORONTALO 1234
8 JAMBI SURVEY- JAMBI 1234
9 JAWA BARAT SURVEY- JAWA BARAT 1234
10 JAWA TENGAH SURVEY- JAWA TENGAH 1234
11 JAWA TIMUR SURVEY- JAWA TIMUR 1234
12 KALIMANTAN BARAT SURVEY- KALIMANTAN BARAT 1234
13 KALIMANTAN SELATAN SURVEY- KALIMANTAN SELATAN 1234
14 KALIMANTAN TENGAH SURVEY- KALIMANTAN TENGAH 1234
15 KALIMANTAN TIMUR SURVEY- KALIMANTAN TIMUR 1234
16 KALIMANTAN UTARA SURVEY-A KALIMANTAN UTARA 1234
17 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SURVEY- KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 1234
18 KEPULAUAN RIAU SURVEY- KEPULAUAN RIAU 1234
19 LAMPUNG SURVEY- LAMPUNG 1234
20 MALUKU SURVEY- MALUKU 1234
21 MALUKU UTARA SURVEY- MALUKU UTARA 1234
22 NUSA TENGGARA BARAT SURVEY- NUSA TENGGARA BARAT 1234
23 NUSA TENGGARA TIMUR SURVEY- NUSA TENGGARA TIMUR 1234
24 PAPUA SURVEY- PAPUA 1234
25 PAPUA BARAT SURVEY- PAPUA BARAT 1234
26 RIAU SURVEY- RIAU 1234
27 SULAWESI BARAT SURVEY- SULAWESI BARAT 1234
28 SULAWESI SELATAN SURVEY- SULAWESI SELATAN 1234
29 SULAWESI TENGAH SURVEY- SULAWESI TENGAH 1234
30 SULAWESI TENGGARA SURVEY- SULAWESI TENGGARA 1234
31 SULAWESI UTARA SURVEY- SULAWESI UTARA 1234
32 SUMATERA BARAT SURVEY- SUMATERA BARAT 1234
33 SUMATERA SELATAN SURVEY- SUMATERA SELATAN 1234
34 SUMATERA UTARA SURVEY- SUMATERA UTARA 1234
31
1. Masuk ke dalam aplikasi SIM IBM Sanitasi dengan mengakses link:
http://bit.ly/SIMIBMSanitasi
2. Kemudian akan tampil halaman seperti tampilan di bawah. Pengguna
dapat memasukan username dan password sesuai dengan akses yang
telah diberikan.
3. Kemudian masuk ke Menu “Input Kegiatan Eksisting”, pilih program

(TPS 3R, Sanimas SPALD-T, Sanimas SPALD-S, atau Sanitasi LPK) dan
klik kolom ”Form Evaluasi” untuk melakukan updating dan melengkapi
data sesuai dengan lokasi yang dilakukan survey.
32
4. Lengkapi data yang masih kosong dan perlu dilengkapi kemudian submit.
33
5. Pengisian Titik Koordinat
6. Catatan Pengisian Form Evaluasi

• KI Keberfungsian melakukan pengisian data yang kosong/belum terisi.
• Pengisian “Form Evaluasi” dapat dilakukan bersama-sama dengan
pengurus (KPP/KSM).
• Untuk foto bangunan pada kegiatan SANIMAS SPALD-S, cukup perwakilan
dari 1 unit bangunan bilik saja.
• Untuk foto bangunan TPS 3R/SANIMAS/Sanitasi LPK yang dimasukkan ke
aplikasi adalah foto yang dapat mewakili kondisi infrastruktur secara
keseluruhan.
34
7. Catatan Pengisian Form Evaluasi Kegiatan TPS 3R
35
Lampiran 1- 3 Form Identifikasi Keberfungsian
Berikut adalah form pendataan profil keberfungsian
TPST
No Komponen Data Isian Data Satuan
DATA UMUM
1 Lokasi Nama: Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
2 Koordinat X
3 Koordinat Y
Pagu Awal Rupiah
4 Pagu Optimalisasi*
(Diisi apabila terdapat Rupiah
kegiatan optimalisasi TPST)
5 Tahun Pembangunan
6 Status Operasional TPST Belum / Sudah Dioperasikan
7 Lembaga Pengelola Dinas/UPTD/BLUD/BUMD/Lembaga Swasta
8 Ketua Lembaga Pengelola
9 Jumlah Anggota Pengelola
10 Luas Lahan m2
11 Status Lahan
12 Keberfungsian Berfungsi / Tidak Berfungsi
13 Kualitas Keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi
Nama Lokasi (Kab/Kota/Kecamatan/Desa/RT/RW) yang
14 Lingkup Wilayah Pelayanan
dilayani
15 Jumlah Penduduk Terlayani Jiwa
16 Volume Sampah Masuk m3/ Hari
17 Volume Residu Keluar m3/ Hari
TEKNIS
18 Kondisi Hanggar Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
Kondisi Peralatan (Mesin
19 Pengolahan Maupun Alat Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
Berat)
20 Ketersediaan Air Bersih (Ada/ Ada tapi tidak mencukupi)
21 Sumber Air Bersih PAM/ Sumur /dll
PEMASARAN PRODUK HASIL TPST
22 Pembelian Hasil Olahan TPST (dibeli oleh …......... ) Pelapak/Industri/Pemerintah
23 Bantuan pemerintah daerah Subsidi Biaya Operasional / Pelatihan/ dll
CATATAN
PERMASALAHAN
36
TPA
DATA UMUM
Nama: Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan,
1 Lokasi
Kab/Kota
2 Koordinat X
3 Koordinat Y
Pagu Rupiah
kegiatan optimalisasi TPA)
5 Tahun Pembangunan
6 Status Operasional TPST Belum / Sudah Dioperasikan
10 Luas Lahan m2
11 Status Lahan
13 Kualitas Keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi
Nama Lokasi (Kab/Kota/Kecamatan/Desa/RT/RW)
yang dilayani
16 Volume Sampah Masuk M3/ Hari
17 Volume Sampah Diolah M3/ Hari
TEKNIS
18 Kondisi Jembatan Timbang Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
19 Kondisi Sel Penampung Terpakai < 50%, Terpakai > 50% - 100 %, Penuh
20 Kondisi Alat Berat Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
Kondisi Bangunan Pengolahan
21 Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
Lanjutan
PENGELOLAAN
Ketersedian SOP Teknis
22 (Ada/Tidak)
Operasional TPA
(Terdapat Kantor/Gudang/Pagar Keliling atau Unit
23 Fasilitas Pendukung
Pengolahan/Lainnya)
24 Akses Air Bersih (Ada/Tidak)
25 Jumlah Operator TPA Orang
26 Perawatan Alat Berat (Ada/Tidak)
Jumlah dan Kapasitas Truk Truk, ….
27
Pengangkut Sampah M3,….Ton
CATATAN
PERMASALAHAN
37
IPLT
DATA UMUM
1 Lokasi Nama: Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
2 Koordinat X
3 Koordinat Y
Pagu Rupiah
kegiatan optimalisasi IPLT)
5 Tahun Pembangunan
6 Status Operasional IPLT Belum / Sudah Dioperasikan
10 Luas Lahan M2
11 Status Lahan
Nama Lokasi (Kab/Kota/Kecamatan/Desa/RT/RW)
yang dilayani
(Konvensional / Semi Mekanis/ Mekanis (Pilih salah
15 Sistem yang Digunakan
satu))
TEKNIS
Layout dan Diagram Alur
16 (Ada/Tidak)
Sistem
Baik, Rusak Sebagian, Rusak Semua
- Baik:
Kondisi Fisik Baik, Kondisi Pengaliran Lancar
- Rusak Sebagian:
Kondisi Unit Penerima
17 Kondisi Fisik ada kebocoran atau retak, namun
(Receiving Unit)
pengaliran lancar, Kondisi Fisik baik namun pengaliran
tidak lancar atau ada terjadi penyumbatan
- Rusak Semua:
Kondisi Fisik ada retak atau bocor dan Kondisi
pengaliran tidak berjalan
- Baik:
- Rusak Sebagian:
Pengolahan Awal
(Pre-treatment)
- Rusak Semua:
38
- Baik:
- Rusak Sebagian:
Pengolahan Pemisahan
Padatan dan Cairan
- Rusak Semua:
- Baik:
- Rusak Sebagian:
20 Pengolahan Cairan Kondisi Fisik ada kebocoran atau retak, namun
- Rusak Semua:
Baik:
- Rusak Sebagian:
21 Pengolahan Padatan Kondisi Fisik ada kebocoran atau retak, namun
- Rusak Semua:
Kondisi Akses Jalan Masuk
22 (Baik/Rusak Sebagian/Tidak Dapat Dilalui)
IPLT
PENGELOLAAN
Ketersediaan SOP Teknis
23 (Ada/Tidak)
Operasional IPLT
24 Ketersediaan Gambar Teknis (Ada/Tidak)
(Terdapat Kantor/Gudang/Pagar Keliling IPLT atau
25 Fasilitas Pendukung
Unit Pengolahan/Lainnya)
27 Jumlah Operator IPLT Orang
28 Layanan Lumpur Tinja (Terjadwal/Tidak Terjadwal/Tidak Ada)
Jumlah dan Kapasitas Truk Truk, ….
29
Tinja M3
CATATAN
PERMASALAHAN
39
IPALD
DATA UMUM
Nama: Desa, Dusun, Kelurahan,
1 Lokasi
Kecamatan, Kab/Kota
2 Koordinat X
3 Koordinat Y
Pagu Rupiah
kegiatan optimalisasi IPALD)
5 Tahun Pembangunan
6 Status Operasional IPALD Belum / Sudah Dioperasikan
7 Lembaga Pengelola DINAS/BLUD/BUMD/Lembaga Swasta
10 Luas Lahan M2
11 Status Lahan
Nama Lokasi
13 Lingkup Wilayah Pelayanan (Kab/Kota/Kecamatan/Desa/RT/RW)
yang Dilayani
TEKNIS
15 Layout dan Diagram Alur Sistem (Ada/Tidak)
- Baik:
Kondisi Fisik Baik, Kondisi Pengaliran
Lancar
- Rusak Sebagian:
Kondisi Fisik ada kebocoran atau
16 Kondisi Unit Pengolahan
retak, namun pengaliran lancar,
Kondisi Fisik baik namun pengaliran
tidak lancar atau ada terjadi
penyumbatan
- Rusak Semua:
Kondisi Fisik ada retak atau bocor dan
Kondisi pengaliran tidak berjalan
- Baik:
Lancar
- Rusak Sebagian:
17 Pengolahan Pemisahan Padatan dan Cairan
penyumbatan
- Rusak Semua:
40
- Baik:
Lancar
- Rusak Sebagian:
18 Pengolahan Cairan
penyumbatan
- Rusak Semua:
- Baik:
Lancar
- Rusak Sebagian:
19 Pengolahan Padatan
penyumbatan
- Rusak Semua:
PENGELOLAAN
19 Ketersediaan SOP Teknis Operasional IPALD (Ada/Tidak)
20 Ketersediaan Gambar Teknis (Ada/Tidak)
21 Jumlah SR Terpasang SR
(Terdapat Kantor/Gudang/Pagar
22 Fasilitas Pendukung Keliling IPLT atau Unit
Pengolahan/Lainnya)
24 Jumlah Operator IPALD Orang
25 Pengangkutan Lumpur ke TPA (Ada/Tidak)
CATATAN
PERMASALAHAN
41
TPS 3R
I. DATA SURVEYOR (KI KEBERFUNGSIAN)
1 Nama Lengkap
2 BPPW Provinsi
3 Jabatan
4 No. Telp
II. DATA NARA SUMBER TPS 3R
1. Data Narasumber Pemda/Pemdes
- Nama Narasumber
- Jabatan
- No. Telp Narasumber
- Tgl Wawancara
2. Data Narasumber KPP/KMP
- Nama Narasumber
- Jabatan dalam KPP/KMP
- Tgl Wawancara
III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN TPS 3R
A. DATA UMUM
Nama TPS 3R:
Lokasi
1 Nama : Desa, Dusun, Kelurahan,
Kecamatan, Kab/Kota
2 Pagu Rupiah
3 Biaya fisik Rupiah
4 Biaya upah Rupiah
5 Tahun pembangunan
Nama KMP (Kelompok Masyarakat

