PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

PEMBINAAN PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA : BENCOY
KECAMATAN : CIREUNGHAS
KABUPATEN : SUKABUMI

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2020
 KEPALA DESA BENCOY
KECAMATAN CIREUNGHAS KABUPATEN SUKABUMI

Bencoy, Maret 2021

Nomor : 140/ /2003/Pemdes Kepada :

Sifat : - Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu ) berkas. Cq. Kepala DPM-Desa
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Barat
Kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Tahun 2021 di –
B A N D U N G.

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka pemberian bantuan keuangan

Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2021 berupa pemberian tunjangan
penghasilan aparatur Pemerintah Desa, tambahan penghasilan Badan Permusyawaratan Desa,
Bantuan Sapa Warga, Bantuan Operasional Pokjanal Posyandu Desa, Operasional Posyandu,
Media Informasi Luar Ruangan (Billboard) dan Peningkatan Infrastruktur Desa sebagai upaya
untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di Desa, dengan ini
kami mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan sebesar Rp. 130.000.000,- (Seratus
Tiga Puluh Juta Rupiah ), dengan rincian sebagai berikut :
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa, Rp. 22.500.000
2. Tambahan Penghasilan Badan Permusyawaratan Desa Rp. 5.000.000
3. Pulsa Sapa Warga 10 Unit x Rp. 50.000,- x 12 .bln Rp. 6.000.000
4. Pokjanal Posyandu Desa Rp. 1.000.000
5. Operasional Posyandu Rp. 1.750.000 x 10 Posyandu Rp. 17.500.000
6. Media Informasi Luar Ruangan (Billboard) Rp. 17.500.000
7. Peningkatan Infrastruktur Desa Rp. 60.500.000
Jumlah Rp. 130.000.000
Sehubungan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Foto copy APBDesa Tahun 2021 beserta lampiran
2. Fotocopy KTP atas nama Kepala Desa
3. Rekening Bank BJB atas nama Pemerintah Desa
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa
5. Poto 0 % (Nol Persen)
6. Fotocopy NPWP atasnama Pemerintah Desa.
Demikian permohonan ini, atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Bencoy

HASANUDIN
Tembusan :
1.   Yth. Asisten Pemerintahan, Hukum dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat.
2.   Yth. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat.
3.   Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
4.   Yth. Bupati Sukabumi.
5.   Yth. Kepala DPMD Kabupaten Sukabumi.
6.   Yth. Camat Cireunghas

Jl. Raya Cireunghas Km. 15 Sukabumi, 43193 Jawa Barat  (0266) 6223700, Email : desa-bencoy 13-1925@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, yang telah memberikan berbagai
kenikmatan dan anugrah kepada kita semua, sehingga kita bisa bekerja mengabdi kepada
Pemerintah, Bangsa serta Agama dan atas RahmatNya pula Pemerintah Desa Bencoy Kecamatan
Cireunghas Kabupaten Sukabumi bisa menyusun kembali Permohonan Pencairan Bantuan
keuangan pembinaan penyelenggaraan pemerintahan desa untuk tahun 2021.

Dengan tidak mengurangi rasa hormat dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya
atas semua bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang sudah membantu dan ikut serta
dalam bidang pembangunan khususnya Infrastruktur Perdesaan dan bidang penyelenggaraan
pemerintahan desa yang belakangan ini menjadi faktor dan masalah utama bagi masyarakat yang
ingin mengembangkan ekonominya semakin maju dan produktif.

Kami juga berharap bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat akan menjadi
pondasi dasar untuk pengembangan pembangunan dan menarik simpati masyarakat untuk
berpartisipasi, berswadaya gotong royong dan selalu menjaga dan memperbaiki hasil-hasil
pembangunan yang sudah dilaksanakan agar selalu lestari.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kurang dan lebihnya kami mohon maaf
yang sebesar besarnya, atas diperhatikan dan dikabulkanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Bencoy, Maret 2021

Kepala Desa Bencoy

HASANUDIN
 PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK PEMBINAAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

I. PENDAHULUAN

Latar Belakang
Kebutuhan warga masyarakat Desa Bencoy Kecamatan Cireunghas
Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat dinilai dan dirasakan sangat tinggi terhadap
manfaat dan kegunaan baik itu sarana maupun prasarana begitu pula atas manfaat dari
pemberdayaan masyarakat desa. sedangkan kemampuan masyarakat dalam menggali
dan memanfaatkan potensi lokal desa masih jauh dari usaha yang maksimal, begitupun
dalam hal memperbaiki kerusakan-kerusakan dan pemeliharaan infrastuktur oleh
swadaya masyarakat belum sepenuhnya tergali dan masih sangat terbatas.

