Format I - 1

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN (BKM/LKM/LPM)

PROPOSAL PENCAIRAN

Kelurahan/Desa : .......................................................
Kota/Kabupaten : .......................................................
Provinsi : .......................................................

Verifikasi Verifikasi
Kelengkapan Kebenaran
No Kelengkapan Berkas BKM/LKM/LPM Berkas/Dokumen Berkas/Dokumen
Tidak Benar Tidak
Ada
Ada
1 Surat Permohonan Pencairan (ditandatangani oleh ketua
dan diketahui/setujui aparat setempat)
2 Deskripsi Kegiatan (Latar Belakang, Maksud dan tujuan ,
Rincian Kegiatan, Sumber dana, Susunan Organisasi
dan Penutup)
Yang ditandatangani dan di cap BKM/LKM/LPM
3 Pakta Intregritas
4 Surat Kesanggupan Swadaya Masyarakat
5 Foto Copy KTP Pengurus (Ketua, Bendahara dan
Sekretaris)
6 Foto Copy Rekening Bank a/n Lembaga
7 Surat Keterangan Domisili Lembaga dan Nama
Koordinator Terbaru
8 Akta Notaris Lembaga/SK Pembentukan Lembaga/Akta
Kemenkumham
9 Rekapitulasi Rincian Penggunaan Dana Calon Penerima
Manfaat
10 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB) Rutilahu

Rekomendasi Verifikatur

Tanda Tangan &

No Jabatan Nama dan NIP Cap Tanggal Keterangan/Catatan
Lembaga/Instansi
Koordinator
1
BKM/LKM/LPM

2 TFL

Koordinator
3 Fasilitator

Tim Teknis
4
Kota/Kabupaten

L-1
 Format I – 2

Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA

PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

……………, ……………….

Nomor : Kepada,
Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Dinas Perumahan dan
Hal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Permukiman Provinsi
Penggunaan Belanja Bantuan Sosial Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 79 Tahun 2019 tentang
Penjabaran APBD Tahun 2020 [A1] , bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja
Bantuan Sosial berupa uang sebesar Rp…………………,- (……………………………………………)
dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat[A2].
Demikan permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Lurah/Kepala Desa… Koordinator BKM/LKM/LPM

Cap Kelurahan/Kepala Desa Cap BKM/LKM/LPM

(nama Lengkap dan tandatangan) (nama Lengkap dan tandatangan)

NIP.

Tembusan :

Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

L-2
 Format I - 3

Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………………
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………
Telepon/HP/Fax : ………………………………………………………………………
e-mail : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :
1. Bertanggung jawab penuh baik moral maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan
sosial yang diterima
2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

.............,.................20..

Yang menyatakan

Cap BKM/LKM/LPM

Materai 6.000

(nama Lengkap dan tandatangan)

L-3
 Format I - 4

SURAT KESANGGUPAN
SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini ……….. tanggal……… bulan……. Tahun…….. bertempat di Sekretariat

BKM/LKM/LPM …………, Kelurahan/Desa…….., Kecamatan………, Kab/Kota ……….., berdasarkan
hasil rembug/musyawarah BKM/LKM/LPM …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini
warga masyarakat Kelurahan/Desa……….calon penerima manfaat, menyatakan bahwa apabila
usulan Bantuan Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal permohonan
bantuan sosial peningkatan kualitas rumah tidak layak huni.
Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada dalam Proposal Permohonan,
akan direalisasikan setelah adanya Keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari Dana Sosial
Gubernur Jawa Barat yang disalurkan melalui Badan Keswadayaan Masyarakat/Lembaga
Keswadayaan Masyarakat/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (BKM/LKM/LPM).
Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar
musyawarah/rembug warga dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,……………….....
Menyetujui, BKM/LKM/LPM…………………,
Lurah/Kepala Desa …………………
Kelurahan/Desa …………………..

Cap Desa/Kelurahan

(nama lengkap dan tandatangan) (nama lengkap dan tandatangan)

NIP……………………………….. Jabatan

Perwakilan Penerima Manfaat

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. ( ……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10. ( ……………..…….) 11. ( ……………………)

L-4
 Format I – 5a

REKAPITULASI RINCIAN PENGGUNAAN DANA CALON PENERIMA MANFAAT

Nama BKM/LKM/LPM : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Kelurahan/Desa : ………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………

Kota/Kabupaten : ………………………………………………………

RINCIAN PENGGUNAAN (Rp.)

NO. NAMA JUMLAH
MATERIAL UPAH ADMINISTRASI

1
2
3
4
5
dst

Diverifikasi oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPM, TFL

Cap dan ttd

(…...............................) (…...............................)

Disahkan oleh, Diketahui oleh,

Koordinator Fasilitator Tim Teknis Kota/Kabupaten

Cap dan ttd

(................................) (................................)
NIP......................

