PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN KEDOKANSAYANG
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 – Tegal Kode Pos 52184

Kedokansayang, Juli 2023

Nomor : 03/dskds/VI/2023 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. CAMAT TARUB
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan Di-
Alokasi Dana Desa (ADD) SILTAP T A R U B
BULAN JULI Desa Kedokansayang

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Peraturan Desa Kedokansayang

No. 02 Tahun 2023 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Kedokansayang
Tahun 2023, maka bersama ini kami ajukan Permohonan Rekomendasi Pencairan
Tunai Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 2023 dimaksud dengan perincian sebagai
berikut:

SUMBER
NO. URAIAN KEGIATAN BESAR ANGGARAN
DANA
1 2 3 4
- Penghasilan Tetap Kepala Desa Rp. 4.158.000,-
- Penghasilan Tetap Perangkat Rp. 18.513.000,-
ADD SILTAP Desa
1
BULAN JULI - BPJS Ketenagakerjaan Kepala Rp. 1.428.960,-
Desa dan Perangkat Desa

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
2. Rencana Penggunaan Dana Desa

Demikian agar menjadi maklum dan periksa adanya dan kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tegal;
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Tegal;
3. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Setda Kabupaten Tegal;
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN KEDOKANSAYANG
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 – Tegal Kode Pos 52184

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

BELANJA PENGELUARAN
Kepada :
Yth. PT. Bank Pembangunan Daerah Capem Pasar Banjaran
di-
BANJARAN

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan BupatiNomor 900 / 188 Tahun 2023 Tentang Penunjukan

PT. Bank Pembangunan Daerah Kab. Tegal Capem Pasar Banjar sebagai Pemegang Kas
Desa Kedokansayang Kec. Tarub dan Keputusan Kepala Desa Kedokansayang Nomor
:141 / 01 / Tahun 2023 Tentang Penunjukan Perangkat Desa Sebagai Bendahara
Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal Dalam Rangka Pelaksanaan
APBDes Tahun Anggaran 2023 Desa Kedokansayang hendaklah mencairkan uang sebesar
: Rp. 24.099.960,-

Kepada : R I S N A N T O
Jabatan : Kaur Keuangan selaku Bendahara Desa Kedokansayang
No. Rekening Bank : 2 – 114 – 09210 - 2
Bank/Pos : PT. BPD Cabang Pembantu Pasar Banjaran Kab. Tegal
Keperluan untuk :

SUMBER
NO. URAIAN KEGIATAN BESAR ANGGARAN
DANA
1 2 3 4
- Penghasilan Tetap Kepala Desa Rp. 4.158.000,-
- Penghasilan Tetap Perangkat Desa
ADD SILTAP Rp. 18.513.000,-
1 - BPJS Ketenagakerjaan Kepala Desa dan
BULAN JULI
Perangkat Desa Rp. 1.428.960,-

SPM yang dibayarkan

Jumlah yang Diminta :Rp. 24.099.960
Jumlah potongan :Rp. ...........................
Jumlah yang dibayarkan :Rp. ...........................
Sejumlah :(Dua Puluh Empat Juta Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah)
Adapun Rincian penggunaan sebagaimana tersebut pada Rincian Surat Permintaan
Pembayaran.

Kedokansayang, Juli 2023

Kepala Desa Kedokansayang

Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelola Keuangan Desa

FATKHUDIN, S. Ag