PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

KEPUTUSAN KEPALA DESA DATARAE

Nomor : 141/Kep. /DS-2003/XI/2016

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (TPTK)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
TAHUN 2016

KEPALA DESA DATARCAE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan penggunaan bantuan Keuangan

Provinsi kepada Desa di pandang perlu membentuk Tim Pelaksana
Terknis Kegiatan Desa
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a diatas
ditetapkan sebagai Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 7 tahun 2016 tentang

APBD Perubahan Tahun Anggaran 2016
2. Peraturan Gubernur Banten nomor 78 tahun 2016 tentang pedoman
Pelaksanaan Bantuan Keuangan kepada Desa se-Provinsi Banten
tahun 2016 (Berita Daerah Provinsi Banten Nomor 78 tahun 2016)
3. Keputusan Gubernur Banten no Tahun 2016 tentang Pembentukan
Tim Penyusun Peraturan Gubernur tentang Pedoman Pelaksanaan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa se-Provinsi Banten Tahun
2016.
4. Keputusan Gubernur Banten Nomor. 978/Kep.549-Huk/2016 tanggal 9
November 2016 tentang Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
se-Provinsi Banten Tahun 2016.
5. Keputusan Gubernur Banten nomor. 2016 tanggal November 2016
tentang Pembentukan Tim Koordinasi Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa Tingkat Provinsi dan Tingkat Kabupaten tahun 2016.
6. Keputusan kepala BPPMD Provinsi Banten No. –BPPMD/2016 tanggal
November 2016 tentang Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
se-Provinsi Banten tahun 2016
MUMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Bantuan Keuangan kepada Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta
rupiah) digunakan untuk kegiatan sebagai berikut :
A. Penggunaan Dana yang ditetapkan :
Bantuan Keuangan kepada Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta
rupiah) digunakan untuk kegiatan sebagai berikut :
1. Belanja Pelaksanaan Pembangunan Desa (Rehab Pos Kammling) 5
Paket x 4.000.000 Rp.20.000.000

KEDUA : Membentuk Tim Pelaksana Teknis Kegiatan (TPTK) Bantuan Keuangan

kepada Desa dengan susunan ke anggotaan sebagamana tercantum
dalam lampira keputusan ini.

KETIGA : Tugas pokok Tim Pelaksana Teknis Kegiatan (TPTK) Bantuan Keuangan
kepada Desa sebagaimana diktum KEDUA, sebagai berikut :
1. Persiapan Pelaksanaan Teknis
2. Perencanaan Kegiatan
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Monitoring Kegiatan
 5. Evaluasi
6. Pelaporan Hasil Kegiatan dan Pembangunan

KEEMPAT : Kegiatan Bantuan Keuangan kepada Desa untuk Pelaksanaan

Pembangunan Desa yang telah dilaksanakan dalam satu tahun Anggaran,
menjadi milik Desa yang hasilnya dimanfaatkan dan dilaksanakan untuk
kepentingan masyarakat Desa.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ditemukan kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapka di Datarcae
Pada Tanggal 10 November 2016
KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI

Tembusan :
1. Yth. Ketua Tim Pengarah Provinsi Banten
2. Yth. Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Lebak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

Datarcae, 10 November 2016

Nomor : 140/ -DS/XI/2016

Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : 1 (satu) set Yth. Bapak Gubernur Banten
Perihal : PROPOSAL BANTUAN KEUANGAN Cq Kepala BPPMD Provinsi
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK Banten
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA di-
Serang

Disampaikan dengan hormat bahwa sesuai dengan perkembangan

Desa di Provinsi Banten untuk tahun 2016 khususnya pada Desa kami yang
sangat membutuhkan Dana Bantuan Provinsi dipandang perlu untuk
mengajukan Proposal Bantuan Keuangan Provinsi kepada Pemerintah Desa
untuk tahun 2016.

Sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor : 978 Kep.549-Huk/2016 tanggal 9

November 2016 tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Desa se-
Provinsi Banten tahun 2016.