L-5
 Format I – 5b

FORMULIR REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU

Nama BKM/LKM/LPM : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Kelurahan/Desa : ………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………

Kota/Kabupaten : ………………………………………………………

TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama Ls
II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
− Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 m) Btg
− Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) Btg
− Kayu gordeng/usuk (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 Btg
m
2 Penutup Atap
− Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm), Lbr
atau
− Fiber Cement Lbr
3 Bubungan Bh
4 Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m) Btg
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Tapak (Umpak) Bh
2 Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak
− Besi beton Φ10 mm SNI Btg
− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg
− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir Beton M3
− Batu Pecah M3
3 Kolom (15 cm x 15 cm x 3 m) Bh
Beton
− Besi beton Φ 10 mm SNI Btg
− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg
− Semen @ 50 kg Zak
− Batu pecah M3
Kayu
− Kayu ( 10 cm x 10 cm x 3 m) Btg
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok M2
− Pasir Pasang M3
− Semen @ 50 kg Zak
− Batu Bata atau Batako Bh
Papan
− Papan (1,5 cm x 20 cm x 4 m) Lbr
− Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1,5 m Btg
5 Ring Balok (15 cm x 20 cm)
Beton
− Besi beton Φ 10 mm SNI Btg

L-6
 TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg

− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir beton M3
− Batu pecah M3
Kayu
− Kayu (5 cm x 10 cm x 4 m) Btg
6 Kusen Pintu dan Jendela
− Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan Unit
Jendela Gendong (150 cm x 50 cm) serta
Ventilasinya ( 130 cm x 40 cm)
− Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) dan Unit
Jendela Gendong (110 cm x 50 cm) serta
Ventilasinya (130 cm x 40 cm)
− Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 110 cm) Unit
serta Ventilasinya (100 cm x 40 cm)
7 Daun Pintu dan Jendela
− Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm) Unit
− Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) Unit
− Daun Jendela Kaca (50 cm x 110 cm) Unit
− Daun Jendela Kayu (50 cm x 110 cm) Unit
IV Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm M2
− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir pasang M3
Lantai Papan M2
− Papan (2,5 cm x 20 cm x 4 m) Lbr
− Kayu (8 cm x 12 cm x 4 m) jarak 2 m Btg
− Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 m Btg
V MCK dan lain-lain
− Closet Jongkok Unit
− Pipa paralon Btg
− Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat Ls
VI Upah Kerja
− Tukang Oh
− Pembantu Tukang Oh
VII Administrasi Ls
JUMLAH Rp. Rp.
Catatan : item bahan material yang dicantumkan dalam RAB sesuai kebutuhan perbaikan setiap rumah.

Diverifikasi oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPM, TFL

Cap dan ttd

(..................................) (..................................)

Disahkan oleh, Diketahui oleh,

Koordinator Fasilitator Tim Teknis Kota/Kabupaten

Cap dan ttd

(................................) (................................)
NIP.............................

L-7
 Format I - 6

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN (PENERIMA MANFAAT) PROPOSAL PENCAIRAN

Kelurahan/Desa : .......................................................
Kota/Kabupaten : .......................................................
Provinsi : .......................................................
Jumlah Penerima Manfaat : ................................orang
Nama Kelengkapan Rekomendasi
No Penerima Alamat NIK
A1 A2 A3 A4 A5 Lengkap Tidak
Manfaat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

L-8
 Keterangan
A1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A3. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A4. Spesifikasi teknis
A5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) per rumah

Rekomendasi Verifikator
-

Tanda Tangan & Cap

No Jabatan Nama dan NIP Tanggal Keterangan/Catatan
Lembaga/Instansi
Koordinator
1
BKM/LKM/LPM

2 TFL

3 Koordinator Fasilitator

Tim Teknis
4
Kota/Kabupaten

L-9
 Format I – 7

SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor KTP :
Nama Penerima Manfaat :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

A. Foto Kondisi Awal Rumah

Foto Kondisi Awal

Perspektif 45 derajat Tampak depan Tampak samping

Tampak Belakang Ruang Keluarga MCK/Jamban/Kamar

Mandi

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : Vol. …. m2

Jenis Lantai : Jenis Lantai : Vol. …. m2

Jenis Dinding : Jenis Dinding : Vol. …. m2

L - 10
B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100)
1. Denah

2. Tampak Depan

3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

L - 11
 5. Tampak Belakang

….…, …..…….. 20.....

Diajukan oleh,

Koordinator BKM/LKM/LPM, Ketua BKM Penerima Manfaat

Cap dan ttd

(..................................)
(..................................) (..................................)

Diverifikasi,

TFL

(..................................)

Dketahui oleh, Disahkan oleh,

Tim Teknis Kota/Kabupaten Koordinator Fasilitator

Cap dan ttd

(................................)
(................................)

NIP............................