6
Penyelenggara)
7 Ketua KMP
8 No. Telpon Ketua KMP
9 Jumlah anggota KMP Orang
10 Koordinat X
11 Koordinat Y
12 Luas lahan m2
13 Status lahan Hibah/ Aset/ swasta
42
Bila lahan milik masyarakat, apakah lahan
14 Sudah / Belum
sudah dihibahkan
Lampiran
Jika sudah dihibahkan, kepada siapa Dokumen/Surat
15 Pemdes / Pemda
dihibahkannya lahan tersebut Keterangan
Hibah (Jika Ada)
Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/
17 Kualitas keberfungsian
Tidak Berfungsi
Lingkup wilayah pelayanan
18
Nama lokasi (Desa/RT/RW) yang dilayani
19 Jumlah penduduk terlayani Jiwa
20 Jumlah KK
21 Volume sampah masuk m3/ Hari
22 Volume residu keluar m3/ Hari
23 Cara pembuangan residu Di angkut oleh Dinas Pemda / Pengelola

Pembayaran retribusi pembuangan residu
24 Ada / Tidak ada
kepada Pemda
B. PRASARANA
25 Luasan hanggar m2
26 Konstruksi hanggar Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya
27 Kondisi hanggar Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat
28 Luas Kantor m2
29 Konstruksi Kantor Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya
30 Akses jalan ke TPS 3R Tanah/aspal/pasir/cor beton/paving blok
31 Listik Va
32 Sumber air Bersih Perpipaan/ non perpipaan
33 Kondisi suplai air bersih Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat
C. SARANA
Petunjuk menjawab pertanyaan No.32 sd No. 46

Petunjuk pengisian Kondisi Sarana :
Baik : sarana dalam kondisi baik/tidak rusak
Rusak Ringan : sarana dalam kondisi rusak, namun masih bisa digunakan
Rusak Berat : sarana dalam kondisi Rusak
Rusak Sebagian : sarana dalam kondisi rusak, namun masih bisa digunakan
Rusak Semua : sarana dalam kondisi Rusak
34 Jenis becak motor

35 Jumlah becak Motor Unit
36 Kondisi Becak Motor Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat
37 Jumlah gerobak Sampah Unit
Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak
38 Kondisi gerobak Sampah
Semua
39 Jenis mesin pencacah kompos
43
40 Jumlah mesin pencacah kompos Unit

41 Kondisi mesin pencacah kompos Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat
42 Jenis mesin pencacah plastik
43 Jumlah mesin pencacah plastik Unit
44 Kondisi mesin pencacah plastik Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat
Hanggar tipe – 1 (Bangunan tangki
septik berada diluar hanggar) /
45 Tipe Hanggar
Hanggar tipe – 2 (Bangunan tangki
septik berada didalam hanggar)
Pemilahan
Pengkomposan
Pencacah Plastik
Pemilahan dan Pengkomposan
46 Sistem Pengolahan Pemilahan dan Pencacah Palastik
Pengkomposan dan Pencacah
Palstik
Pemilahan, Pengkomposan dan
Pencacah Plastik
Lainnya, sebutkan
D. PARTISIPASI
Pembayaran Iuran/ Tidak ada
47 Bentuk partisipasi masyarakat
Pembayaran Iuran
Besaran iuran perbulan per KK
48 Rp
(realisasi)
49 Rp
(rencana RKM)
50 Jumlah pelanggan saat ini KK
51 Jumlah pelanggan rencana (RKM) KK
Subsidi Biaya Operasional
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah daerah Pemasaran
52
(dapat dipilih lebih dari satu) Bantuan Prasarana Sarana
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah desa Pemasaran

53
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
44
Pelatihan
Bentuk partisipasi
swasta/BUMN/BUMD/Bumdes Pemasaran
54
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
E. PEMASARAN/PENJUALAN PRODUK
Anorganik ekonomis
Kompos
Jenis produk olahan
55 Maggot BSF
(dapat dipilih lebih dari satu)
Ecoenzym
Lainnya, sebutkan
Anorganik ekonomis :
Kemana produk olahan dipasarkan Kompos :