Dan mengacu kepada Keputusan kepala BPPMD Provinsi Banten

Nomor : BPPMD/2016 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk Pemberdayaan Masyarakat Desa se-Provinsi Banten
tahun Anggaran 2016. Bersama ini kami sampaikan Dokumen Administrasi
pencairan Dana Bantuan Keuangan Provinsi tahun 2016.

Dengan demikian kami sangat membutuhkan Anggaran tersebut untuk

kelangsungan Pembangunan dan Pengoptimalan keamanan, sehingga Desa
kami bisa melakukan kegiatan sesuai dengan Peraturan dan perudang-
undangan yang berlaku.

Semoga Bapak Gubernur Banten dapat mewujudkan permohonan

kami sesuai dengan Peraturan Gubernur yang telah dilaksanakan untuk
perkembangan wilayah Desa se-Provinsi Banten.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan pertimbangannya kami

ucapkan terimakasih.

KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI

Tembusan :
1. Yth. Ketua Tim Pengarah Provinsi Banten
2. Yth. Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Lebak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

Datarcae, 10 November 2016

Nomor : 140/ /Ds-2003/XI/2016 Kepada

Sifat : Penting
Lampiran : 1 ( satu ) set
Perihal : Permohonan Verifikasi Dokumen
Administrasi Pencairan Dana
Bantuan Keuangan Kepada
Desa Untuk Pelaksanaan
Pembangunan Desa Tahun 2016
Yth. Bapak Camat Cirinten
Selaku Anggota Tim Pengendali
Kabupaten Lebak Bantuan
Keuangan Desa Tahun 2016
di-
Tempat

Meninndaklanjuti Peraturan Gubernur Nomor : 978/Kep.549-Huk/2016 tanggal

9 Noveber 2016 tentang Pemberian Batuan Keuangan Kepada Desa se-
Provinsi Banten Tahun 2016.
Keputusan Kepala BPMPD Provinsi Banten Nomor : /-BPMPD/2016 tentang
Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pemberdayaan masyarakat Desa se-Provinsi Banten tahun anggaran 2016.
Bersama ini kami sampaikan Dokumen Administrasi pencairan Dana Bantuan
Keuangan sebagai Berikut :
1. Surat Keputusan Kepala Desa Tentang pembentukan Tim Pelaksana
Teknis Kegiatan ( TPTK ) Bantuan Keuangan Kepada Desa.
2. Rencana Kegiatan Desa ( RKD ) tahun 2016
3. Daftar Hadir Musyawarah
4. Notulen Rapat
5. Foto Copy rekening Bank Jabar Banten atas Nama Kas Desa Datarcae
(Legalisir BJB)
6. Foto copy KTP Kades dan Bendahara Desa ( rangkat 3 )
7. Kwitansi bermatrai 6.000 ditandatangani Kepaa Desa.
8. Berita acara pembayaran bermaterai Rp. 6.000 yang ditandatangani oleh
pejabat Pengelola Keuangan Daerah ( PPKD ) yang menyerahkan
kepada kepala desa selaku penerima bantuan.

Dokumen-dokumen tersebut telah kami siapkan sesuai dengan Petunjuk

Teknis.
Bantuan keuangan kepada Desa Tahun 2016 dan telah mengakomodir
kebutuhan dan prioritas masyarakat sesuai dengan tujuan dan sasaran
program bantuan.
Sehubungan dengan hal tersebut dimohon bantuan Bapak Camat untuk dapat
memverifikasi dokumen-dokumen tersebut dan memproses lebih lanjut sesuai
dengan arahan Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun
2016.
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Ditetapkan di Datarcae
Pada tanggal 10 November 2016
KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI
Tembusan :
1. Yth. Tim Pengarah Provinsi Banten
2. Yth. Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Lebak
Lampiran keputusan Kepala Desa Datarcae
Tanggal : 10 November 2016
Nomor : 141/Kep. /Ds-2003/XI/2016
Tentang : Tim Pelaksana Teknis Kegiatan ( TPTK ) Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2016

