FORM 2

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
DIREKTORAT RUMAH SUSUN
Jalan Pattimura No. 20, Telp. 7251019, Fax. 7247283, Kebayoran Baru –
Jakarta Selatan, Kode Pos (12110)

FORMULIR VERIFIKASI TEKNIS

USULAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN

PROVINSI :

1 N a m a SURVEYOR

2 Jabatan/Instansi

3 HP/Telp Kantor

4 TANGGAL SURVEY (HH/BB/TT) / /

DATA UMUM (Diisi oleh Responden/Calon Penerima Bantuan)

NO. URAIAN ISIAN

5 N a m a RESPONDEN
(Instansi / Institusi
Calon Penerima Bantuan)

6 Jabatan/Instansi

7 HP/Telp Kantor

8 N a m a PENDAMPING SURVEYOR
(Dinas di tingkat Kab/Kota)

9 Jabatan/Instansi

10 HP/Telp Kantor

DATA UMUM (Diisi oleh Responden/Calon Penerima Bantuan)

NO. URAIAN

11 Instansi/Institusi Calon Penerima Bantuan

Alamat : Kantor Lokasi Usulan

12 Nama Jalan :

13 Desa/Kelurahan :

14 Kecamatan :

15 Kabupaten/Kota :

16 Provinsi :

17 Telp/Fax Kantor/ :
Email

Page 1 of 6
DATA UMUM (Diisi oleh Responden/Calon Penerima Bantuan)

NO. URAIAN

18 Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat) :

1 masyarakat umum/MBR 6 Mahasiswa

2 Aparatur Sipil Negara (ASN) 7 Siswa Pendidikan Berasrama

3 Pekerja 8 Disabilitas

4 Petugas di Kawasan perbatasan 9 Orang Lanjut Usia

5 Nelayan

Lainnya

Gambaran Umum Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat)

19

DATA TEKNIS (Diisi oleh Surveyor)

I Tanah

A. LEGALITAS
1 Bersertipikat a. YA b. TIDAK
Jika YA, LAMPIRKAN: foto copy bukti SERTIPIKAT
2 Status berupa sertipikat a. Hak Milik b. HGB c. Hak Pakai d. HPL e. Wakaf f. Lainnya

3 Kepemilikan a/n a. Kementerian/Lembaga Sebutkan nama Kementerian/Lembaga/

Pemda/Yayasan/Badan Hukum/Perseorangan:
b. Pemerintah Daerah

c. Yayasan/Badan Hukum

c. Perseorangan

B. LUAS DAN UKURAN

4 Total lahan m2
5 Luas lahan yg diperuntukkan bagi a. 3.000 m2
lokasi Rusun b. 2.000 - 3.000 m2
c. < 2.000 m2
d. m2
6 Ukuran lahan m X m
* Surveyor membawa tipologi Rusun
(Gambar Denah) 2019

Page 2 of 6
 C. KELAYAKAN TEKNIS

7 Kondisi Tanah a. Keras : Batuan

b. Cukup Keras : Tanah Kebun
c. Basah : Tanah Sawah / Rawa

8 Topografi a. Datar c. Kemiringan >15%

b. Kemiringan <15% d. Berkontur
Ket :

9 Pondasi bangunan bertingkat a. Plat c. Lainnya ................

di sekitar lokasi usulan
b. Pancang

10 Posisi lahan terhadap a. Diatas, …..... m

jalan akses (permanen/aspal)
b. Dibawah, …..... m

11 Peil Banjir ….....................

12 Jika PERLU urugan, maka KEDALAMAN urugan a. < 45 cm b. > 45 cm

Catatan: pekerjaan urugan SELESAI SEBELUM Lelang Pekerjaan Fisik/Konstruksi

D. INFORMASI LAINNYA

13 Keberadaan bangunan tidak permanen a. ADA ( sebutkan.......................................) b. TIDAK ADA

di tanah eksisting

14 Keberadaan bangunan permanen a. ADA ( sebutkan.......................................) b. TIDAK ADA

di tanah eksisting Status Kepemilikan :

15 Keberadaan tanaman produktif a. ADA ( sebutkan.......................................) b. TIDAK ADA

di tanah eksisting

16 Pemanfaatan Lahan (eksisting) a. Perumahan c. Aktivitas Pendidikan

b. Perkantoran/industri d. Lainnya

17 Titik Koordinat (GPS) X/LONGITUDE : ⁰ (E)

Y/LATITUDE : ⁰ (S)
DATA TEKNIS (Diisi oleh Surveyor)

NO. URAIAN

II Lokasi

18 Kesesuaian dgn RTRW/RUTR atau RDTRK a. Sesuai b. Tidak

Catatan: Dibuktikan dengan surat
keterangan dari SKPD/Dinas terkait
19 Kesesuaian dgn masterplan kawasan a. Sesuai b. Tidak b. Tidak ada
yg ditetapkan oleh pimpinan
Catatan: Dibuktikan dengan surat keterangan
dari pimpinan dan denah Masterplan
20 Batas keliling lokasi :
1. Utara
2. Barat
3. Timur
4. Selatan

21 Lokasi bebas dari bencana :

1. Longsor a. Ya b. Tidak
2. Banjir a. Ya b. Tidak
3. ……………… a. Ya b. Tidak

22 Jarak dengan pusat kegiatan km

penerima manfaat

23 Waktu Tempuh ke Pusat Kegiatan menit

Penerima Manfaat Moda transportasi :

Page 3 of 6
 III Dukungan Infrastruktur (dalam radius ± 2 KM)

24 Jalan utama yg terdekat dari lokasi Lebar m

25 Perkerasan jalan Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah

26 Kondisi Baik/Buruk

27 Jalan akses menuju lokasi Panjang jalan akses ± m

dari jalan utama ke lokasi

28 Lebar jalan akses m

29 Perkerasan jalan Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah

30 Kondisi Baik/Buruk

31 Transportasi Umum a. Ada Sebutkan: b. Tidak ada

32 Ketersediaan Daya Listrik Sumber Daya a. PLN b. Genset
yg umum digunakan c. Lainnya

Jika menggunakan Jaringan PLN:

33 - Jarak gardu/trafo listrik terdekat ± m
ke lokasi
- Jarak tiang listrik terdekat ± m

34 Ketersediaan Sumber Air Bersih a. PDAM b. Air Tanah, kedalaman …...... m

c. Lainnya

Jika menggunakan Jaringan PDAM:

- Jarak jaringan PDAM ke lokasi ± m

35 Buangan air hujan & limbah Pembuangan akhir ke a. saluran kota b. sungai
c. Lainnya …...............

36 Jarak pembuangan akhir ke lokasi ± m

37 Lebar saluran pembuangan akhir m

38 Kondisi saluran pembuangan akhir Baik/Buruk

NAMA & JABATAN TANDA TANGAN

1. SURVEYOR 1. 1.

2. 2.

2. WAKIL CALON PENERIMA BANTUAN 1. 1.

2. 2.

3. PENDAMPING
1. 1.
(PEMPROV/PEMKAB/PEMKOT)

2. 2.

Mengetahui,
Kepala Balai

............................................................

(.........................................................)
NIP.

Page 4 of 6
 GAMBAR / DENAH LOKASI

(komponen yg digambar: jalan utama, jalan akses, sumber air minum, sumber listrik, bentuk visual permukaan tanah, saluran pembuangan
utama, serta gambaran sekeliling lokasi)

Page 5 of 6
 GAMBAR / DENAH LOKASI BERDASARKAN SERTIPIKAT

(komponen yg digambar: posisi lahan terhadap sertipikat)

Page 6 of 6