PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2023

DESA : BOJONGGALING

KECAMATAN : BANTARGADUNG

KABUPATEN : SUKABUMI

TAHUN ANGGARAN 2023

 KEPALA DESA BOJONGGALING
KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI

Sukabumi, 10 Februari 2023

Kepada
Nomor : 141/ ...... /Pemdes/2023 Yth. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Cq. Kepala DPM-D e s a
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan di
Kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan Bandung
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2023.

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan

Keuangan Kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintah Desa, dengan
ini kami mengajukan Permohonan pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa
sebesar Rp 130.000.000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah), dengan rincian
sebagai berikut :
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
a. Kepala Desa sebesar Rp 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah);
b. Sekretaris Desa sebesar Rp 2.500.000,- (Dua Jua Lima Ratus Ribu
Rupiah);
c. Aparatur Desa sebesar Rp 17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)
2. Biaya Operasional Badan Permusyawaratan Desa Sebesar Rp. 7.000.000,-
(Tujuh Juta Rupiah)
3. Biaya Operasional Posyandu Sebesar Rp 19.250.000,-(Sembilan Belas
Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), (11 Posyandu x Rp1.750.000)
4. Biaya Operasional Kelompok Kerja (Pokja) Posyandu sebesar Rp
1.000.000,- (Satu Juta Rupiah);
5. Pembuatan Konten media luar ruang (Billboard) sebesar Rp 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah)
6. Peningkatan Infrastruktur Desa Kegiatan Renovasi / Rehab Kantor Desa
sebesar Rp 75.750.000,-(Tujuh Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah);
 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan
dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Penerimaan
Bantuan Keuangan Provinsi (PBP) Tahun anggaran 2023;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama Pemerintah Desa Bojonggaling;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Siskeudes dan Manual;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Bantuan Keuangan Desa
Tahun sebelumnya.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA BOJONGGALING

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Sukabumi;
2. Kepala DPMD Kabupaten Sukabumi;
3. Camat Bantargadung;
 KEPALA DESA BOJONGGALING
KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : 900/ ..... /Pem/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Bojonggaling
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Bojonggaling
Alamat : Kp Bihbul RT 002 RW 009
Nomor KTP : 3201270802880013
Telepon/HP : 0821-2473-9650
e-mail : -

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

Bojonggaling, 10 Februari 2023

Kepala Desa Bojonggaling,

Materai 10.000

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

 KEPALA DESA BOJONGGALING
KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Nomor: 900/ /Pem/2023

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Kegiatan yang bersumber dari

Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar RP. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh
Juta Rupiah) untuk Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintah Desa, yang
bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Bojonggaling

Dengan ini Menyatakan dengan sebenamya bahwa untuk memenuhi tujuan

Transparansi dan Akuntabilitas Penggunaan dana Bantuan Keuangan

1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDes.

2. Bertanggungjawab penuh baik Formal dan Materil atas Penggunaan Dana
Bantuan Keuangan yang diterima.
3. Menjamin kebenaran dan Keabsahan atas Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Keuangan yang diterima dan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sesuai
dengan Peruntukannya.

Bojonggaling, 10 Februari 2023

Kepala Desa Bojonggaling

Materai 10.000

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN DESA BOJONGGALING
KEGIATAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2022

Realisasi
Realisasi
Pagu dari RKUD Sisa
NO Nama Kegiatan Pengguanaan Keterangan
Anggaran Provinsi (RP)
(RP)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 Tunjangan Penghasilang Aparatur Pemerintah Desa 25.000.000 25.000.000 25.000.000 0 100%
2 Revitalisasi Posyandu ( 11 Posyandu x 1.750.000 ) 19.250.000 19.250.000 19.250.000 0 100%
3 Operasional Pokjanal Desa 1.000.000 1.000.000 1.000.000 0 100%
4 Konvensasi Pulsa Sapa Warga + Operator Desa 9.600.000 9.600.000 9.600.000 0 100%
5 Tunjangan Kinerja BPD 5.000.000 5.000.000 5.000.000 0 100%
6 Peningkatan Kapasitas BPD 2.000.000 2.000.000 2.000.000 0 100%
7 Penelusuran/Penegasan Batas Desa 10.000.000 10.000.000 10.000.000 0 100%
8 Pengadaan media informasi Luar Ruangan 3.000.000 3.000.000 3.000.000 0 100%
9 Infrastruktur Perdesaan 55.150.000 55.150.000 55.150.000 0 100%
JUMLAH 130.000.000 130.000.000 130.000.000 -