L - 12
 Format I – 8

FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU

Nama Penerima Manfaat : ………………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Kelurahan/Desa : ………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………

Kota/Kabupaten : ………………………………………………………

TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama Ls
II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
− Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 m) Btg
− Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) Btg
− Kayu gordeng/usuk (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 Btg
m
2 Penutup Atap
− Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm), Lbr
atau
− Fiber Cement Lbr
3 Bubungan Bh
4 Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m) Btg
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Tapak (Umpak) Bh
2 Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak
− Besi beton Φ10 mm SNI Btg
− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg
− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir Beton M3
− Batu Pecah M3
3 Kolom (15 cm x 15 cm x 3 m) Bh
Beton
− Besi beton Φ 10 mm SNI Btg
− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg
− Semen @ 50 kg Zak
− Batu pecah M3
Kayu
− Kayu ( 10 cm x 10 cm x 3 m) Btg
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok M2
− Pasir Pasang M3
− Semen @ 50 kg Zak
− Batu Bata atau Batako Bh
Papan
− Papan (1,5 cm x 20 cm x 4 m) Lbr
− Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1,5 m Btg
5 Ring Balok (15 cm x 20 cm)

L - 13
 TOTAL HARGA
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) RUTILAHU SWADAYA

Beton
− Besi beton Φ 10 mm SNI Btg
− Besi beton Φ 8 mm SNI Btg
− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir beton M3
− Batu pecah M3
Kayu
− Kayu (5 cm x 10 cm x 4 m) Btg
6 Kusen Pintu dan Jendela
− Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan Unit
Jendela Gendong (150 cm x 50 cm) serta
Ventilasinya ( 130 cm x 40 cm)
− Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) dan Unit
Jendela Gendong (110 cm x 50 cm) serta
Ventilasinya (130 cm x 40 cm)
− Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 110 cm) Unit
serta Ventilasinya (100 cm x 40 cm)
7 Daun Pintu dan Jendela
− Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm) Unit
− Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) Unit
− Daun Jendela Kaca (50 cm x 110 cm) Unit
− Daun Jendela Kayu (50 cm x 110 cm) Unit
IV Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm M2
− Semen @ 50 kg Zak
− Pasir pasang M3
Lantai Papan M2
− Papan (2,5 cm x 20 cm x 4 m) Lbr
− Kayu (8 cm x 12 cm x 4 m) jarak 2 m Btg
− Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 m Btg
V MCK dan lain-lain
− Closet Jongkok Unit
− Pipa paralon Btg
− Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat Ls
VI Upah Kerja
− Tukang Oh
− Pembantu Tukang Oh
VII Administrasi Ls
JUMLAH Rp. Rp.
Catatan : item bahan material yang dicantumkan dalam RAB sesuai kebutuhan perbaikan setiap rumah.

Diverifikasi oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPM Penerima Manfaat TFL

Cap dan ttd

(...................................) (..................................) (..................................)

Disahkan oleh, Diketahui oleh,

Koordinator Fasilitator Tim Teknis Kota/Kabupaten

Cap dan ttd

(................................) (................................)
NIP............................

L - 14
 Format I - 9

PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU) /

KEBUTUHAN RUMAH

Nomor KTP : ….…………………

Nama Penerima Manfaat : ….…………………

Penghasilan Per Bulan : ….…………………

Alamat : ….…………………

Kelurahan/Desa : ….…………………

Kecamatan : ….………………… foto kondisi rumah (Perspektif)

Kota/Kabupaten : ….…………………

No Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan

I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak Rusak/Tidak Ada

A Struktural

1 Pondasi

2 Tiang/kolom

3 Balok

4 Rangka Atap

B Non Struktural

1 Dinding Pengisi

2 Kusen

3 Atap

4 Lantai

II Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup

1 Minimum 9 m2/jiwa

III Kesehatan Memenuhi Tidak Memenuhi

Pencahayaan Minimal 10% dari

1
luas dinding

L - 15
No Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan

Penghawaan Minimal 5% dari

2
luas dinding, ada sirkulasi

3 Ketersediaan MCK

Ada
IV Kesanggupan Berswadaya Bentuknya : Tidak Ada

……….....,…………….20…...

TFL Penerima Manfaat Koordinator BKM/LKM/LPM,

Cap dan ttd

(..................................) (..................................) (..................................)

Mengetahui dan Menyetujui,

Lurah/Kepala Desa …………….

Cap dan ttd

(………………………………...……)

L - 16
 Format I - 10
HASIL SELEKSI CALON PENERIMA RUTILAHU PERSEORANGAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA
Kelurahan/Desa : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kota/Kabupaten : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

Keselamatan Bangunan
Kesehatan
Komponen Struktural Komponen Non Struktural

Kecukupan ruang
ALAMAT HASIL
JENIS Kesanggupan Legalitas
NO. NAMA NO. KTP TEMPAT REMBUG
KELAMIN Berswadaya Lahan

Pencahayaan
Penutup Atap
TINGGAL

Penghawaan
Rangka Atap
Tiang/Kolom
Pondasi

Dinding
Pengisi

Kusen

Lantai
Balok

MCK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan : 1. Kolom 1 s.d 5 diisi dengan data Calon Penerima Manfaat