56
(sebutkan sesuai jenis produk olahan) Maggot BSF :
Ecoenzym :
F. KELEMBAGAAN
Pengurus KMP merangkap sebagai
57 Ya / Tidak
operator
Pengurus KMP mendapatkan honor Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin /
58
bulanan Tidak ada
Pendampingan atau pelatihan yang
59 dibutuhkan untuk meningkatkan
pengelolaan TPS 3R
H. SERAH TERIMA
60 Serah terima pekerjaan Sudah / Belum / Dalam Proses
Jika sedang dalam proses serah terima,
61
jelaskan sudah sejauh mana prosesnya
62 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses
63
CATATAN
PERMASALAHAN
DOKUMENTASI
Sertakan foto bangunan, kantor, hanggar, peralatan mesin pencacah, komposting, kendaraan/gerobak
pengangkut, tempat pengolahan, bak lindi, dsb
45
SANIMAS SPALD-T
1 Nama Lengkap
2 BPPW Provinsi
3 Jabatan
4 No. Telp
II. DATA NARA SUMBER SANIMAS SPALD-T
- Nama Narasumber
- Jabatan
- Tgl Wawancara
2. Data Narasumber KPP/KMP
- Nama Narasumber
- Jabatan dalam KPP/KMP
- Tgl Wawancara
III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN SPALD-T
A. DATA UMUM
Nama Sanimas SPALD-T:
Lokasi
1 Nama : Desa, Dusun, Kelurahan,
Kecamatan, Kab/Kota
2 Pagu Rupiah
3 Biaya Fisik Rupiah
4 Biaya Upah Rupiah
5 Tahun Pembangunan
6 HOK Orang Hari

7
Penyelenggara)
8 Ketua KMP
10 Jumlah Anggota KMP Orang
11 Koordinat X
12 Koordinat Y
46
13 Luas Lahan m2
14 Status Lahan Hibah/ Aset/ swasta
Bila milik Masyarakat, apakah lahan
15 Sudah / Belum
sudah dihibahkan
Lampiran Berita
Jika sudah dihibahkan, kepada siapa
16 Pemdes / Pemda Acara Hibah
dihibahkannya lahan tersebut
Lahan (Jika ada)

Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak
18 Kualitas Keberfungsian
Berfungsi
Lingkup Wilayah Pelayanan
19 Nama Lokasi (Desa/RT/RW) yang
dilayani
20 Jumlah Penduduk Terlayani KK
21 Sistem Sanimas Perpipaan/ Kombinasi Perpipaan+MCK
B. PRASARANA
22 Luas Bangunan m2
23 Konstruksi Bangunan Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya
24 Kondisi bangunan Baik/ Rusak Ringan/ Rusak Berat
25 Material Perpipaan yang di Gunakan PVC/HDPE/Lainnya, sebutkan

Baik : jika semua sarana yang dibangun dalam kondisi baik
Rusak Sebagian : jika sebagian dari jumlah sarana terbangun dalam kondisi rusak
Rusak Semua : jika semua jumlah sarana yang terbangun dalam kondisi Rusak
26 Kondisi Jaringan Perpipaan Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

27 Kondisi Bak kontrol Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
28 Kondisi Grease Trap Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
29 Kondisi IPALD Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
30 Kondisi Bilik Kakus Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
31 Kondisi Bilik Kamar Mandi Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
32 Kondisi Tempat Cuci Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua
33 Jalan Tanah/aspal/pasir/cor beton/paving blok
34 Listrik VA
35 Air Bersih Perpipaan/Non Perpipaan
C. KELEMBAGAAN
36 Tingkat Kompetensi Pengelola Kompeten / Kurang Kompeten
Ketersediaan operator dan tenaga
37 Cukup / Kurang
kerja
Pengurus KPP/KMP merangkap
38 Ya / Tidak
sebagai operator
Pengurus KPP/KMP mendapatkan Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin /
39
honor bulanan Tidak ada

pengelolaan Sanimas SPALD-T
47
D. KEUANGAN
38 Dana KPP/KMP disimpan di Bank Ya / Tidak
39 Rp
(realisasi)
40 Rp
(rencana RKM)
E. PARTISIPASI
41 Jumlah pelanggan saat ini SR
42 Jumlah pelanggan rencana (RKM) SR
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah
43 Bantuan Prasarana Sarana
daerah (Dapat dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah desa
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
Bentuk partisipasi Pelatihan
45 swasta/BUMN/BUMD/Bumdes Bantuan Prasarana Sarana
(Dapat dipilih lebih dari satu) Lainnya, sebutkan
Tidak ada
F. KETERSEDIAAN SARANA IPLT
Ketersediaan IPLT di
46 Sudah ada / Belum ada
Kota/Kabupaten
H. SERAH TERIMA
Jika sedang dalam proses serah
48 terima, jelaskan sudah sejauh mana
prosesnya
Serah terima barang/sarana
49 Sudah / Belum / Dalam Proses
infrastruktur
Jika sedang dalam proses serah
50 terima, jelaskan sudah sejauh mana
prosesnya
CATATAN
PERMASALAHAN
DOKUMENTASI
Sertakan foto bangunan IPALD, kompartemen IPALD, perpipaan, bak kontrol, grease trap
dan/atau MCK dan sarana pendukung lainnya
48
SANIMAS SPALD-S
1 Nama Lengkap
2 BPPW Provinsi
3 Jabatan
4 No. Telp
II. DATA NARA SUMBER SANIMAS SPALD-S

Nama : Desa, Dusun, Kelurahan,
1. Lokasi Sanimas SPALD-S
Kecamatan, Kab/Kota
- Nama Narasumber
- Jabatan
- Tgl Wawancara
3. Data Narasumber KPP/KMP/Rumah Tangga
- Nama Narasumber
- Jabatan dalam KPP/KMP/Rumah
Tangga
- Tgl Wawancara
III. ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN SPALD-S
A. DATA UMUM
Nama Sanimas SPALD-S:
Nama KPP/KMP:
Lokasi
Nama : Desa, Dusun, Kelurahan,
Kecamatan, Kab/Kota
1 Pagu Rupiah
2 Biaya fisik Rupiah
3 Biaya upah Rupiah
4 Tahun pembangunan
5
Penyelenggara)
6 Ketua KMP
8 Jumlah anggota KMP Orang
9 Koordinat X
10 Koordinat Y
49
11 Luas Lahan m2
Hibah/ aset Pemda / Milik PT/ Milik

12 Status Lahan
Perorangan
Bila lahan milik masyarakat, apakah lahan

13 Sudah / Belum
sudah dihibahkan
Lampiran
Jika sudah dihibahkan, kepada siapa Dokumen/Surat
14 Pemdes / Pemda
dihibahkannya lahan tersebut Keterangan
Hibah (Jika Ada)

Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/
Tidak Berfungsi
Lingkup Wilayah PelayananNama Lokasi
17
(Desa/RT/RW) yang dilayani
18 Jumlah Penduduk Jiwa
19 Jumlah KK KK
20 BABS KK
21 Jumlah Stunting Jiwa
B. DATA KONTRAK & PEMANFAAT
22 Tahun Evaluasi
23 Jumlah Rumah Dilayani (Kontrak/RKM) Rumah
24 Jumlah KK Dilayani (Kontrak/RKM) KK
25 Jumlah KK Dilayani Saat ini KK
26 Jumlah Jiwa Dilayani Saat ini Jiwa
27 Jumlah Bilik Unit
28 Tangki Septik Individual KK
29 Tangki Septik Komunal KK
C. PEMANFAATAN & PEMELIHARAAN PRASARANA SANITASI
30 Jumlah keseluruhan Unit Dimanfaatkan Semua / Sebagian / Tidak Sama Sekali
Petunjuk menjawab pertanyaan No. 31 sd No. 35