Bojonggaling, 27 Desember 2022

Kepal Desa Bojonggaling

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

 BIODATA KEPALA DESA BOJONGGALING

1 NAMA : FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd

2 TEMPAT, TGL LAHIR : Sukabumi, 08 Februari 1988
3 NOMOR, TMT PENGANGKATAN : MD.00/Kep.419-DPMD/2022 , 19 Mei 2022
4 NOMOR KTP : 3201270802880013
5 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
6 AGAMA : Islam
7 TELPON : 0821-2473-9650
8 ALAMAT : Kp. Bihbul
9 RT/RW : RT 002 RW 009
10 DESA : BOJONGGALING
11 KECAMATAN : BANTARGADUNG
12 KABUPATEN : SUKABUMI
 PETA DESA BOJONGGALING
KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI
 DOKUMENTASI 0 %
REHABILITASI/RENOVASI KANTOR DESA
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 1. BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

Sub Bidang : 1.1. Penyelenggaran Belanja Siltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Kegiatan : 1.1.01. Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa
Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5
5. BELANJA 5.000.000,00

1.01.01 03 TPAPD KEPALA DESA 5.000.000,00

5.1.1. Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa 5.000.000,00

5.1.1.90. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa (PBP) 5.000.000,00

01. TPAPD KEPALA DESA PBP 5.000.000,00 5.000.000,00

1 OT

JUMLAH (Rp) 5.000.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN RIDWAN FIRMANSYAH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 1. BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

Sub Bidang : 1.1. Penyelenggaran Belanja Siltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Kegiatan : 1.1.02. Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa
Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN
VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5
5. BELANJA 20.000.000,00

1.01.02 02 TPAPD PERANGKAT DESA 20.000.000,00

5.1.2. Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa 20.000.000,00

5.1.2.90. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa 20.000.000,00

(PBP)
1 OT 2.500.000,00 2.500.000,00
01. TPAPD SEKRETARIS DESA PBP
02. TPAPD Kaur Keuangan PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

03. TPAPD Kaur TU dan Umum PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

04. TPAPD Kaur Perencanaan PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

05. TPAPD Kasi Pelayanan PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

06. TPAPD Kasi Pemerintahan PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

07. TPAPD Kesejahteraan PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

08. TPAPD Kadus 1 PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

09. TPAPD Kadus 2 PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

10. TPAPD Kadus 3 PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

11. TPAPD Kadus 4 PBP 1 OT 1.750.000,00 1.750.000,00

JUMLAH (Rp) 20.000.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN RIDWAN FIRMANSYAH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 1. BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

Sub Bidang : 1.1. Penyelenggaran Belanja Siltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Kegiatan : 1.1.04. Penyediaan Operasional Pemerintah Desa (ATK, Honor PKPKD dan

PPKD dll) Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan

Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5
5. BELANJA 2.000.000,00

1.01.04 06 Belanja Operasional Pemerintah Desa 2.000.000,00

5.2.1. Belanja Barang Perlengkapan 2.000.000,00

5.2.1.08. Belanja Bendera/Umbul-umbul/Spanduk 2.000.000,00

01. MERDIA LUAR RUANGAN PBP 500.000,00 2.000.000,00

4 BH

JUMLAH (Rp) 2.000.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN RIDWAN FIRMANSYAH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 1. BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

Sub Bidang : 1.1. Penyelenggaran Belanja Siltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Kegiatan : 1.1.05. Penyediaan Tunjangan BPD
Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN
VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5
5. BELANJA 5.000.000,00

