PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

Lebakparahiang, 22 Oktober 2016

Nomor : 978.3/Ds-2005/X/ 2016 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Yth Gubernur Banten
Hal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala DPMD
Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Menindak Lanjutin Peraturan Gubernur Banten Nomor 50 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Se- Provinsi Banten Tahun 2017, Dengan
Hormat Bersama Ini Kami Lampirkan Dokumen Administrasi Pencairan Dan Bantuan Keuangan
Sebagai Berikut :

1. Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Tim Pelaksanaan Teknis Kegiatan
( TPTK ) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
2. Rencana Kegiatan Desa ( RKD ) Tahun 2017.
3. Daftar Hadir Musywarah
4. Notulen Rapat Musywarah
5. Foto Copy KTP Kepala Desa Dan Bendahara
6. Foto Copy Rekening Bank a.n. Kas Desa Yang Telah Dilagalisir,
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8. Pakta Integritas
9. Kwitansi Bermatrai 6000 Yang Ditanda Tangani Oleh Kepala Desa Dan Bendahara Desa.

Dokumen-dokumen Tersebut Telah kami Siapkan Sesuai Dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 Dan Telah Mengakomodir Kebutuhan Dan
Prioritas Masyarakat Sesuai Dengan Tujuan Dan Sasaran Program Bantuan.

Sehubungan Dengan Hal Tersebut Dimohon Bapak Gubernur Banten Melalui Kepala DPMD
Kabupaten Lebak Untuk Dapat Memverifikasi Dokumen-dokumen Tersebut Dan Memproses Lebih
Lanjut Sesuai Dengan Arahan Petunjuk Teknis Program Bantuan Keuangan Kepala Desa Tahun
2017.

Demikian, Atas Perhatian Dan Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.

Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH
Mengetahui :

CAMAT LEUWIDAMAR

ENDI SUHENDI, B,A

 DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
KEPALA DESA SE PROVINSI BANTEN TAHUN 2016
TANGGAL 11 – NOVEMBER – 2016

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH
 KEPUTUSAN
KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
NOMOR : 902/ -DS/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (TPTK) BANTUAN

KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 2017

KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG

Menimbang :a Bahwa bantuan keuangan pemerintah provinsi Banten

merupakan dana setimula untuk mengoptimalisasikan
swadaya gotong royong masyarakat dalam pemenuhan
kebutuhan sarana dan prasarana penunjang dan pnguatan
kelembagaan sebagai dasar untuk mempercepat
pembangunan berkelanjutkan, perlu adanya kordinasi
penggunaan dana dan pelaksanan kegiatan agar sesuai
dengan tujuan tepat sasaran dan dapat di peryanggung
jawabkan.
b Bahwa untuk menunjang terlaksananya sebagai mana
dimaksud pada huruf (a) diatas, perlu segera menetapkan
penguasan para kordinator pelaksanaan kegiatan bantuan
keuangan kepada Desa pemberdayaan masyarakat desa
se-provinsi Banten yang di tetapkan dengan keputusan
kepala Desa Lebakparahiang.
Mengingat :1 Undang – undang nomor : 28 tahun 1999 tentang
penyelenggaran Negara yang bersih dan bebas dari
korupsi dan nepotisme ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor : 75, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor : 3851 );
2 Undang – undang nomor : 23 tahun 2000 tentang
penyelenggaran provinsi Banten ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor : 4010);
3 Undang – undang nomor 25 tahun 2004 tentang system
perencanaan pembangunan nasional ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor : 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 4421);
4 Undang – undang nomor : 32 tahun 2004 tetang
pemerintah daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesiatahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor : 4437);
5 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495.
6 Peraturan Daerah Provinsi Banten Nomor 1 Tahun 2017
tentang APBD Tahun Anggaran 2017;
7 Peraturan Gubernur Banten Nomor .... Tahun 2017
tentang Pedoman Pelaksanaan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa se-Provinsi Banten Tahun 2017;
(Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2017 nomor .....)
 8 Peraturan Gubernur Banten Nomor .... Tahun 2017
tentang Pedoman Pelaksanaan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa se-Provinsi Banten Tahun 2017;
(Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2017 nomor .....)
Memperhatikan :1 Keputusan Gubernur Banten Nomor ................./Kep. .....-
huk/2017 tentang Pembentukan Tim Penyusun Peraturan
Gubernur tentang Pedoman Pelaksanaan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa Se-Provinsi Banten
tahun 2017;
2 Keputusan Gubernur Nomor ......../Kep…….-Huk/2017
tanggal ……………….2017 tentang Pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Se-Provinsi Banten
Tahun 2017;
3 Keputusan Gubernur Banten Nomor ...........................
2017 tanggal ……. .…….. 2017 tentang Pembentukan
Tim Koordinasi Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa Tingkat Provinsi dan Tingkat Kabupaten Tahun
2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Bantuan Keuangan kepada pemerintah desa sebesar
Rp. 30.000.000,- ( Tiga puluh juta rupiah ) di gunakan
untuk kegiatan berikut ini :
1. Pembangunan Sarana Prasarana Olah Raga
( Lapangan Serba Guna ) Rp. 30.000.000,-
Kedua : Membentuk tim pelaksanaan teknis kegiatan ( TPTK )
bantuan keuangan kepada Desa dengann keanggotaan
sebagai mana tercantum dalam lampiran ini
Ketiga : Tugas pokok tim pelaksana teknis kegiatan bantuan
keuangan kepada pemerintah Desa Lebakparahiang
sebagi mana ditum KEDUA sebagai berikut :
1. Melaksanakan musyawarah Desa ( MD ) dalam
rangka menyusun rencana pembangunan tahun
desa (RTPD )
2. Menyampaikan Rencana kegiatan Desa kepada
Tim pengendali kabupaten dan kecamatan
3. Melaksanakan program bantuan keuangan desa
dalam menggerakan partisifatif masyarakat
4. Melakasanakan pengendalian terhadap masing –
masing kegiatan yang di biayai oleh program
bantuan Desa
5. Melaporkan hasil pelaksanan kegiatan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa , kepada tim
pengendali kabupaten dan kecamatan
6. Bertanggung jawab terhadap segala keuangan
desa
Keempat : Kegiatan bantuan keuangan kepada desa yang telah
dilaksanakan dalam satu tahun anggaran, menjadi milik
desa yang hasilnya di manfatkan dan di lestarikan untuk
kepentingan masyarakat