2. Kolom 6 s.d. 18 diisi dengan:
• tanda ceklis (√) = tersedia/memenuhi syarat/layak
• tanda silang (x) = tidak tersedia/tidak memenuhi syarat/tidak layak
3. Kolom 19 diisi dengan :
• Ada
• Tidak ada
4. Kolom 20 diisi dengan :
• Direkomendasikan
• Tidak direkomendasikan
……………., ……………………….. 2019

Kepala Desa/Lurah Wakil dari Calon Penerima Manfaat Koordinator BKM/LKM/LPM TFLKepala Desa/Lurah

Cap dan ttd Cap dan ttd

(…………………………) (…………………………) (………………………) (………………………)

L - 17
 Format II - 1

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP I

Nama BKM/LKM/LPM : ................................................................

Kelurahan/Desa : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kota/Kabupaten : ................................................................
Provinsi : ................................................................

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap I
Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap
2
I
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap I
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4
Bangunan (DRPB2) Tahap I
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan
7 Kuitansi Pembayaran Tukang Tahap I

B. Rekomendasi Verifikatur
Keterangan/
No. Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal
Catatan

1. TFL

Koordinator
2. Fasilitator

L - 18
 Format II - 2

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Walikota/Bupati …………….…..… Nomor ……………………… Tanggal

………………..tentang ……………….……(standar harga satuan bahan bangunan kota/kabupaten)
Nama BKM/LKM/LPM : ……………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kota/Kabupaten : ……………………………
Tanggal survey : ……………………………
Tanggal dibuat laporan : ……………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Harga Satuan
Survey Harga
No Bahan Bangunan Satuan Satuan Kota/ Hasil Keterangan
Satuan
Kabupaten Negosiasi
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 8 mm btg
8 Besi Φ 10 mm btg
9 Papan 1,5/20 bh
10 Kayu 5/7 btg
11 Kayu 5/10 btg
12 Kayu 3/10 btg
13 Seng bh
14 Paku kg
15 Closet Jongkok unit
16 Kran bh
17 Pipa btg
18
19
20
dst
Catatan : item bahan material yang dicantumkan sesuai kebutuhan perbaikan setiap rumah.

B. Kelengkapan Adiministrasi Toko

Memiliki
Nama Toko dan Nomor Nomor Nama Bank & Nomor
Alamat Sarana
Pemilik SIUP SITU Rekening
Angkutan

Diketahui oleh,

Koordinator Fasilitator TFL

(…………………………) (…………………………)

Koordinator BKM/LKM/LPM Tim Teknis Kota/Kabupaten

Cap & ttd Cap & ttd

(…………………………) (…………………………)
NIP................................

L - 19
 Format II - 3

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat di ........…………
Kelurahan/Desa ……………..., telah dilaksanakan rembug warga mengenai Kesepakatan
Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada
kegiatan RUTILAHU oleh BKM/LKM/LPM ............................

Bersepakat menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan : …….………………….
Pemilik Toko : ………………………..
Alamat : ………………………..

untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB2,
dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut:

1. SIUP dengan nomor: ………………………. tanggal …………………

2. tempat/alamat sesuai dengan SITU dengan nomor ………. tanggal ……………
3. rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………….., …………… 20..

TFL Koordinator BKM/LKM/LPM,

Cap & ttd

(………………………..) (………………………..)

Perwakilan Penerima Manfaat

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)

7. ( ……………………) 8. ( ……………………) 9. ( ……………………)

10. ( ……………..…….) 11. ( ……………………) 12. ( ……………………)

13. ( ……….……….… ) 14. ( ……………………) 15. ( ………………...…)

16. ( ……….……….… ) 17. ( ……………………) 18. ( ………………...…)

19. ( ……….……….… ) 20. ( ……………………)

L - 20
 Format II - 4

KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini ................ tanggal .... bulan ............ tahun ………………… di tempat
..................., dalam rangka pelaksanaan RUTILAHU berdasarkan Berita Acara Kesepakatan
Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tanggal………....,
Bulan………….Tahun……..(00/00/2019) telah diadakan Kontrak antara:

Nama Pemilik Toko : .....................................................................................

Nama Toko Material : .....................................................................................
Nama Bank : .....................................................................................
No. Rekening Toko : .....................................................................................
Alamat Toko (sesuai SITU) : .....................................................................................
Kelurahan/Desa : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kota/Kab. : .....................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan yang ditunjuk oleh
BKM/LKM/LPM*)……………………. sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : .....................................................................................
Jabatan : ………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kota/Kab. : .....................................................................................
Provinsi : .....................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama BKM/LKM/LPM*)…….……..…… sebagai PIHAK KEDUA.