Plh. SEKRETARIS
NO DESA KEPALA DESA BENDAHARA RW 001 RW 002 RW 003 RW 004
DESA

1 2 3 4 5 7 8 9 10
AEP
1 DATARCAE ANDI SUHANDI RIDWANTO SITI MAEMUNAH ABUDIN MARLI KARMANI
SUPRIATNA

Selaku Ketua Tim Selaku Pelaku dan Selaku Selaku Selaku Selaku Selaku
Pengelola Kegiatan ( Administrasi pelaksanaan Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana
TPTK ) keuangan Bantuan administrasi Kegaiatan RW Kegiatan RW Kegiatan RW Kegiatan RW
Keuangan Provinsi pembuatan 001 002 003 004
proposal dan
laporan akhir
kegiatan

Ditetapkan di Datarcae
Pada tanggal 10 November 2016
KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI
 RENCANA PEMBANGUNAN TAHUNAN DESA ( RPTD )
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
PROVINSI BANTEN TAHUN 2016
DESA : DATARCAE
KECAMATAN : CIRINTEN
KABUPATEN : LEBAK
PROVINSI : BANTEN
Bantuan Keuangan Kepada Desa dan Pelaksanaan Pembangunan Desa sebesar Rp. 20.000.000; ( dua puluh juta rupiah )

LOKASI ALOKASI DANA

NO JENIS KEGIATAN VOLUME SIFAT MANFAAT KET.
KEGIATAN BANTUAN ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

Tercapainya
Desa
1 Belanja Pelaksanaan Pembangunan 5 Paket x 5.000.000 Fisik Keamanan 20.000.000
Datarcae
Desa (Rehab Pos Kammling) Desa

Jumlah 20.000.000

KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

KEPUTUSAN KEPALA DESA DATARCAE

Nomor : 141/Kep. Ds-2003/XI/2016
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN ( TPTK )
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
TAHUN 2016

KEPALA DESA DATARCAE

Menimbang : a. Bahwa dalam ranngka tertib administrasi keuagan di Desa maka

perlu ditunjuk Bendaharawan di Tingkat Desa.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas perlu

membentuk bendahara Desa yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa sebagai pengelola Dana Perimbangan
Desa/Kelurahan di Kabupaten Lebak tahun anggaran 2016.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Provinsi Banten ( Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587). Provinsi Banten ( Lembaran Negara Tahun 2000
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara )

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (

Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437 );

3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 dan PP 43 tentang Desa (

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7 Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5495).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA Menunjuk dan menetapkan Bendahara Desa sebagai Pengelola Dana
Perimbangan Desa/Kelurahan Tahun Anggaran 2016 sebagai berikut :
Nama : Ridwanro
Jabatan : Bendahara Desa Datarcae

KEDUA Bendahara Desa berkewajban mengelola Dana, baik yang berasal dari
dalam lampiran keputusan ini, Pemerintah maupun Sumber lainnya.

KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

KEEMPAT Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Desa yang telah dilaksanakan

dalam satu tahun anggaran, menjadi milik desa yang hasilnya
dimanfaatkan dan dilestarikan untuk kepentingan masyarakat Desa
.
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Datarcae
Pada tanggal 10 November 2016
KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI

Tembusan :
1. Yth. Ibu Bupati Lebak
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak
3. Yth. Kepala Bagian Pemdes Setda Lebak
4. Yth. Camat Cirinten
 NOTULEN RAPAT

DESA : DATARCAE PEMIMPIN RAPAT : KEPALA DESA

KECAMATAN : CIRINTEN TANGGAL : 10 November 2016
KABUPATEN : LEBAK TEMPAT : Kantor Desa
MATERI RAPAT : Bantuan WAKTU : 09.00 s/d selesai
Keuangan Kepada
Pemerintah Desa
2016
DISTRIBUSI :
TEMBUSAN :