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

 ketentuan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari di temukan kekeliruan
dalam penetapannya

Ditetapkan Di : Desa Lebakparahiang

Pada Tanggal : 21 Oktober 2016
Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH

Tembusan :
1. Ytt. Ketua Tim Koordinasi ( DPMD ) Provinsi Banten
2. Yth. Ketua Tim Koordinasi ( DPMD ) Kabupaten Lebak
3. Yth. Camat Leuwiamar
4. Yth. BPD Desa Lebakparahiang
 Lampiran : Keputusan kepala Desa Lebakparahiang
Nomor : 902/…./ Ds-2005 / X /2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAN TEKNIS KEGIATAN ( TPTK )

BANTUAN KEUANGAN PROVINSI KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

N
NAMA JABATAN ALAMAT KET
O
1. AAT SUANGSIH Kepala Desa Kp. Pasar Penanggung jawab
2. RAHMAWATI Sekertaris Desa Kp. Parahiang Ketua Pelaksana
3. SUPARTINI Bendahara Desa Kp. Pasar Bendahara
4. NUSA FERIYANTO Ketua LPM Desa Kp. Leungsir Anggota
5. ANDI RUDIANA Kasi Pemerintahan Kp. Parahiang Anggota
6. ASEP SAPRUDIN Kasi Ekbang Desa Kp. Parahiang Anggota
Ketua karang
7. JAMAL ALAMSYAH Kp. Leungsir Anggota
Taruna

Ditetapkan Di : Desa Lebakparahiang

Pada Tanggal : 21 Oktober 2016
Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jln. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang – Leuwidamar Banten 42362

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Provinsi Banten

Uang sejumlah : TIGA PULUH JUTA RUPIAH
Untuk keperluan : Belanja bantuan keuangan kepada pemerintah desa
Lebakparahiang untuk pemberdayaan masyarakat
desa se-provinsi Banten tahun anggaran 2017

Jumlah : Rp. 30.000.000,-

Lebakparahiang, 22 Oktober 2016

KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG BENDAHARA DESA LEBAKPARAHIANG

AAT SUANGSIH SUPARTINI

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jln. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang – Leuwidamar Banten 42362