PHAK PERTAMA menyatakan :

1. Sanggup menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas/jenis/merek dan
kuantitas/jumlah sesuai dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Daftar Rencana
Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 1 dan tahap 2 yang dibuat oleh PIHAK
KEDUA;
2. Harga yang saya tawarkan/sanggupi tidak melebihi standar harga bahan yang ditetapkan
oleh Pemerintah Kota/Kab. ................;
3. Sanggup menyediakan dan mengirim bahan bangunan ke tempat PIHAK KEDUA sesuai
dengan DRPB2 yang diajukan oleh PIHAK KEDUA paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak
diterimanya DRPB2 yang sudah disahkan;
4. Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak DRPB2 diterima, tetapi bahan bangunan belum
dilakukan pengiriman tanpa konfirmasi, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan
kontrak kesepakatan ini secara sepihak;
5. Membuat nota pembelian rincian barang (cap/tanda tangan) dan tanda terima
penyerahan bahan bangunan sesuai Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan
(DRPB2);
6. Tidak akan menerima pengembalian/penggantian bahan bangunan dari penerima
bantuan untuk dijadikan/diganti dengan uang atau barang lain yang bukan bahan
bangunan; dan
7. Tidak akan memberikan dana RUTILAHU yang sudah diterima melalui transfer kepada
penerima RUTILAHU dan/atau pihak lain.

*) Diisi sesuai nama lembaga

L - 21
 PIHAK KEDUA menyatakan:
1. Menerima dan menandatangani tanda terima pengiriman bahan bangunan setelah
melakukan pemeriksaan bahan bangunan;
2. Melakukan pembayaran dengan cara transfer ke rekening toko/penyedia bahan
bangunan paling lambat 3 (tiga) hari sejak bahan bangunan lengkap diterima; dan
3. Tidak meminta atau menukar bahan bangunan dengan dana tunai dari PIHAK
PERTAMA.

Dalam hal terjadi wan prestasi terhadap kontrak ini maka PARA PIHAK akan dilakukan
musyawarah untuk mufakat.

Kontrak ini dibuat rangkap 2 (dua), ditandatangani,di cap dan dibubuhi materai Rp. 6.000,-
oleh PARA PIHAK untuk dijadikan pedoman oleh PARA PIHAK.

Demikian kontrak ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan tidak ada
paksaan dari pihak lain serta untuk ditaati.

Kontrak ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Toko/Penyedia Bahan Koordinator BKM/LKM/LPM,
Bangunan

(..................................) (..................................)

L - 22
 Format II – 7a

REKAPITULASI DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)

TAHAP I/II*)

Nama BKM/LKM/LPM : …………………………………

Alamat : …………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kota/Kabupaten : …………………………………
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB : …………………………………

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan

Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No. Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :

B. Jumlah dana operasional yang ditarik tunai untuk upah kerja dan administrasi
BKM/LKM/LPM
No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)
Minimal 70 % dari biaya operasional
1 Upah Kerja
yang akan dicairkan tahap I / II
Maksimal 30 % dari biaya
Administrasi
2 operasional yang akan dicairkan
BKM/LKM/LPM
tahap I / II
TOTAL TARIK TUNAI (B)
Terbilang :

L - 23
C. Total dana yang dicairkan
DANA YANG DICAIRKAN TAHAP I / II
Terbilang :

….………….,…………… 20…

Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

TFL Koordinator BKM/LKM/LPM,

Cap dan ttd

(………………………………) (………………………………)

Diketahui oleh :

Tim Teknis Koordinator Fasilitator

Kota/Kabupaten ……………

(………………………………)
(………………………………)
NIP…………………………….

L - 24
 Format II – 7b

DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)

TAHAP I/II*)

Nama Penerima Manfaat : …………………………………

Alamat : …………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kota/Kabupaten : …………………………………
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB : …………………………………

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan

Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No. Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :

B. Jumlah dana operasional yang ditarik tunai untuk upah kerja dan administrasi
BKM/LKM/LPM
No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)
Minimal 70 % dari biaya operasional
1 Upah Kerja
yang akan dicairkan tahap I / II
Maksimal 30 % dari biaya
Administrasi
2 operasional yang akan dicairkan
BKM/LKM/LPM
tahap I / II
TOTAL TARIK TUNAI (B)
Terbilang :

L - 25
C. Total dana yang dicairkan
DANA YANG DICAIRKAN TAHAP I / II
Terbilang :

….………….,…………… 20…

Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Koordinator BKM/LKM/LPM Penerima Manfaat,

(………………………………) (………………………………)

Diketahui oleh :

Koordinator Fasilitator TFL

(………………………………) (………………………………)

L - 26
 Format II - 8

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP I

Nama Penerima Manfaat :

Alamat :
Besar Bantuan :
Nama BKM/LKM/LPM :

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RUTILAHU TAHAP I

Keadaan 0% Keadaan Minimal 30%

Atap: Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat

Samping Kiri Samping Kanan

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL RUTILAHU TAHAP I

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap I
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap I
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap I
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil
Survey
5. Kontrak Pembelian Bahan Bangunan
6. Kuitansi Pembayaran Tukang Tahap I

……/……/..20…..