Sejalan dengan program kerja Pemerintah Kabupaten Sukabumi, Desa

Bencoy sedang terus berusaha dan berupaya membenahi wilayah desa dimulai
pembenahan infrastruktur yang secara langsung dapat dirasakan manfaatnya oleh
warga masyarakat, sampai dengan perbaikan kegiatan sarana dan prasarana lainnya
yang menyangkut aspek Pemerintahan. Hal tersebut sebagai upaya mewujudkan salah
satu tujuan dilaksanakannya pembangunan menuju perubahan kearah yang lebih baik.

II. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan
Keputusan Musyawarah Desa;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun 2008 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2005- 2025;
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 8 Tahun 2019 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Jawa Barat 2018 – 2023;
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 16 Tahun 2019 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020;
 13. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 03 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 96 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Daerah Kabupaten/Kota dan Desa;
14. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 08 Tahun 2019 tentang Pembinaan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
15. Peraturan Desa Bencoy Nomor 01 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran
Desa Bencoy Tahun 2016 Nomor 01);
16. Peraturan Desa Bencoy Nomor 01 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa Tahun 2020-2025;
17. Peraturan Desa Bencoy Nomor 07 Tahun 2020 tentang Rencana Kerja Pemerintah
Desa Tahun Anggaran 2021;
18. Peraturan Desa Bencoy Nomor 02 Tahun 2021 tentang Perubahan Anggaran dan
Pendapatan Desa Bencoy Tahun Anggaran 2021;
19. Peraturan Kepala Desa Bencoy Nomor 02 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2021;

III. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Adapun maksud dari kegiatan ini adalah dalam rangka meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat sebagai berikut :
a. Untuk lebih meningkatkan pelayanan kepada masyarakat.
b. Untuk peningkatan Kesejahteraan Aparatur Pemerintah Desa
c. Untuk Meningkatkan Pelayanan Posyandu

2. Sedangkan Tujuan dari kegiatan ini adalah sebagai berikut :

a. Menumbuhkembangkan partisipasi masyarakat melalui bantuan stimulan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat.
b. Meningkatkan kesejahteraan aparatur Pemerintah Desa agar mampu
menyelenggarakan pelayanan prima terhadap masyarakat.
c. Meningkatkan Kinerja Aparatur Pemerintah Desa.
d. Meningkatkan Mutu Pelayanan di Posyandu

IV. PERMASALAHAN

Sejalan dengan harapan terhadap bantuan keuangan Pemerintah Provinsi Jawa

Barat Tahun 2021, masalah yang saat ini kami hadapai adalah :