Baik : persentase jumlah sarana, dengan kondisi baik/tidak ada kerusakan, terhadap keseluruhan
sarana yang terbangun
Rusak Ringan : persentase jumlah sarana, dimana sarana dalam kondisi rusak, namun masih bisa
dipergunakan/berfungsi, terhadap keseluruhan sarana yang terbangun
Rusak Berat : persentase jumlah sarana dalam kondisi rusak dan tidak bisa dipergunakan/tidak berfungsi,
terhadap keseluruhan sarana yang terbangun
Jawaban % total masing-masing sarana berjumlah 100%
31 Kondisi Bilik Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
32 Kondisi Bangunan Tangki Septik Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
33 Kondisi Pengolahan Lanjutan Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
34 Kondisi Asesoris Lainnya Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
50
35 Suplai Air Bersih Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat
36 Air Bersih Perpipaan/Non Perpipaan
37 Sistem Pengaliran Ke Tangki Septik Baik/Terkadang Mampet/Sering Mampet
D. KONDISI PEMELIHARAAN RUTIN (PEMBERSIHAN)
38 Pembersihan Baik/Cukup/Kurang
Tanki Septik dengan kondisi Lumpur Tinja
39 Unit
Penuh
Tanki Septik dengan kondisi Lumpur Tinja
40 Unit
Belum Penuh
E. PENYEDOTAN & PENGOLAHAN LUMPUR TINJA
41 Penyedotan diolah di IPLT Ada/Tidak Ada %
42 Penyedotan Tidak Diolah Unit
43 Tidak Dilakukan penyedotan Unit
F. KETERSEDIAAN SARANA IPLT
44 Ketersediaan IPLT di Kota/Kabupaten Sudah ada/ Belum ada
G. KELEMBAGAAN
45 Iuran dari pengguna Ada / Tidak ada
46 Jika ada iuran, berapa besar iuran Rp
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah daerah
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah desa
48
(Dapat dipilih lebih dari satu) Bantuan Prasarana Sarana
Lainnya, sebutkan
Pengurus KMP merangkap sebagai
49 Ya / Tidak
operator
Pengurus KMP mendapatkan honor Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin /
50
bulanan Tidak ada
pengelolaan Sanimas SPALD-S
H. SERAH TERIMA

53
Serah terima barang/ sarana

54 Sudah / Belum / Dalam Proses
infrastruktur

55
51
CATATAN
PERMASALAHAN
DOKUMENTASI
Sertakan foto bangunan, bilik, tangki septik, pengolahan lanjutan, dan prasarana sarana pendukung lainnya
52
Sanitasi LPK
1 Nama Lengkap
2 BPPW Provinsi
3 Jabatan
4 No. Telp
II. DATA NARA SUMBER SANITASI LPK
Nama Narasumber
Jabatan
No. Telp Narasumber
Tgl Wawancara
2. Data Narasumber Pengelola
Nama Narasumber
Jabatan dalam Lembaga Pengelola
No. Telp Narasumber
Tgl Wawancara
III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN LPK
A. DATA UMUM
Nama LPK:
Nama KPP/KMP:
Lokasi
Nama : ponfes/ Lembaga Keagamaan,
1
Nama Jalan, Desa, Kelurahan, kecamatan,
Kab/Kota ….
2 Pagu Rupiah
3 Biaya Fisik Rupiah
4 Biaya Upah Rupiah
5 Tahun Pembangunan
6 Keterangan LPK tahap 1, LPK Tahap 2
7 Jumlah Pekerja Orang
8 HOK Orang Hari
9 Nama Tim Pelaksana/KMP
10 Ketua Lembaga Pengelola Orang
11 No. Telepon Ketua Lembaga Pengelola
12 Koordinat X
13 Koordinat Y
14 Luas Lahan m2
15 Status Lahan Hibah/ Aset/ Swasta
53
Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak
Berfungsi
Lingkup Wilayah PelayananNama Lokasi
18
(Desa/RT/RW) yang dilayani
19 Jumlah Pemanfaat Saat ini Jiwa
20 Jumlah Pemanfaat Rencana (RKM) Jiwa
21 Sistem IPALD IPAL Non Pabrikasi /IPAL Pabrikasi
B. PRASARANA
22 Luas Bangunan m2
23 Konstruksi Bangunan Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya
24 Kondisi Bangunan Baik/ Rusak Ringan/ Rusak Berat
Jalan Tanah/ Jalan Aspal/ Jalan
25 Jalan
Beton/Paving Blok/cor Beton
26 Listrik Va
27 Sumber Air Bersih Perpipaan/ non perpipaan
Kran/Bak Mandi/Pintu Kamar
Mandi/Penyaluran Air Limbah
28 Fasilitas sarana
(perpipaan)/Bak Kontrol/Bak Penangkap
Lemak
Baik : jika semua sarana kondisi baik/tidak rusak
Rusak Sebagian : jika sebagian dari jumlah sarana terbangun dalam kondisi rusak
Rusak Semua : jika semua jumlah sarana yang terbangun dalam kondisi Rusak
29 Kondisi Bilik Kamar Mandi Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
30 Kondisi Bilik Kakus Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
31 Kondisi Tempat Cuci Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
32 Kondisi Tempat Cuci Tangan Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
33 Kondisi Tempat Wudhu Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
34 Kondisi IPALD Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
35 Kondisi Suplai Air Bersih Baik / Rusak Sebagian / Rusak Semua
C. PARTISIPASI
34 Bentuk Partisipasi Masyarakat Pemeliharaan fasilitas / pembayaran iuran

Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah daerah (Dapat
dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah desa (Dapat
dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan
Tidak ada
54
D. KELEMBAGAAN
37 Pengurus KMP merangkap sebagai operator Ya / Tidak

Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin /
38 Pengurus KMP mendapatkan honor bulanan
Tidak ada
39 dibutuhkan untuk meningkatkan pengelolaan
sanitasi LPK
E. KETERSEDIAAN SARANA IPLT

Ketersediaan sarana IPLT di
40 Sudah ada / Belum ada
Kabupaten/Kota
H. SERAH TERIMA

