PEMERINTAH KABUPATEN

BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp. Cilenggang Rt.02/07 Kode Pos 40384

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ………………………………

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan
Provinsi Jawa Barat sebesar Rp. 130.000.000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk :
1. Kegiatan Infrastuktur Rp. 74.000.000 (Tujuh Puluh Empat Juta Rupiah)
2. Biaya Operasional Posyandu Rp. 21.000.000 (Dua Puluh Satu Juta Rupiah)
3. Operasional Pokjanal Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
4. TPAPD (Tunjangan Pendapatan Aparatur Pemerintah Desa) Rp. 25.000.000 (Dua Puluh
Lima Juta Rupiah)
5. Tunjangan Bagi Badan Permusyawaratan Desa Rp. 7.000.000 (Tujuh Juta Rupiah)
6. Cetak Konten Media Luar Ruangan/Konten Billboard/Cetak Pengadaan Baligo Rp.
2.000.000 (Dua Juta Rupiah).
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : AEP JULI KARTIKA NUGRAHA
Jabatan : Kepala Desa

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDes;
2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan
yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sesuai dengan
peruntukannya.

Ibun, …………………….. 2023

Kepala Desa karyalaksana

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

 PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp. Cilenggang Rt.02/07 Kode Pos 40384

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ………………………………

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan
Provinsi Jawa Barat sebesar Rp. 130.000.000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk Kegiatan
Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintah Desa yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

Jabatan : Kepala Desa

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDes;
2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan
yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sesuai dengan
peruntukannya.

Ibun, …………………….. 2023

Kepala Desa karyalaksana

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

 PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp. Cilenggang Rt.02/07 Kode Pos 40384

Nomor :
Sifat : Biasa Ibun, ……………………………… 2023
Lampiran : I (Satu) Berkas Kepada
Hal : Laporan Penerimaan dan Yth. Pj. Gubernur Jawa Barat
Penggunaan Dana Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Bantuan Keuangan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Kepada Desa di
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan

ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa Tahun
Anggaran 2023 untuk :
1. Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun Anggaran
2023 di Desa karyalaksana Kecamatan Ibun Kabupaten Bandung Sebesar
Rp.130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah), Sebagaimana
Terlampir
2. Kegiatan Infrastuktur Rp. 74.000.000 (Tujuh Puluh Empat Juta Rupiah)
3. Biaya Operasional Posyandu Rp. 21.000.000 (Dua Puluh Satu Juta Rupiah)
4. Operasional Pokjanal Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
5. TPAPD (Tunjangan Pendapatan Aparatur Pemerintah Desa) Rp. 25.000.000
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
6. Tunjangan Bagi Badan Permusyawaratan Desa Rp. 7.000.000 (Tujuh Juta
Rupiah)
7. Cetak Konten Media Luar Ruangan/Konten Billboard/Cetak Pengadaan Baligo
Rp. 2.000.000 (Dua Juta Rupiah).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
Ibun, …………………….. 2023
Kepala Desa karyalaksana

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

Tembusan Yth.
1. Inspektur Provinsi Jawa Barat
2. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat
3. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat
4. Bupati/Walikota Bandung
5. Kepala DPMD Kabupaten/Kota Bandung
6. Camat Ibun
 PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp. Cilenggang Rt.02/07 Kode Pos 40384

Nomor :
Sifat : Biasa Ibun, ……………………………… 2023
Lampiran : I (Satu) Berkas Kepada
Hal : Laporan Penerimaan dan Yth. Pj. Gubernur Jawa Barat
Penggunaan Dana Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Bantuan Keuangan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Kepada Desa di
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan

ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa Tahun
Anggaran 2023 di Desa karyalaksana Kecamatan Ibun Kabupaten Bandung
Sebesar Rp.130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah), Sebagaimana Terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

Ibun, …………………….. 2023

Kepala Desa karyalaksana

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

Tembusan Yth.
1. Inspektur Provinsi Jawa Barat
2. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat
3. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat
4. Bupati/Walikota Bandung
5. Kepala DPMD Kabupaten/Kota Bandung
6. Camat Ibun