Diketahui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Teknis Koordinator TFL Koordinator
Kota/Kabupaten Fasilitator BKM/LKM/LPM

Cap dan ttd Cap dan ttd

(…………..……..) (…………………) (………………….) (………………….)

Rekomendasi oleh Tim Teknis

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap II

*) coret yang tidak perlu

L - 27
 Format II - 9
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II

Nama BKM/LKM/LPM : ................................................................

Kelurahan/Desa : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kota/Kabupaten : ................................................................
Provinsi : ................................................................

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap II
2 Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap II
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia
3
Bahan Bangunan Tahap II
Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan
4
(DRPB2) Tahap II
5 Fotokopi Rekening BKM/LKM/LPM

B. Rekomendasi Verifikatur
Keterangan/
No. Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal
Catatan

1. TFL

Koordinator
2.
Fasilitator

L - 28
 Format II - 10
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP II

Nama Penerima Manfaat :

Alamat :
Besar Bantuan :
Nama BKM/LKM/LPM :

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RUTILAHU TAHAP II

Keadaan 0% Keadaan 30% Keadaan 100%

Atap: Atap: Atap :

Lantai : Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat

Samping Kiri Samping Kanan

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA RUTILAHU TAHAP II

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap II
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap II
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap II
4. Kuitansi Pembayaran Tukang Tahap II

……/……/..20…..

Diketahui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Teknis Koordinator TFL Koordinator
Kota/Kabupaten Fasilitator BKM/LKM/LPM

Cap dan ttd Cap dan ttd

(…………..……..) (…………………) (………………….) (………………….)

Rekomendasi oleh Tim Teknis :

1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *)
2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima
Bantuan mengembalikan dana RUTILAHU *)
*) Pilih salah satu (lingkari)

L - 29
 Format II - 11

Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

……………, ……………….

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth. Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Hal : Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial Bandung
Tahun Anggaran 2019

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2019 yang telah kami terima
sebesar Rp…………………,- (terbilang………….) yang peruntukannya………………. (sebutkan
peruntukannya) berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial. Adapun
Jumlah bantuan sosial yang kami/saya terima adalah sebesar Rp………………. (terbilang………….)
Dan telah digunakan sebesar Rp…………………. (terbilang………….) untuk ……………….. (sebutkan
rincian peruntukannya).

Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan
bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan sosial, kami
bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

BKM/LKM/LPM……………….

Cap dan ttd

(Nama Lengkap)
Ketua/Koordinator

L - 30
 Format II – 12
DAFTAR BERKAS LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA SiSTEM SERENTAK
PELAKSANAAN KEGIATAN RUTILAHU TAHUN ANGGARAN 2020
PROVINSI JAWA BARAT

NO. URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

I PENYELESAIAN
1 COVER LPJ
2 FORM VERIFIKASI LPJ KORFAS
3 FORM II-3 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA
4 NARASI PERTANGGUNGJAWABAN DANA
5 SEKAT LAMPIRAN
6 DOKUMENTASI KEGIATAN PHOTO, BA, DLL
7 AKTA NOTARIS/SK
II LPJ TAHAP I
1 COVER LPJ T1
2 FORM VERIFIKASI LPJ TAHAP I KORFAS
3 FORM II-1 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP I
4 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP I
5 FORM I-5b FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU
6 FORM II-7a DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP I
7 SEKAT PEMILIHAN TOKO BAHAN BANGUNAN
8 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KESATU
9 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KEDUA
10 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KETIGA
11 FORM II-3 BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO BAHAN
BANGUNAN
12 FORM II-4 KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN
13 SEKAT ADM TOKO BAHAN BANGUNAN
14 AKTA NOTARIS/SK
15 SIUP
16 SITU
17 SURAT KETERANGAN DOMISILI
18 KTP PEMILIK
19 NPWP & REK TOKO BAHAN BANGUNAN
20 SEKAT TRANSAKSI BANK
21 REKOM PEMINDAHBUKUAN DANA BAHAN BANGUNAN
22 REKOM PENCAIRAN DANA UPAH
23 REKOM PENCAIRAN DANA BOP
24 BUKTI TRANSAKSI PEMINDAHBUKUAN DANA
25 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA UPAH
26 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA BOP
27 FC BUKU REKENING
28 NOTA BAHAN BANGUNAN
29 KWITANSI BAHAN BANGUNAN