42
43 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses

44
CATATAN
PERMASALAHAN
DOKUMENTASI
Sertakan foto bangunan, bilik, tempat cuci tangan, temapt cuci, tempat wudhu, IPALD dan sarana pendukung
lainnya
55
Lampiran 1-4 Form Aspek Keberfungsian
Berikut form kuesioner evaluasi keberlanjutan sarana terbangun:
TPST
Aspek/Kriteria Indikator Parameter Checklist Keterangan
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Ada Peraturan Daerah yang mengatur
tentang Pengelolaan Persampahan,
dan memuat pengaturan pelaksanaan
TPST secara detail
Adanya peraturan di
Ada Peraturan Daerah yang mengatur
daerah tentang
tentang Pengelolaan Persampahan
Pengelolaan
tetapi tidak mengatur pelaksanaan
Persampahan
TPST secara detail
Belum ada Peraturan Daerah yang
mengatur tentang Pengelolaan
Persampahan
Memiliki peraturan tentang
retribusi/tarif pelayanan pengelolaan
sampah
Ketersediaan peraturan
Masih dalam proses penyusunan
tentang retribusi/tarif
peraturan tentang retribusi/tarif
pelayanan pengelolaan
Produk peraturan pelayanan pengelolaan sampah
1 sampah
yang mendukung Tidak memiliki peraturan tentang
sampah
Kegiatan sudah tercantum dalam SSK
terupdate 5 tahun terakhir
Dokumen SSK Kegiatan sudah tercantum dalam SSK
Kab/Kota tapi belum dimutakhirkan dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir
Kegiatan tidak tercantum dalam SSK
Kegiatan sudah tercantum dalam
masterplan/outline plan terupdate 5
tahun terakhir
Masterplan/Rencana Kegiatan sudah tercantum dalam
induk persampahan masterplan/outline plan namun belum
di review dalam 5 tahun terakhir
Belum ada dokumen
masterplan/outline plan
Proses pemilahan, pengolahan
sampah organik dan anorganik
Jenis pengolahan Proses pemilahan dan pengolahan
sampah organik/anorganik
Hanya proses pemilahan
Volume ≥ 80% dari kapasitas layanan
yang direncanakan
Volume sampah 50% ≤ Volume <80% dari kapasitas
dikelola layanan yang direncanakan
2 Teknis - Teknologi Volume < 50% dari kapasitas layanan
yang direncanakan
Kondisi semua bangunan dan
prasarana berfungsi dengan baik
Kondisi bangunan dan Kondisi bangunan dan prasarana
prasarana berfungsi sebagian
Kondisi bangunan dan prasarana
tidak berfungsi
Jumlah peralatan pendukung cukup
Kondisi peralatan
memadai dan kondisi berfungsi baik
56
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah peralatan pendukung cukup
memadai, namun sebagian tidak
berfungsi dengan baik
Jumlah peralatan pendukung kurang
memadai, dan tidak ada peralatan
yang berfungsi dengan baik
70 - 100% sampah organik diolah
menjadi kompos
30 - 70 % sampah organik diolah
Produksi kompos
menjadi kompos
< 30 % sampah organik diolah
menjadi kompos
< 10% dari sampah total yang dikelola
Volume residu diangkut 10% - 12% dari sampah total yang
ke TPA dikelola
> 12% dari sampah total yang dikelola
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)/
Perusahaan Swasta
Badan Layanan Umum Daerah
Lembaga pengelola (BLUD)
Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD)
Dinas Teknis Pengelola
Struktur lengkap dan pengelola
berfungsi aktif
Struktur lengkap akan tetapi
Struktur organisasi
pengelola kurang aktif
Ada struktur akan tetapi organisasi
tidak berjalan
Operator atau tenaga kerja cukup
Ketersediaan operator
Operator atau tenaga kerja kurang
atau tenaga kerja
Tidak ada operator
Dilakukan pencatatan operasional
TPST secara rutin
Administrasi Dilakukan pencatatan operasional
pengelolaan TPST tetapi tidak rutin
Tidak dilakukan pencatatan
3 Kelembagaan
operasional TPST
Pegawai dan operator atau tenaga
kerja telah mendapatkan pelatihan/
diseminasi/ workshop secara rutin
Peningkatan kapasitas
kerja telah mendapatkan pelatihan/
operator atau tenaga
diseminasi/workshop namun tidak
kerja
rutin
kerja belum pernah mendapatkan
pelatihan/diseminasi/workshop
Ada kerjasama dengan pihak swasta
dalam pengelolaan sampah dan
memiliki MOU
Kerjasama dengan
dalam pengelolaan sampah namun
pihak swasta
belum memiliki MOU
Tidak ada kerjasama pengelolaan
sampah dengan pihak swasta dalam
pengelolaan sampah
57
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Biaya pemasukan > ebutuhan
operasional
Biaya pemasukan = kebutuhan
Kondisi keuangan
operasional (balance)
Biaya pemasukan < kebutuhan
operasional
Adanya laporan keuangan secara
lengkap dan rutin
Pengelolaan keuangan Adanya laporan keuangan secara
lengkap namun tidak rutin
Tidak ada laporan keuangan
Masyarakat membayar retribusi/iuran
4 Keuangan
dengan tepat waktu
Masyarakat membayar retribusi/iuran
Retribusi/Iuran tidak tepat waktu (banyak yang
masyarakat menunggak)
Masyarakat tidak membayar
retribusi/iuran
Ada dukungan pendanaan yang
Dukungan pendanaan cukup
dari pemerintah daerah
Ada dukungan pendanaan namun
(Penyertaan
kurang
modal/subsidi/bantuan
lainnya) Tidak ada dukungan pendanaan dari
pemerintah daerah
Dilakukan pengangkutan residu ke
TPA secara terjadwal
Pengangkutan residu Dilakukan pengangkutan residu ke
TPA namun tidak terjadwal
Tidak ada pengangkutan residu
Sudah serah terima aset pengelolaan
infrastruktur sesuai ketentuan yang
berlaku dan siap dimanfaatkan
Serah terima aset Dalam proses serah terima aset
pengelolaan pengelolaan infrastruktur sesuai
infrastruktur ketentuan yang berlaku
Belum serah terima aset pengelolaan
infrastruktur sesuai ketentuan yang
Pengelolaan dan berlaku
5 partisipasi
Memiliki SOP untuk operasional dan
masyarakat
pemeliharaan yang sesuai dengan
infrastruktur terbangun
Ketersediaan SOP
untuk operasional dan
pemeliharaan namun belum sesuai
pemeliharaan
dengan infrastruktur terbangun
Tidak memiliki SOP untuk operasional
dan pemeliharaan
Hasil pemantauan kualitas effluent
IPL dibawah baku mutu
Perlindungan kualitas Hasil pemantauan kualitas effluent
lingkungan IPL melebihi baku mutu
Tidak melakukan pemantauan
kualitas effluent IPL
58
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Seluruh masyarakat memilah sampah
Pemilahan sampah oleh Hanya sebagian masyarakat memilah

masyarakat sampah
Tidak ada pemilahan sampah pada
rumah tangga
Penambahan pelanggan 75 - 100 %
Penambahan
Penambahan pelanggan 50 - 75 %
pelanggan
Penambahan pelanggan < 50 %
59
TPA
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Ada Peraturan Daerah yang
Persampahan
Adanya peraturan di mengatur tentang Pengelolaan
daerah tentang Persampahan tetapi tidak mengatur
Pengelolaan Sampah pengelolaan sampah di TPA secara
spesifik
Persampahan
sampah
Ketersediaan peraturan
Masih dalam proses penyusunan
tentang retribusi/tarif
peraturan tentang retribusi/tarif
pelayanan pengelolaan
pelayanan pengelolaan sampah
Produk peraturan sampah
1 Tidak memiliki peraturan tentang
yang mendukung retribusi/tarif pelayanan pengelolaan
sampah
SSK terupdate 5 tahun terakhir
Dokumen SSK Kab/Kota SSK tapi belum dimutakhirkan dalam
kurun waktu 5 tahun terakhir
Kegiatan tidak tercantum dalam SSK
tahun terakhir
Masterplan/Rencana
masterplan/outline plan namun
induk persampahan
belum di review dalam 5 tahun
terakhir
Belum ada dokumen
Sanitary Landfill
Jenis pengelolaan Controlled landfill
Open Dumping
Volume ≥ 60% dari kapasitas
Volume reduksi sampah
layanan
sebelum masuk ke
30% ≤ Volume <60% dari kapasitas
landfill
layanan
(pemilahan/pengolahan
Volume < 30% dari kapasitas
kembali)
layanan
2 Teknis - Teknologi Kondisi bangunan dan Kondisi bangunan dan prasarana
semua tidak berfungsi
Peralatan pendukung cukup
memadai dan kondisi berfungsi baik
Kondisi peralatan
Peralatan pendukung kurang
60
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Perusahaan Swasta
(BLUD)
Lembaga pengelola
(UPTD)

berfungsi aktif
Struktur organisasi
tidak berjalan
atau tenaga kerja
Tidak ada operator
TPA secara rutin
Administrasi pengelolaan
TPA tetapi tidak rutin
3 Kelembagaan
operasional TPA
kerja telah mendapatkan
secara rutin
Peningkatan kapasitas Pegawai dan operator atau tenaga

operator atau tenaga kerja telah mendapatkan
kerja pelatihan/diseminasi/workshop
namun tidak rutin

dalam pengelolaan sampah dan
memiliki MOU

Kerjasama dengan pihak
dalam pengelolaan sampah namun
swasta
belum memiliki MOU

pengelolaan sampah
61
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Biaya pemasukan > kebutuhan
operasional
Kondisi keuangan
operasional
lengkap dan rutin
Pengelolaan keuangan

