FORMAT PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI  FORMAT PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI 

A  DATA LOKASI    5 Kondisi Struktur Atap  □ Ada □ Baik □ Rusak Ringan

1  PROVINSI       Foto  □ Tidak ada  □ Rusak Sebagian  □ Rusak Total 
2  KABUPATEN / KOTA        Jumlah kuda‐kuda : __________ buah 
3  KECAMATAN      Material  □ Kayu  □ Baja Ringan 
4  DESA    Ukuran ________ m
B  IDENTITAS PENGHUNI RUMAH  Ikatan □ Tidak Ada □ Ada
1  No Urut    II  ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN 
2  Nama Lengkap    1 Material Atap Terluas  □ Genteng □ Jerami  □ Rumbia □ Fiber cement 
3  Usia ( Tahun)    □ Asbes □ Ijuk  □ Lainnya    
4  Pendidikan Terakhir  □ Tidak punya ijazah  □ SMP/Sederajat □ D1/D2/D3 □ Seng □ Daun‐daun     _____________________
    □ SD/Sederajat  □ SMK/Sederajat □ D4/S1 Kondisi Penutup Atap  □ Baik □ Rusak Sebagian
5  Jenis Kelamin  □ Laki ‐ laki  □ Perempuan     □ Rusak Ringan  □ Rusak Total   
6  Alamat Lengkap    2 Material Dinding Terluas (bagian luar)  □ Tembok Plesteran  □ Tembok Tanpa Plesteran  □  Plesteran Anyaman Bambu 
  □ GRC / Asbes  □ Kayu / Papan  □ Lainnya  _________________ 
7  Titik Koordinat    Kondisi Dinding  □ Baik □ Rusak Sebagian
C  ADMINISTRASI  □ Rusak Ringan □ Rusak Total
1  No KTP (NIK)   Foto  □ Tidak Ada  □ Ada   No: _____________________  3 Material Lantai Terluas  □ Marmer/ Granit □ Plesteran  □ Tanah
2  No KK   Foto  □ Tidak Ada  □ Ada   No: _____________________   □ Keramik  □ Kayu   □ Lainnya 
3  Jumlah KK dalam rumah  _______ KK    □ Ubin / Tegel □ Bambu     __________________
4  Pekerjaan Utama  □ Tetap  □ Harian □ Lepas Kondisi Lantai  □ Baik □ Rusak Sebagian
  Pekerjaan : ______________________    □ Rusak Ringan □ Rusak Total
5  Penghasilan per bulan  □ UMK  □ ≤ 2 juta □ ≤ 4 juta III ASPEK KESEHATAN 
    □ UMP  □ ≤ 3 juta □ > 4 juta 1 Jendela / Bukaan Cahaya □ Tidak ada □ Cukup □ Tidak Mencukupi
6  Status Pemilikan/Penguasaan Tanah  □ Milik Pribadi  □ Sewa   □ Menumpang     Foto  □ Ada  Ukuran __________m2   
Sejak tahun  ____  Tahun ________  s.d Tahun _________  2 Ventilasi □ Tidak ada □ Cukup □ Tidak Mencukupi
7  Bukti Pemilikan Tanah   Foto              □ Ser fikat  □ Surat Perjanjian _____________________  Foto  □ Ada Ukuran __________m2
□ Surat Keterangan  □ Bukti Lain __________________________  3 MCK □ Ada □ Baik □ Rusak Ringan
Nomor _________    Foto □ Tidak ada □ Rusak Sebagian □ Rusak Total
8  Aset Rumah di Tempat Lain  □ Ada  □ Tidak Ada  □ Komunal □ Dekat □ Jauh
9  Aset Tanah di Tempat Lain  □ Ada  □ Tidak Ada        4 Septic Tank  □ Ada □ > 10 m dari sumber air  □ Tidak Tahu
10  Pernah Mendapat Bantuan  □ Pernah  □ > 20 Tahun  Program :  □ Tidak ada □ < 10 m dari sumber air 
Perumahan  □ Belum Pernah  □ ≤  20 Tahun  ________________  □ Individu □ Kedap □ Cubluk
11  Jenis Kawasan  □ KSPN  □ Transmigrasi  □ Rawan Bencana      □ Komunal  □ Tidak Tahu   
    □ KEK  □ Perbatasan   □ Dataran Banjir  IV  ASPEK KECUKUPAN RUANG 
    □ Permukiman  □ Hutan Lindung  □ Dekat Jalur Berbahaya  1 Jumlah Penghuni               orang
    □ Nelayan / Pesisir  □ Pulau Kecil   □ Lainnya _________________  2 Luas Bangunan  Ukuran   : _____m x ______m □ Cukup
D  KONDISI FISIK RUMAH      Luas        : __________m2  □ Tidak Mencukupi 
1  Jenis Rumah / Bangunan  □ Lokal / Tradisional  □ Non Lokal   3  Luas Tanah  Ukuran   : _____m x ______m Luas        : __________m2
2  Jenis Rumah Berdasarkan Struktur  □ Tembok  □ Tembok – Panggung  □ Kayu Tapak  E KETERSEDIAAN PSU 
□ Setengah Tembok  □ Kayu ‐ Panggung  1  Sumber Air Minum  □ Tidak Ada  □ Ada   □ PDAM   □ Sumur  □ Lainnya  
I  ASPEK KESELAMATAN  2 Sumber Listrik  □ Tidak Ada □ Ada  □ PLN □ Lainnya
1  Kondisi Fondasi  □ Ada  □ Baik  □ Rusak Ringan  3 Jalan □ Tidak Ada □ Ada 
   Foto  □ Tidak ada  □ Rusak Sebagian  □ Rusak Total  F DOKUMENTASI  G      KESIMPULAN PENILAIAN KONDISI RUMAH 
Material   □ Batu Belah  □ Bata  □ Lainnya ______________   Rumah Layak Huni
Ukuran  ________ m      Rumah Tidak Layak Huni
Jenis  □ Menerus  □ Setempat  □ Rolag    Rumah Rusak Total
2  Kondisi Sloof / Balok Bawah  □ Ada  □ Baik  □ Rusak Ringan ( Tampak Rumah dari depan, perspektif) Belum Ada Rumah
   Foto  □ Tidak ada  □ Rusak Sebagian  □ Rusak Total       
Material  □ Beton  □ Kayu  BERSEDIA BERSWADAYA     YA     TIDAK 
Ukuran  ________ m    REKOMENDASI TFL  Perlu ada perbaikan :
Ikatan  □ Ada  □ Tidak Ada     
3  Kondisi Kolom / Tiang  □ Ada  □ Baik  □ Rusak Ringan  
   Foto  □ Tidak ada  □ Rusak Sebagian □ Rusak Total
  Material  □ Beton  □ Kayu 
……………, ………………………………. 20……
  Ukuran  ________ m     
Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan
  Ikatan  □ Tidak Ada  □ Ada 
   