1.01.05 02 TUNJANGAN BPD 5.000.000,00

5.1.4. Tunjangan BPD 5.000.000,00

5.1.4.02. Tunjangan Kinerja BPD 5.000.000,00

01. Tunjangan Ketua BPD PBP 1 OT 1.000.000,00 1.000.000,00

02. Tunjangan Wakil Ketua BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

03. Tunjangan Sekretaris BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

04. Tunjangan Ketua Bidang I BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

05. Tunjangan Ketua Bidang II BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

06. Tunjangan Anggota I BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

07. Tunjangan Anggota II BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

08. Tunjangan Anggota III BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

09. Tunjangan Anggota IV BPD PBP 1 OT 500.000,00 500.000,00

JUMLAH (Rp) 5.000.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN RIDWAN FIRMANSYAH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 2. BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Sub Bidang : 2.2. Sub Bidang Kesehatan
Kegiatan : 2.2.02. Penyelenggaraan Posyandu (Mkn Tambahan, Kls Bumil, Lamsia,

Insentif) Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan

Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5
5. BELANJA 20.250.000,00

2.02.02 02 OPERASIONAL POSYANDU 19.250.000,00

5.2.2. Belanja Jasa Honorarium 19.250.000,00

5.2.2.03. Belanja Jasa Honorarium/Insentif Pelayanan Desa 19.250.000,00

01. OPERASIONAL POSYANDU PBP 1.750.000,00 19.250.000,00

11 POSYANDU
2.02.02 03 KELOMPOK KERJA POSYANDU (POKJANAL DESA) 1.000.000,00

5.2.2. Belanja Jasa Honorarium 1.000.000,00

5.2.2.05. Belanja Jasa Honorarium Petugas 1.000.000,00

01. POKJANAL DESA PBP 1.000.000,00 1.000.000,00

1 OT

JUMLAH (Rp) 20.250.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN NOVA NURHASANAH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 2. BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Sub Bidang : 2.3. Sub Bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kegiatan : 2.3.15. Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Balai Desa/Balai

Kemasyarakatan **) Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan

Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5
5. BELANJA 75.750.000,00

2.03.15 01 REHAB KANTOR DESA 75.750.000,00

5.3.4. Belanja Modal Gedung, Bangunan dan Taman 75.750.000,00

5.3.4.01. Belanja Modal Gedung, Bangunan, Taman 1.000.000,00

Honor Pelaksana Kegiatan Honor Pelaksana Kegiatan PBP 1.000.000,00 1.000.000,00

1 Ls
5.3.4.02. Belanja Modal Gedung, Bangunan, Taman – 14.750.000,00

Upah Tenaga Kerja Tenaga Kerja PBP 14.750.000,00 14.750.000,00

1 Ls
5.3.4.03. Belanja Modal Gedung, Bangunan, Taman – 60.000.000,00

Bahan Baku/Material REHAB ATAP DESA PBP 60.000.000,00 60.000.000,00

1 UNIT

JUMLAH (Rp) 75.750.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN CEP AHMAD YANI

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMERINTAH DESA BOJONGGALING KECAMATAN BANTARGADUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

Bidang : 4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Sub Bidang : 4.3. Sub Bidang Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa
Kegiatan : 4.3.03. Peningkatan Kapasitas BPD
Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Output/Keluaran :
ANGGARAN
KODE URAIAN
VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5
5. BELANJA 2.000.000,00

4.03.03 02 PENINGKATAN KAPASITAS BPD 2.000.000,00

5.2.2. Belanja Jasa Honorarium 2.000.000,00

5.2.2.05. Belanja Jasa Honorarium Petugas 2.000.000,00

01. PENINGKATAN KAPASITAS BPD PBP 1.000.000,00 2.000.000,00

2 OT

JUMLAH (Rp) 2.000.000,00

DESA BOJONGGALING, 19 Januari 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KEPALA DESA SEKERTARIS DESA

FERY HIDAYAT TULLAH, S.Pd EDI SOPYAN SUDRAJAT