4 Keuangan
Masyarakat membayar
retribusi/iuran dengan tepat waktu
Masyarakat membayar
Retribusi/iuran
retribusi/iuran tidak tepat waktu
masyarakat
(banyak yang menunggak)
retribusi/iuran
Ada dukungan pendanaan yang
Dukungan pendanaan cukup
dari pemerintah daerah
Ada dukungan pendanaan namun
(penyertaan
kurang
modal/subsidi/bantuan
lainnya) Tidak ada dukungan pendanaan dari
pemerintah daerah
Sudah serah terima aset
pengelolaan infrastruktur sesuai
ketentuan yang berlaku dan siap
dimanfaatkan
pengelolaan infrastruktur pengelolaan infrastruktur sesuai
ketentuan yang berlaku
Belum serah terima aset
Hasil pemantauan kualitas effluent
IPL dari TPA dibawah baku mutu
5 Pengelolaan Perlindungan kualitas Hasil pemantauan kualitas effluent
lingkungan IPL dari TPA melebihi baku mutu
Tidak melakukan pemantauan
kualitas effluent IPL dari TPA
Ketersediaan SOP untuk Memiliki SOP untuk operasional dan
operasional dan pemeliharaan namun belum sesuai
pemeliharaan dengan infrastruktur terbangun
Tidak memiliki SOP untuk
operasional dan pemeliharaan
62
IPLT
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
mengatur tentang pengelolaan
infrastruktur IPLT secara detail
Adanya pengaturan di
daerah tentang
mengatur tentang Pengelolaan IPLT
pengelolaan air limbah
tetapi belum detail
domestik
Infrastruktur IPLT
air limbah domestik
Ketersediaan peraturan Masih dalam proses penyusunan
tentang retribusi/tarif peraturan tentang retribusi/tarif
pelayanan pengelolaan pelayanan pengelolaan air limbah
sampah domestik
Tidak memiliki peraturan tentang
1 Produk Pengaturan air limbah domestik
Dokumen SSK Kab/Kota SSK tapi belum dimutakhirkan
dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
Kegiatan tidak tercantum dalam
SSK
tahun terakhir
Masterplan/Rencana Kegiatan sudah tercantum dalam
induk air limbah masterplan/outline plan namun
domestik belum di review dalam 5 tahun
terakhir
Belum ada dokumen
Terpakai 75 - 100% dari kapasitas
perencanaan
Kapasitas pelayanan Terpakai 50 - 75 % dari kapasitas
IPLT perencanaan
Terpakai < 50 % dari kapasitas
perencanaan
2 Teknis
Kondisi sarana dan prasarana
Kondisi sarana dan Kondisi sarana dan prasarana
prasarana IPLT berfungsi sebagian
Kondisi sarana dan prasarana tidak
berfungsi
Perusahaan Swasta
3 Kelembagaan Lembaga pengelola
(BLUD)
63
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
(UPTD)

berfungsi aktif
Struktur organisasi
tidak berjalan
Operator dan tenaga kerja cukup
Operator dan tenaga kerja kurang
atau tenaga kerja
Operator dan tenaga tidak ada
IPLT secara rutin
IPLT tetapi tidak rutin
operasional IPLT
secara rutin
namun tidak rutin
operasional
Kondisi keuangan
operasional
lengkap dan rutin
4 Keuangan pengelola Pengelolaan keuangan Adanya laporan keuangan secara

Masyarakat membayar retribusi
dengan tepat waktu
Masyarakat membayar retribusi
Retribusi masyarakat tidak tepat waktu (banyak yang
menunggak)
retribusi
64
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
dimanfaatkan
Dalam proses serah terima aset
Serah terima aset
pengelolaan infrastruktur


Ketersediaan SOP untuk
operasional dan Memiliki SOP untuk operasional dan
pemeliharaan pemeliharaan namun belum sesuai

Dilakukan pembersihan dan

pemantauan secara rutin di masing-
masing unit pengolahan
Operasional Pemeliharaan pemantauan namun tidak secara
5
Pengelolaan rutin di masing-masing unit
pengolahan
Tidak ada pembersihan dan
pemantauan secara rutin
Pengecekan effluent secara rutin
(minimal 1 kali/bulan)
Pengecekan effluent tidak rutin
Pengecekan effluent
(minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Tidak pernah ada pengecekan
effluent
Dilakukan penanganan lumpur
kering secara terjadwal
Penanganan lumpur
kering sisa produksi Dilakukan penanganan lumpur
(diangkut ke TPA/ diolah kering tidak terjadwal
dalam bentuk lain)
Tidak ada penanganan lumpur
kering
Terdapat pelayanan pengangkutan
lumpur tinja terjadwal
Terdapat pelayanan pengangkutan
Layanan lumpur tinja
lumpur tinja namun belum terjadwal
Belum ada pelayanan
pengangkutan lumpur tinja
65
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Ada kerjasama dengan pihak
swasta dalam pengelolaan sampah
dan memiliki MOU

Kerjasama dengan pihak swasta dalam pengelolaan sampah
swasta namun belum memiliki MOU

pengelolaan sampah
66
IPALD
No.
(1) (2) (3) (4) (5)

infrastruktur IPALD secara detail
daerah tentang
IPALD tetapi tidak mengatur
pengelolaan air limbah
pelaksanaan pengelolaan secara
domestik
detail
infrastruktur IPALD

air limbah domestik
Ketersediaan peraturan Masih dalam proses penyusunan
tentang retribusi/tarif peraturan tentang retribusi/tarif
pelayanan pengelolaan pelayanan pengelolaan air limbah
sampah domestik
1 Produk Pengaturan
Tidak memiliki peraturan tentang
air limbah domestik

Dokumen SSK Kab/Kota SSK tapi belum dimutakhirkan
dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
Kegiatan tidak tercantum dalam
SSK
tahun terakhir
Masterplan/rencana
masterplan/outline plan namun
induk air limbah
belum di review dalam 5 tahun
domestik
terakhir
Belum ada dokumen
Terpakai 75 - 100% dari kapasitas
perencanaan
Kapasitas pelayanan Terpakai 50 - 75 % dari kapasitas
IPALD perencanaan
Terpakai < 50 % dari kapasitas
perencanaan
2 Teknis Kondisi sarana dan prasarana
prasarana IPALD berfungsi sebagian
berfungsi
67
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Perusahaan Swasta
Lembaga pengelola (BLUD)
(UPTD)
berfungsi aktif
Struktur organisasi
tidak berjalan
Operator dan tenaga kerja cukup
Operator dan tenaga kerja kurang
atau tenaga kerja
3 Kelembagaan Operator dan tenaga tidak ada
IPAL-D secara rutin
IPAL-D tetapi tidak rutin
operasional IPAL-D
secara rutin
namun tidak rutin
operasional
Kondisi keuangan
operasional
lengkap dan rutin
Pengelolaan keuangan Adanya laporan keuangan secara
4 Keuangan pengelola lengkap namun tidak rutin
Masyarakat membayar retribusi/tarif
dengan tepat waktu
Masyarakat membayar retribusi/tarif
Retribusi/tarif
tidak tepat waktu (banyak yang
masyarakat
menunggak)
retribusi/tarif
68
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
dimanfaatkan
pengelolaan infrastruktur pengelolaan infrastruktur sesuai
Ketersediaan SOP untuk
operasional dan
pemeliharaan namun belum sesuai
pemeliharaan
pemantauan secara rutin dimasing-
masing unit pengolahan
Pemeliharaan pemantauan namun tidak secara
rutin dimasing-masing unit
pengolahan
Tidak ada pembersihan dan
pemantauan secara rutin
Operasional Pengecekan effluent secara rutin
5
Pengelolaan (minimal 1 kali/bulan)
Pengecekan effluent tidak rutin
Pengecekan effluent
(minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Tidak pernah ada pengecekan
effluent
Dilakukan penanganan lumpur
Penanganan lumpur kering secara terjadwal
kering sisa produksi Dilakukan penanganan lumpur
(diangkut ke TPA/ diolah kering tidak terjadwal
dalam bentuk lain) Tidak ada penanganan lumpur
kering
Jumlah pelanggan/SR sebesar 75%
- 100% terhadap target
perencanaan
Jumlah pelanggan /
Jumlah pelanggan/SR 50% - 75%
sambungan rumah (SR)
terhadap target perencanaan
Jumlah pelanggan/SR < 50%
terhadap target perencanaan
swasta dalam pengelolaan sampah
dan memiliki MOU
Kerjasama dengan pihak swasta dalam pengelolaan sampah
swasta namun belum memiliki MOU
pengelolaan sampah
69
TPS 3R

No.
(1) (2) (3) (4) (5)

persampahan, dan memuat
pengaturan pelaksanaan TPS 3R
secara detail
Adanya peraturan di Ada Peraturan Daerah yang
daerah tentang TPS mengatur tentang Pengelolaan
3R Persampahan tetapi tidak mengatur
pelaksanaan TPS 3R secara detail
Produk peraturan Belum ada Peraturan Daerah yang

1 mengatur tentang pengelolaan
yang mendukung
Persampahan
Ada program pembangunan TPS

3R dalam RTRW dan sudah
melakukan revisi SSK
Rencana
pengembangan TPS Ada program pembangunan TPS
3R 3R di dalam RTRW akan tetapi
belum melakukan revisi SSK
Tidak ada program pembangunan
TPS 3R di dalam RTRW
Proses pemilahan, pengolahan
sampah organik dan anorganik
Jenis pengelolaan Proses pemilahan dan pengolahan
sampah organik/anorganik
Hanya proses pemilahan
Volume ≥ 60% dari kapasitas
layanan yang direncanakan
Volume sampah 30% ≤ Volume <60% dari kapasitas
dikelola layanan yang direncanakan
Volume < 30% dari kapasitas
layanan yang direncanakan
2 Teknis - Teknologi
Kondisi bangunan dan Kondisi bangunan dan prasarana
tidak berfungsi
memadai dan kondisi berfungsi
baik
Kondisi peralatan
Peralatan pendukung kurang