PENANGGUNG
NO HASIL RAPAT KETERANGAN
JAWAB
1 Materi Rapat :
1. Sosialisasi Tim Pelaksana Kepala Desa ANDI SUHANDI
Teknis Kegiatan (TPTK)
2. Pelaksanaan RW 001 ABUDIN
Pemabangunan Desa RW 002 MARLI
(Rehab Pos kammling) RW 003 AEP SUPRIATNA
RW 004 KARMANI

Disiapkan Oleh : Kasi Pem & Trantib Disahkan Oleh : Kepala Desa

Tanggal 10 November 2016 Tanggal 10 November 2016

SITI MAEMUNAH ANDI SUHANDI

 DAFTAR HADIR RAPAT

DESA : DATARCAE
KECAMATAN : CIRINTEN
KABUPATEN : LEBAK
MATERI RAPAT : Bantuan Keuangan Kepada Desa Untuk Pemberdayaan
Masyarakat
TANGGAL : 10 November 2016
TEMPAT : KANTOR DESA DATARCAE
WAKTU : JAM 09.00 S/D SELESAI

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

KEPALA DESA DATARCAE

ANDI SUHANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

Datarcae, 10 November 2016

Nomor : 140/ /DS-2003/XI/2016
Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : 1 (satu) set Yth. Bapak Gubernur Banten
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq Kepala BPPMD Provinsi
Banten
di-
Serang

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Kepala Desa : Datarcae

Nama : ANDI SUHANDI

Alamat : Kp. Babakan RT 001 RW 001 Desa Datarcae
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak,19-03-1980
Nomor KTP : 3602271903800002

Bendahara Desa : Datarcae

Nama : RIDWANTO
Alamat : Kp. Babakan RT 001 RW 001 Desa Datarcae
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 02-06-1985
Nomor KTP : 3602270206850003

Mengajukan permohonan dana bantuan keuangan kepada desa tahun anggaran 2016.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunaka sebagaimana
mestinnya.

Kepala Desa Bendahara Desa

ANDI SUHANDI RIDWANTO

Mengetahui,
CAMAT CIRINTEN

H. ARSID,S.Sos,M.Si
NIP. 19661012 198803 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUHANDI
Jabatan : Kepala Desa Datarcae
(Selaku Penanggungjawab Pelaksana Bantuan Keuangan kepada Desa dari
Provinsi Banten tahun 2016)
Alamat : Kp Babakan RT001 RW 001 Ds. Datarcae Kec Cirinten
Kab. Lebak. Prov. Banten
NO Identitas : 3602271903800002

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sanggup melaksanakan Kegiatan Bantuan Keuangan Provinsi Banten tahun 2016 dengan
sebaik-baiknya sesuai juklad dan juknis serta Peraturan per- Undang-undangan yang
berlaku
2. Dalam Pelaksanaan kegiatan bersifat transfaran dan profesional dalam arti mengerahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil yang
maksimal dimulai dari persipan, pelaksanaan, penyelesaian, pertanggungjawaban dan
melaporkan hasil dari pekerjaan ini.
3. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Provinsi Banten tahun
2016, baik secara administrasi, fisik dan keuangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan darin pihak
manapun, apabila saya melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi daro
pernyataan yang saya buat ini.

Ditetapkan di Datarcae
Pada tanggal 10 November 2016
KEPALA DESA DATARCAE

Materai 6000

ANDI SUHANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA DATARCAE
Jl. Raya Nangerang Km 02 Kp. Gawanta Kode Pos 42366

KWITANSI

SUDAH TERIMA : PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

BESAR UANG : =====DUA PULUH JUTA RUPIAH======

UNTUK PEMBAYARAN : BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

JUMLAH Rp. 20.000.000

Serang, 2016

Yang Menerima

Kepala Desa Datarcae

ANDI SUHANDI