L - 31
30 NOTA ATK
31 KWITANSI ADMINISTRASI
32 SEKAT LAMPIRAN CPCL
33 FORM CHEKLIST CPCL
34 SEKAT NAMA CPCL URUTAN CPCL SESUAI CHEKLIST
35 FORM VERIFIKASI LPJ CPCL
36 BERITA ACARA PERUBAHAN RAB INCLUDE RAB AWAL JIKA DIPERLUKAN
37 FORMULIR RINCIAN PENGGUNAAN DANA RUTILAHU
38 FORM II-7b DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP I
39 FORM II-8 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP I
40 SURAT TANDA TERIMA BAHAN BANGUNAN (SURAT JALAN)
41 ABSENSI PEKERJA
42 FC KTP PEKERJA
43 KWITANSI UPAH
III LPJ TAHAP II
1 COVER LPJ T2
2 FORM VERIFIKASI LPJ TAHAP II KORFAS
3 FORM II-9 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II
4 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP II
5 FORM I-5b FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU
6 SEKAT
7 FORM II-7a DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP II
8 SEKAT TRANSAKSI BANK
9 REKOM PEMINDAHBUKUAN DANA BAHAN BANGUNAN
10 REKOM PENCAIRAN DANA UPAH
11 REKOM PENCAIRAN DANA BOP
12 BUKTI TRANSAKSI PEMINDAHBUKUAN DANA
13 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA UPAH
14 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA BOP
15 FC BUKU REKENING
16 NOTA BAHAN BANGUNAN
17 KWITANSI BAHAN BANGUNAN
18 NOTA ATK
19 KWITANSI ADMINISTRASI
20 SEKAT LAMPIRAN CPCL
21 FORM CHEKLIST CPCL
22 SEKAT NAMA CPCL URUTAN CPCL SESUAI CHEKLIST
23 FORM VERIFIKASI LPJ CPCL
24 BERITA ACARA PERUBAHAN RAB INCLUDE RAB AWAL JIKA DIPERLUKAN
25 FORMULIR RINCIAN PENGGUNAAN DANA RUTILAHU
26 FORM II-7b DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP II
27 FORM II-10 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP II

L - 32
28 SURAT TANDA TERIMA BAHAN BANGUNAN (SURAT JALAN)
29 ABSENSI PEKERJA
30 FC KTP PEKERJA
31 KWITANSI UPAH
CATATAN

L - 33
 Format II – 13
DAFTAR BERKAS LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA SYSTEM BERTAHAP
PELAKSANAAN KEGIATAN RUTILAHU TAHUN ANGGARAN 2020
PROVINSI JAWA BARAT

NO. URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

I PENYELESAIAN
1 COVER LPJ
2 FORM VERIFIKASI LPJ KORFAS
3 FORM II-3 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA
4 NARASI PERTANGGUNGJAWABAN DANA
5 SEKAT LAMPIRAN
6 DOKUMENTASI KEGIATAN PHOTO, BA, DLL
7 AKTA NOTARIS/SK
II LPJ TAHAP I
1 COVER LPJ T1
2 FORM VERIFIKASI LPJ TAHAP I KORFAS
3 FORM II-1 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP I
4 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP I
5 FORM I-5b FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU
6 FORM II-7a DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP I
7 SEKAT PEMILIHAN TOKO BAHAN BANGUNAN
8 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KESATU
9 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KEDUA
10 FORM II-2 SURVEY TOKO BAHAN BANGUNAN KETIGA
11 FORM II-3 BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO BAHAN
BANGUNAN
12 FORM II-4 KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN
13 SEKAT ADM TOKO BAHAN BANGUNAN
14 AKTA NOTARIS/SK
15 SIUP
16 SITU
17 SURAT KETERANGAN DOMISILI
18 KTP PEMILIK
19 NPWP & REK TOKO BAHAN BANGUNAN
20 SEKAT TRANSAKSI BANK
21 REKOM PEMINDAHBUKUAN DANA BAHAN BANGUNAN
22 REKOM PENCAIRAN DANA UPAH
23 REKOM PENCAIRAN DANA BOP
24 BUKTI TRANSAKSI PEMINDAHBUKUAN DANA
25 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA UPAH
26 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA BOP
27 FC BUKU REKENING
28 NOTA BAHAN BANGUNAN
29 KWITANSI BAHAN BANGUNAN

L - 34
 30 NOTA ATK
31 KWITANSI ADMINISTRASI
32 SEKAT LAMPIRAN CPCL
33 FORM CHEKLIST CPCL
34 SEKAT NAMA CPCL URUTAN CPCL SESUAI CHEKLIST
35 FORM VERIFIKASI LPJ CPCL
36 BERITA ACARA PERUBAHAN RAB INCLUDE RAB AWAL JIKA DIPERLUKAN
37 FORMULIR RINCIAN PENGGUNAAN DANA RUTILAHU
38 FORM II-7b DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP I
39 FORM II-8 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP I
40 SURAT TANDA TERIMA BAHAN BANGUNAN (SURAT JALAN)
41 ABSENSI PEKERJA
42 FC KTP PEKERJA
43 KWITANSI UPAH
III LPJ TAHAP II
1 COVER LPJ T2
2 FORM VERIFIKASI LPJ TAHAP II KORFAS
3 FORM II-9 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II
4 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP II
5 FORM I-5b FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU
6 SEKAT
7 FORM II-7a DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP II
8 SEKAT TRANSAKSI BANK
9 REKOM PEMINDAHBUKUAN DANA BAHAN BANGUNAN
10 REKOM PENCAIRAN DANA UPAH
11 REKOM PENCAIRAN DANA BOP
12 BUKTI TRANSAKSI PEMINDAHBUKUAN DANA
13 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA UPAH
14 BUKTI TRANSAKSI PENCAIRAN DANA BOP
15 FC BUKU REKENING
16 NOTA BAHAN BANGUNAN
17 KWITANSI BAHAN BANGUNAN
18 NOTA ATK
19 KWITANSI ADMINISTRASI
20 SEKAT LAMPIRAN CPCL
21 FORM CHEKLIST CPCL
22 SEKAT NAMA CPCL URUTAN CPCL SESUAI CHEKLIST
23 FORM VERIFIKASI LPJ CPCL
24 BERITA ACARA PERUBAHAN RAB INCLUDE RAB AWAL JIKA DIPERLUKAN
25 FORMULIR RINCIAN PENGGUNAAN DANA RUTILAHU
26 FORM II-7b DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN TAHAP II
27 FORM II-10 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP II