4  Kondisi Ring Balok / Balok Atas  □ Ada  □ Baik  □ Rusak Ringan
   
   Foto  □ Tidak ada  □ Rusak Sebagian  □ Rusak Total 
(……………………………………………………..)  (……………………………………………………..) 
  Material  □ Beton  □ Kayu  Keterangan: 
  Ukuran  ________ m    1. Isilah dengan tanda √  
  Ikatan  □ Tidak ada  □ Ada  2.  TFL perlu melampirkan foto pada tanda (  Foto ) dan di ceklis bila dilampirkan   
 LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI 
ADMINISTRASI 
FOTO KTP  FOTO KK  FOTO BUKTI PEMILIKAN TANAH  FOTO PEMILIK 
     
 
 
 
 
 
 
 

TAMPAK RUMAH 
FOTO TAMPAK DEPAN  FOTO TAMPAK SAMPING KANAN  FOTO TAMPAK SAMPING KIRI  FOTO TAMPAK BELAKANG 
       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
STRUKTUR EKSISTING 
* FOTO KOLOM / TIANG  FOTO RING BALOK  FOTO RANGKA ATAP 
FOTO FONDASI / FONDASI + SLOOF/ SLOOF  
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NON ‐ STRUKTUR EKSISTING 
FOTO DINDING  FOTO MCK FOTO JENDELA/ BUKAAN  FOTO VENTILASI