70
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
> 70% sampah organik diolah

menjadi kompos
Produksi kompos ≤ 70% sampah organik diolah

menjadi kompos
Tidak ada sampah organik diolah
menjadi kompos
< 30% dari sampah total yang
dikelola
Volume residu 30% - 40% dari sampah total yang
diangkut ke TPA dikelola
> 40% dari sampah total yang
dikelola
KPP Berbadan Hukum (terdaftar di
Menkunham)
Legalitas KPP KPP Memiliki Akte Notaris
KPP Berdasarkan SK Kepala

Desa/Lurah
Kelompok Swadaya Masyarakat
Lembaga pengelola Dinas/Desa
Perorangan
berfungsi aktif
Struktur organisasi
tidak berjalan
Pengelola sangat kompeten
Kompetensi pengelola Pengelola cukup kompeten
Kelembagaan
3 Pengelola kurang kompeten
Pengelola
atau tenaga kerja
Tidak ada operator
TPS 3R secara baik
Administrasi Dilakukan pencatatan operasional

pengelolaan TPS 3R tetapi kurang baik

operasional TPS 3R
Ada fasilitasi kelembagaan secara
rutin dari Pemda (minimal 1
kali/bulan)
Fasilitasi
kelembagaan oleh Pernah ada fasilitasi dari Pemda
Pemda (minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Tidak pernah ada fasilitasi dari

Pemda
71
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Keuangan bulanan surplus
Kondisi keuangan Keuangan bulanan cukup (balance)
Keuangan bulanan minus
Ada buku kas dan dana KSM disimpan

di bank
Pengelolaan Ada buku kas, namun dana KSM

keuangan dipegang bendahara
Keuangan dicatat seadanya
Masyarakat membayar iuran dan

4 Keuangan nilainya melebihi atau sesuai dengan
hasil kesepakatan dalam RKM
Iuran masyarakat Masyarakat membayar iuran dan

nilainya kurang dari hasil kesepakatan
dalam RKM
Masyarakat tidak membayar iuran
Ada bantuan dana operasional sesuai

kebutuhan
Bantuan keuangan Ada bantuan dana operasional

dari Pemerintah seadanya
Tidak ada bantuan dana operasional
Seluruh masyarakat memilah sampah
Pemilahan sampah Hanya sebagian masyarakat memilah

oleh masyarakat sampah
Tidak ada pemilahan sampah pada

rumah tangga
Ada Penambahan nilai ekonomi di
tingkat Masyarakat (penerima
5 Partisipasi manfaat)
Ada Penambahan Nilai ekonomi di
Dampak ekonomi
Pengelola TPS 3R
Tidak Ada Penambahan nilai ekonomi
Penambahan Pelanggan > 50%

Pengembangan
Penambahan pelanggan ≤ 50%
pelanggan
Ada pengurangan pelanggan
72
SANIMAS SPALD-T
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
mengatur tentang pengelolaan Ipal
secara detail
mengatur tentang Pengelolaan Ipal
daerah tentang
tetapi tidak mengatur pelaksanaan
SANIMAS
SANIMAS secara detail
mengatur tentang pengelolaan Air
1 Produk Pengaturan Limbah Domestik
Ada program pembangunan

SANIMAS dalam RT/RW dan sudah
melakukan revisi SSK
Rencana pengembangan
Ada program pembangunan
SANIMAS
SANIMAS di dalam RT/RW akan
tetapi belum melakukan revisi SSK
Tidak ada program pembangunan
SANIMAS di dalam RTRW
> 70 KK
Kapasitas pelayanan
= 50 – 69 KK
SPALD-T
Teknis – (IPALD < 50 KK
skala permukiman
2 Kondisi sarana dan prasarana
dengan sistem
perpipaan) berfungsi dengan baik
prasarana SPALD-T berfungsi sebagian
berfungsi
4 bilik dengan > 25 KK
Kapasitas pelayanan
4 bilik dengan < 25 KK
MCK
> 4 bilik dengan < 25 KK
Teknis MCK
Kombinasi IPALD Kondisi sarana dan prasarana
Kondisi sarana dan prasarana
Kondisi sarana MCK
berfungsi sebagian
berfungsi
KPP Berbadan Hukum (Terdaftar di
Menkumham)
Lembaga pengelola KPP Memiliki Akte Notaris
KPP Berdasarkan SK Kepala

Desa/Lurah
Kelembagaan
3 Struktur lengkap dan pengelola
Pengelola
berfungsi aktif
Struktur organisasi
tidak berjalan
73
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Pengelola kompeten, operator dan
tenaga kerja cukup
Pengelola kompeten, operator dan
Sumber daya manusia
tenaga kerja kurang
Pengelola kurang kompeten,
operator dan tenaga kerja kurang
SANIMAS secara baik
SANIMAS tetapi kurang baik
operasional SANIMAS
Ada fasilitasi kelembagaan secara
rutin dari Pemda (minimal 1
kali/bulan)
Fasilitasi kelembagaan Pernah ada fasilitas dari Pemda
oleh Pemda (minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Tidak pernah ada fasilitas dari

Pemda
Keuangan bulanan surplus
Kondisi keuangan Keuangan bulanan cukup (balance)
Keuangan bulanan minus

Ada pencatatan lengkap disertai
dengan bukti pendukung dan dana
KPP disimpan di bank
Pengelolaan keuangan Ada pencatatan lengkap tetapi tidak
disertai bukti pendukung dan dana
KPP tidak disimpan di Bank
4 Keuangan KPP
Tidak ada pencatatan

nilainya melebihi dengan hasil
kesepakatan dalam RKM

Iuran dari masyarakat nilainya sesuai dengan hasil

nilainya kurang dari hasil
Dilakukan pembersihan secara rutin
oleh masing-masing penerima
manfaat
5 Partisipasi Pemeliharaan Dilakukan pembersihan secara rutin
hanya oleh petugas yang ditunjuk
oleh KPP
Tidak ada pembersihan secara rutin
74
No.
(1) (2) (3) (4) '(5)
Ada Penambahan nilai ekonomi di
tingkat Masyarakat (penerima
manfaat)
Dampak Ekonomi Ada Penambahan Nilai ekonomi di

Pengelola (KPP)
Tidak Ada Penambahan nilai

ekonomi
Penambahan SR ≥ 100%
Pengembangan
Penambahan SR 50% - 99%
Sambungan Rumah (SR)
Penambahan SR sebesar < 50%
75
SANIMAS SPALD-S
No.
(1) (2) (3) (4) (5)
Kelembagaan KPP ada dan berjalan
Keaktifan KPP dalam dengan baik (kampanye PHBS,
1 Kelembagaan Operasional dan penyedotan lumpur tinja, dll)
Pemeliharaan Kelembagaan KPP ada tetapi tidak
berjalan
Bilik masih berfungsi dan terawat
dengan baik
a) Kondisi Bilik/Jamban
Terjadi kerusakan pada bilik dan
tidak diperbaiki oleh pemanfaat
Tangki septik terawat dan tidak
b) Kondisi Tangki Septik timbul bau
Timbul bau dari tangki septik
Keberfungsian
Pengolahan lanjutan berfungsi
2 sarana dan
c) Kondisi Pengolahan dengan baik dan tidak meluap
prasarana
Lanjutan Terjadi luapan air dari pengolahan
lanjutan
Kran, floordrain, perpipaan dll masih
lengkap dan berfungsi
d) Kondisi Asesoris
lainnya Terjadi kerusakan
kran/floordrain/perpipaan dll dan
tidak diperbaiki
Pemanfaat rutin melakukan