L - 35
28 SURAT TANDA TERIMA BAHAN BANGUNAN (SURAT JALAN)
29 ABSENSI PEKERJA
30 FC KTP PEKERJA
31 KWITANSI UPAH
CATATAN

L - 36
 Format II – 14
FORM MONITORING DAN EVALUASI
BELANJA BANTUAN SOSIAL
PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN
ANGGARAN :

LOKASI :
1 Alamat :

2 RT / RW :

3 Desa / Kelurahan :

4 Kecamatan :

5 Kabupaten / Kota :

Jumlah Bantuan Dana :

Nama Lembaga Penerima
:
Bantuan
Nama Ketua / Penanggungjawab
:
/ Pelaksana

Dokumen TIDAK Tidak

ADA Progres Pelaksanaan Sesuai Keterangan
Kelengkapan ADA Sesuai

Proposal Pengajuan Lokasi Kegiatan

Susunan
Jenis kegiatan
Kepengurusan
FC Bukti Transfer
Volume Kegiatan
Bantuan
Laporan
Dokumentasi Pelaksanaan Lampiran
Pertanggungjawaban
Catatan Monitoring

Tanggal Pelaksanaan Monitoring

:
dan Evaluasi
TIM MONITORING PENERIMA BANTUAN
1 Tim Teknis Provinsi

2 Tim Teknis Kab/Kota

3 KMP

4 Koorfas

5 TFL

L - 37
 Format II – 15
LEMBAR PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
BELANJA BANTUAN SOSIAL
PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN ANGGARAN :

LOKASI :

1 Nama Penerima Manfaat :

2 Alamat :

3 RT / RW :

4 Desa / Kelurahan :

5 Kecamatan :

6 Kabupaten / Kota :
Catatan Monitoring

KOMPONEN YANG DIPERBAIKI PROGRES

PERMASALAHAN TIINDAK LANJUT

Tanggal Pelaksanaan Monitoring dan

:
Evaluasi
TIM MONITORING PENERIMA MANFAAT
1 Tim Teknis Provinsi

2 Tim Teknis Kab./Kota

3 KMP

4 Koorfas

5 TFL

L - 38
 Format II – 16
BUKU BANK
BKM/LPM : ....................
DESA/KEL. : ....................
KECAMATAN : ....................
KABUPATEN/KOTA : ....................

TGL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

.................. , ..................... 2020

Mengetahui : BENDAHARA
KETUA BKM/LPM

( ......................................... ) ( ......................................... )

L - 39
 Format II – 17

BUKU KAS UMUM

BKM/LPM : ....................
DESA/KEL. : ....................
KECAMATAN : ....................
KABUPATEN/KOTA : ....................

TGL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

......................... , ..................... 2020

Mengetahui : BENDAHARA
KETUA BKM/LPM

( ......................................... ) ( ......................................... )

L - 40
 Format II – 18

KARTU KENDALI MANDIRI (KKM)

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU) DI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2020

NAMA PENERIMA MANFAAT

NOMOR KTP
NAMA TFL
KELURAHAN / DESA
KECAMATAN
KOTA / KABUPATEN

PARAF
NO. KEGIATAN TANGGAL
TFL
1 Telah mengikuti sosialisasi

2 Telah dilakukan Verifikasi oleh TFL

3 Telah mengikuti rembug penetapan Calon Penerima Manfaat

4 Telah mengikuti proses penyusunan proposal

5 Telah mengikuti rembug penentuan toko material

6 Telah menyiapkan swadaya (berupa dana /

material / tenaga kerja)
7 Telah menerima bahan material sesuai dengan DRPB Tahap 1

8 Telah melaksanakan perbaikan/pembangunan rumah minimal

30%
9 Telah menerima bahan material sesuai dengan DRPB Tahap 2

10 Telah melaksanakan perbaikan/pembangunan rumah sesuai

DRPB tahap 2 sampai dengan 100%
11 Telah melakukan pelaporan

L - 41
FREQUENTLY ASKED QUESTION (FAQ)

L - 42
L - 43
L - 44
L - 45
L - 46