FAKTA INTEGRITAS
NOMOR : 900 / ….. / DS / X / 2016

Saya yang tanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AAT SUANGSIH

NO KTP : 3602066210670001
Alamat : Kp. Pasar Rt…. Rw. ….Desa Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak- Banten
Nomor Telepon :
Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Lebakparahiang

2. Nama : SUPARTINI
No.KTP : 3602064607610003
Alamat : Kp. Pasar Rt 005 Rw 002 Desa Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak- Banten
Nomor Telepon :
Jabatan : Bendahara Desa Lebakparahiang
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Lebakparahiang

Dalam rangka pengelolaan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang di
terima dari pemerin tah provinsi Banten, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan bertanggung jawab secara formal dan materil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang di terima sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah )
2. Akan mengguakan dana bantuan keuangan kepada pemerintahan desa bantuan
sesuai dengan peratuan Gubernur Banten Nomor ….. tahun ……… tetang
pedoman pelaksanan bantuan keuangan kepada pemerintah desa untuk
pemberdayaan masyarakat desa tahun 2017
3. Laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa yang di terima, di sampaikan kepada gubernur Banten melalu
DPMD provinsi Banten dengan tembusan kepada bappeda provinsi Banten, biro
ekonomi dan pembangun setda provinsi Banten, DPPKD provinsi Banten, dan
inspektorat provinsi Banten paling lambat tanggal 10 ( sepuluh ) bulan januari tahun
2018, dengan diberikan :
a. Surat laporan penggunaan dana bantuan kepada pemerintah desa;
b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa dana bantuan
keungan kepada pemerintah desa Lebakparahiang diterima dan telah
digunakan sesuai dengan peraturan Gubernur Banten nomor …. tahun ………
tentang pedoman pelaksanan bantuan keuangan kepada pemerintah desa
untuk pemberdayaan masyarakat desa tahun 2017.
4. Akan menyusun dan mendokumentasikan laporan pertanggung jawaban
penggunaan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang diterima,
berupa bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan sebagai bahan objek pemeriksaan dan aslinya disimpan oleh perintah
desa.
5. Dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa akan dipergunakan sepenuhnya
untuk membiayai kebutuhan sesuai dengan yang dimanfaatkan dalam peraturan
Gubernur Banten nomor ……. tahun …….. tentang pedoman pelaksanaan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa untuk pemberdayaan masyarakat desa tahun
2017 dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
6. Apabila dalam pengelolaan bantuan keuangan kepada pemerintahan desa terdapat
indikasi kerugian daerah maka akan di peroses sesuai dengan perturan perundang-
undangan.

Lebakparahiang, 22 Oktober 2016

KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG BENDAHARA DESA LEBAKPARAHIANG

AAT SUANGSIH SUPARTINI

 DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
KEPALA DESA SE PROVINSI BANTEN TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDATANGAN

1 2 3 4 5
1 2
1.

2.
3 4
3.

4.
5 6
5.

6.
7 8
7.

8.
9 10
9.

10.
11 12
11.

12.
13 14
13.

14.
15 16
15.

16
17 18
17.

18.
19 20
19.

20.
21 22
21.

22.
23 24
23.

24.
25 26
25.

26.
27 28
27.

28.
 29 30
29.

30.
31 32
31.

32.
33 34
33.

34.
35 36
35.

36.

Lebakparahiang, 21 Oktober 2016

Kepala Desa Lebakparahiang

AAT SUANGSIH
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN ASPAL CURAH UNTUK
PENANGANAN TANAH LONGSOR

PEMERINTAHAN DESA LEBAKPARAHIANG

KECAMATAN LEUWIDAMAR KABUPATEN LEBAK
PROVINSI BANTEN
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

SURAT PERNYATAAN

Nama : AAT SUANGSIH

NO. KTP : 360206621670001
Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang
Bertindak Untuk Dan Atas Nama : Pemerintah Desa Lebakparahiang
Alamat Kantor : Jl. Raya Leuwidamar Km 22 Lebakparahiang-
Leuwidamar Banten 42362

Bertindak Selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000.000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah )

Dengan Ini Menyatakan Sanggup Dan Bersedia Untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Sesuai

Dengan Peruntukan Yang Telah Ditetapkan Peraturan Perundang-undangan,
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban beserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling lambat Tahun Berikutnya Tanggal 10 Januari
2018
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan Ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lebakparahiang, …………………….. 2016

Kepala Desa Lebakparahiang

600

AAT SUANGSIH