Operasional dan Perawatan oleh perawatan bilik dan asesoris lainnya
3
Pemeliharaan Pemanfaat
Bilik terlihat kotor dan tidak terawat
Mendanai replikasi kegiatan sejenis

dari APBD/APBDes
Dukungan Dana
Tidak pernah pendanaan dari
APBD/APBDes untuk kegiatan
sejenis
Pemda/Pemdes pernah
menyelenggarakan bimbingan teknis
untuk KPP/Pemanfaat
Dukungan Dukungan Teknis
4
Pemda/Pemdes Belum pernah ada bimbingan teknis
dari Pemda/Pemdes untuk KPP dan
Pemanfaat
Tedapat regulasi (Perda/Perdes/SK)

yang mendukung keberlanjutan
SPALD-S
Dukungan Regulasi
Belum ada regulasi
(Perda/Perdes/SK) yang mendukung
keberlanjutan SPALD-S
76
Sanitasi LPK
Aspek/ Kriteria Pertanyaan Parameter (Pilihan Jawaban) Checklist Keterangan

No
(1) (2) (3( (4) (5)
Apakah tersedia SOP a. Ada SOP, dan dijalankan

Operasi dan b. Ada SOP, tidak dijalankan
Pemeliharaan sarana dan
1 Pengaturan prasarana sanitasi di LPK
terbangun serta c. Tidak ada SOP
bagaimana pelaksanaan
terhadap SOP?
Berapakah jumlah a. > 50 orang

pengguna sarana dan b. 30 - 50 orang
prasarana sanitasi di LPK
terkait? c. < 30 orang
a. Kondisi sarana dan prasarana

2 Teknis berfungsi dengan baik
Bagaimana kondisi
keberfungsian sarana dan b. Kondisi sarana dan prasarana
prasarana sanitasi di berfungsi sebagian
LPK?
c. Kondisi sarana dan prasarana
tidak berfungsi
a. Dibentuk berdasarkan SK yang
disusun oleh Pengurus LPK
Bagaimana legalitas
pembentukan pengelola b. Dibentuk tidak berdasarkan SK
sarana sanitasi?
c. Tidak dibentuk
a. Ada pengelola dan aktif
Bagaimana struktur
b. Ada pengelola namun kurang aktif
Organisasi Pengelola?
c. Tidak ada pengelola
a. Pengelola kompeten, tenaga kerja

cukup
Bagaimana kondisi
Kelembagaan sumber daya manusia b. Pengelola kompeten, tenaga kerja
3 kurang
Pengelola dari pengelola sarana
sanitasi?
c. Pengelola kurang kompeten,
tenaga kerja kurang
a. Dilakukan pencatatan operasional
Apakah dilakukan sanitasi LPK secara baik
pencatatan terhadap
b. Dilakukan pencatatan operasional
operasional sarana dan
sanitasi LPK tetapi kurang baik
prasarana sanitasi di
LPK? c. Tidak dilakukan pencatatan
operasional sanitasi LPK
a. Ada fasilitasi kelembagaan secara
rutin dari Pemda
Apakah terdapat
pembinaan dari Pemda b. Pernah ada fasilitasi dari Pemda
kepada pengelola sarana minimal 1 kali
sanitasi?
c. Tidak pernah ada fasilitasi dari
Pemda
77
Aspek/ Kriteria Pertanyaan Parameter (Pilihan Jawaban) Checklist Keterangan
No
(1) (2) (3( (4) (5)
a. Biaya operasi dan pemeliharaan

Bagaimana kondisi dari cukup
biaya operasi dan
b. Biaya operasi dan pemeliharaan
pemeliharaan sarana dan
kurang
LPK? c. Tidak ada biaya operasi dan
pemeliharaan
4 keuangan
a. Dilakukan pengeluaran biaya OP
secara berkala
Bagaimana
b. Dilakukan pengeluaran biaya OP
penggunaan/pengeluaran
tidak berkala
biaya oleh Pengelola?
c. Tidak dilakukan pengeluaran biaya
OP
a. Dilakukan pemeliharaan dan
pembersihan oleh siswa, petugas
Siapa yang terlibat dalam yang ditunjuk pengelola sarana
pemeliharaan sarana dan b. Dilakukan pemeliharaan dan
5 Partisipasi pembersihan hanya oleh petugas
LPK? yang ditunjuk pengelola sarana
c. Tidak dilakukan pemeliharaan dan
pembersihan
78
Tim Penyusun
Penanggung Jawab
Ir. Tanozisochi Lase, M.Sc.
Pengarah
Marsaulina Farida Masniari Pasaribu, S.T.,M.E.
Sandhi Eko Bramono, Ph.D.
Ir. Anggia Satrini, M.Eng.
Muhamad Rizat, S.T.,M.T.,M.Sc.
Pelaksana
Puji Setiyowati, S.T.,M.T.
Suprapti Bintari, S.T.,MESD.
Hadiyan Akbar, S.T.,M.M.
79

DRAFT BUKU PANDUAN KI KEBERFUNGSIAN Rev.4 (Rev.220823)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT BUKU PANDUAN KI KEBERFUNGSIAN Rev.4 (Rev.220823)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

T.

Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Jakarta, Juli 2023

Ir. Tanozisochi Lase, M.Sc

Lampiran 1-1 Tata Cara Pengisian Data SI INSAN 28

Penyelenggaraan pengelolaan bidang sanitasi menghadapi banyak keterbatasan,

Permasalahan dalam pengelolaan infrastruktur terbangun dapat berpengaruh

1.2 Maksud dan Tujuan

1.4 Konsep Keberlanjutan

Beberapa aspek yang mendukung pengelolaan berkelanjutan, yaitu:

1.5 Tugas Konsultan Individu Keberfungsian & Keberlanjutan

Gambar 1-2 Struktur Organisasi dan Alur Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan

1.7.1 Lingkup Kegiatan dan Peran Para Pihak

1.7.1.1 Lingkup dan Peran di Tingkat Pusat

Tabel 1-1 Rincian Kegiatan dan Output Pelaksanaan di Tingkat Pusat

Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan

• Memberikan penjelasan terkait

• Memantau progres pendataan

• Melakukan kunjungan lapangan

• Pembahasan hasil pendataan

• Pengumpulan data hasil

• Penyampaian hasil identifikasi

1.7.1.2 Lingkup dan Peran di Tingkat Provinsi

• Melakukan pendataan status keberfungsian sarana dan prasarana sanitasi

Dalam pelaksanaan kegiatan Perencanaan dan Operasional Prasarana dan

Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan

Melakukan seleksi / pemilihan

• Pembahasan rencana dan

• Mengumpulkan data status

• Melakukan kunjungan lapangan

5. Penyampaian hasil Melakukan pengisian data status

• Pengumpulan data identifikasi

Melakukan pelaporan terkait

Dalam kegiatan pendataan keberfungsian infrastruktur sanitasi, pemerintah

Kegiatan pendataan ini dilakukan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah

- KI Keberfungsian Bidang Persampahan

- KI Keberfungsian Bidang Air Limbah Domestik

Adapun tahapan pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian dapat dijelaskan

2.1 Persiapan Pelaksanaan Kegiatan

2.1.1 Pengumpulan Data Sekunder

2.1.2 Penyusunan Jadwal Pendataan

Pelaksanaan kegiatan pendataan keberfungsian mengacu kepada jadwal

2.2 Pelaksanaan Pendataan Keberfungsian

Form Identifikasi Keberfungsian memuat data umum yang meliputi profil

b. Pendataan secara tidak langsung (via daring)

2.3 Pendataan Berdasarkan Aspek Keberfungsian

Pendataan aspek keberfungsian dilakukan dengan metode wawancara

2.4 Pemutakhiran Data Sistem Informasi

Nama Tahun Status Kap. Kap. Jumlah KK

Kode Serah Opsi Jumlah KK Konfirmasi

Petunjuk Pengisian aplikasi

Gambar 3 -1 Alur Pelaporan Kegiatan Pendataan Keberfungsian

Seluruh laporan dapat disampaikan kepada Direkorat Sanitasi melalui link

1. Masuk ke dalam aplikasi SI INSAN dengan mengakses link:

3. Tampilan Dashboard SI INSAN

Cari data dan

Data-data pada dashboard

5. Update Data Isian SI INSAN

6. Catatan Input Data

No Provinsi Username Password

3. Kemudian masuk ke Menu “Input Kegiatan Eksisting”, pilih program

6. Catatan Pengisian Form Evaluasi

Baik, Rusak Sebagian, Rusak Semua