1. Belum optimalnya kegiatan sapa warga karena masih terdapat sebagian dari ketua
Rukun Warga yang belum sepenuhnya meguasai aplikasi sapawarga.
2. Kegiatan posyandu belum bisa maksimal karena kurangnya operasional yang
menunjang kegiatan kader posyandu.
3. Masih terdapat Jalan Desa yang belum terbangun.
4. Belum maksimalnya peningkatan penghasilan Aparatur.
V. SASARAN
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa
2. Tunjangan BPD
3. Kompensasi pulsa smartphone sapa warga
4. Media Informasi dan Promosi Informasi Desa
5. Operasional POSYANDU.
6. Pokjanal Desa.
7. Peningkatan Infastruktur Perdesaan Kegiatan Aspal Lapen Jalan Desa
VI. Potensi Desa dan Manfaat yang diharapkan
A. Potensi Desa
Potensi yang ada di desa kami dalam mendukung atas keberhasilan pelaksanaan
bantuan keuangan dari Pemerintah Jawa Barat adalah baik sumber daya alam yang
sebagian sudah tersedia dialam desa kami seperti galian batu dll. maupun sumber
daya manusia yang telah ada secara kultural yaitu kebiasaan swadaya gotong
royong masyarakat berupa material, uang, tenaga kerja, dll. Hal ini dilakukan
masyarakat secara sukarela sebagai wujud nyata kepedulian terhadap kemajuan
desanya.
B. Manfaat yang diharapakan
1. Bertambahnya kesejahteraan Aparatur Pemerintah Desa
2. Bertambahnya tunjangan Badan Permusyawaratan Desa
3. Memudahkan komunikasi warga dengan pemerintah daerah
4. Terfasilitasinya kebutuhan sarana dan prasarana Posyandu
5. Terfasilitasinya kebutuhan kelompok kerja posyandu tingkat desa
6. Tersedianya Sarana Informasi Publik Desa
VII. LOKASI SASARAN KEGIATAN FISIK.
Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa dengan kontruksi aspal lapis penetrasi (lapen) berlokasi
di Dusun Cilubang Kp. Citu RT. 02 RW. 09 sepanjang 250 M dan lebar jalan 2,5 M
dengan jumlah volume aspal lapen seluas 625 M2.
VIII. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

A. Gambar Kegiatan Fisik

B. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp. 22.500.000,00

sebagai berikut :
JUMLAH
N
URAIAN VOLUME SATUAN % YANG JUMLAH
O
DITERIMA
1 Kepala Desa 1 orang 20 4.500.000 4.500.000
2 Sekretaris Desa 1 orang 10 2.250.000 2.250.000
3 Perangkat Desa orang 70 15.750.000
a. Kaur Keuangan 1 orang 2.000.000 2.000.000
b. Kepala Seksi 3 orang 1.550.000 4.650.000
c. Kepala Urusan 2 orang 1.550.000 3.100.000
d. Kepala Dusun 4 orang 1.500.000 6.000.000
10
JUMLAH 12 22.500.000
0

2. Tambahan Penghasilan BPD sebesar Rp. 5.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO URAIAN VOL SAT YANG JUMLAH
DITERIMA
1 Ketua BPD 1 orang 810.000 810.000
2 Wakil Ketua BPD 1 orang 630.000 630.000
3 Sekretaris BPD 1 orang 580.000 580.000
4 Ketua Bidang BPD 2 orang 530.000 1.060.000
5 Anggota BPD 4 orang 480.000 1.920.000
JUMLAH 12 5.000.000
3. Kompensasi Pulsa Sapa Warga.
12 bln x 10 Unit x Rp. 50.000,- : Rp. 6.000.000

NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6
1 Kuota Internet RW 01 12 Bulan 50.000 600.000
2 Kuota Internet RW 02 12 Bulan 50.000 600.000
3 Kuota Internet RW 03 12 Bulan 50.000 600.000
4 Kuota Internet RW 04 12 Bulan 50.000 600.000
5 Kuota Internet RW 05 12 Bulan 50.000 600.000
6 Kuota Internet RW 06 12 Bulan 50.000 600.000
7 Kuota Internet RW 07 12 Bulan 50.000 600.000
8 Kuota Internet RW 08 12 Bulan 50.000 600.000
9 Kuota Internet RW 09 12 Bulan 50.000 600.000
10 Kuota Internet RW 10 12 Bulan 50.000 600.000
JUMLAH 12 6.000.000

4. Biaya Operasional POSYANDU.

10 Posyandu x Rp. 1.750.000,- : Rp. 17.500.000

NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6
1 Operasional Posyandu 10 Posyandu 1.750.000 17.500.000

JUMLAH 12 18.500.000

5. Pokjanal Posyandu Desa Cireunghas : Rp. 1.000.000

NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6
Insentif Ketua Pokja
1 1 Tahun 1.000.000 1.000.000
Posyandu
JUMLAH 12 1.000.000
 6. Media Promosi Luar Ruangan (Pembangunan Billboard) : 17.500.000

Harga
No Uraian Volume Satuan Jumlah
Satuan
BAHAN
1 Batu Belah 1.0 m3 300,000 300,000
2 Pasir pasang 1.0 m3 320,000 320,000
3 Semen @ 50 kg 3.0 zak 70,000 210,000
4 Pasir Urug 1.0 m3 205,000 205,000
5 Tiang Besi Dia 6" 1.5 Btg 4,278,000 6,417,000
6 Besi Siku 4 Cm 12.0 Btg 166,000 1,992,000
7 Besi holow 3 Cm 8.0 Btg 72,000 576,000
8 Plat Alumunium 0,6 mm 6.0 Lbr 340,000 2,040,000
Sub Total 1) 12,060,000
UPAH
1 Pekerja 34.0 OH 100,000 3,400,000
2 Tukang 17.0 OH 120,000 2,040,000
Sub Total 2) 5,440,000
Jumlah Biaya Bahan+Alat+Upah 17,500,000
7. Pengaspalan Jalan Desa Kp. Cisitu : Rp. 60.500.000,00

Harga
No URAIAN Volume Satuan Jumlah (Rp.)
Satuan (Rp.)

BAHAN
1 Batu Pecah 3-5 cm 26 m3 320,000 8,320,000
2 Batu Pecah 2-3 cm 15 m3 320,000 4,800,000
3 Batu Pecah 1-2 cm 13 m3 340,000 4,420,000
4 Batu Pecah 0,5-1 / abu batu 8 m3 340,000 2,720,000
5 Aspal 17 Drum 1,350,000 22,950,000
6 Kayu Bakar 10 Dolak 300,000 3,000,000
7 Minyak Bakar 30 Ltr 10,000 300,000
8 Prasasti Kegiatan 1 Bh 275,000 275,000
9 Operator 11 Jam 240,000 2,640,000
10 Mobilisasi/Demobilisasi 1 PP 2,000,000 2,000,000
Sub Total 1) 51,425,000
1 Pekerja 78 HOK 80,000 6,240,000
2 Operator Stoom 2 Hari 400,000 800,000
3 Papan Nama 1 Bh 105,000 105,000
ATK
4 Map Snel 15 Bh 8,000 120,000
5 Materai 26 Bh 10,000 260,000
6 Jilid Dokumen 10 Bh 6,000 60,000
7 Kertas F4 2 Rim 45,000 90,000
8 Fotocopy Dokumen 1500 Lbr 300 450,000
Honor
9 Ketua 1 300,000 300,000
10 Sekretaris 1 200,000 200,000
11 Anggota 3 150,000 450,000
JUMLAH TOTAL Rp. 130.000.000,- (SERATUS TIGA PULUH JUTA RUPIAH).

IX. PENUTUP
 Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami, Bantuan
Keuangan dapat terlaksana sesuai dengan rencana dan atas segala perhatian, partisipasi
dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Bencoy, 29 Mei 2020

Kepala Desa Bencoy

HASANUDIN
 KEPALA DESA BENCOY
KECAMATAN CIREUNGHAS KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANUDIN
Jabatan : Kepala Desa Bencoy
Bertindak untuk dan atas : Pemerintah Desa Bencoy
Alamat : Kp. Cireunghas RT.01 RW.02
Desa Bencoy Kecamatan Cireunghas
Kabupaten Sukabumi
Nomor KTP : 3202350504600002
Nomor HP : 081911711724
E-Mail : desa.bencoy13.1925@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan

keuangan yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan
yang telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Bencoy, Maret 2020

Kepala Desa Bencoy

Materai

6.000

HASANUDIN

Jl. Raya Cireunghas Km. 15 Sukabumi, 43193 Jawa Barat  (0266) 6223700, Email : desa.bencoy 13.1925@gmail.com
LAMPIRAN-LAMPIRAN
FOTOCOPY APBDESA TAHUN 2021 (PERDES+LAMPIRAN)

PENJABARAN APBDESA (PERKADES+LAMPIRAN)

FOTOCOPY KTP ATAS NAMA KEPALA DESA DAN KAUR KEUANGAN

BIODATA KEPALA DESA

REKENING BANK ATAS NAMA PEMERINTAH DESA

FOTOCOPY NPWP ATAS NAMA PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

FOTO 0% KEGIATAN FISIK

PETA LOKASI KEGIATAN

GAMBAR DAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)