PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. .(0265) 2641710
Email : dskarangbenda@gmail.com
Kode Pos 46512

Karangbenda, 28 Februari 2024

Kepada
Nomor : 978.09/Des-2002/II/2024 Yth. Bapak Bupati Pangandaran
Sifat : Biasa Cq. Camat
Lampiran : 6 (Enam) Berkas
Hal : Permohonan Pencairan Dana Di
Desa Yang Ditentukan Tempat
Penggunaannya Tahap I (Satu)
Tahun 2024

Dipermaklumkan dengan hormat, sesuai dengan Ketentuan PMK

Nomor : 145/PMK.07/2023 dan PMK Nomor : 146/PMK.07/2023 dengan ini
mengajukan Dana Desa Yang Ditentukan Penggunaannya sebesar Rp.
331.035.000 (terbilang :Tiga ratus tiga puluh satu juta tiga puluh lima ribu
rupiah.) dengan rincian sebagai berikut:
No Bidang dan Kegiatan Jumlah Anggaran Ket.
1 Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa
Kegiatan Koordinasi Pemerintahan Desa 0
Kegiatan Dukungan Penyelenggaraan Pencegahan Kerawanan
Sosial 0
Kegiatan Dukungan Kegiatan Seremonial di Desa 0
2 Bidang Pembangunan Desa
Kegiatan Belanja Insentif Kader Posyandu Rp. 26.565.000
Kegiatan Belanja Insentif Kader Pemberdayaan Kesejahteraan
Keluarga Rp. 7.350.000
Kegiatan PMT Bagi Balita,Ibu Hamil, Lansia dan Remaja Rp. 32.075.000
Kegiatan Penanganan/Pemulihan Balita Gizi Buruk/Stunting Rp. 71.655.000
3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa 0

4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Pemberdayaan Kelompok Perikanan (Kolam Bioplok) Rp. 89.190.000

Pemberdayaan Budidaya Padi Ramah Lingkungan
(BPRL) Rp. 25.000.000
Pemberdayaan dan Pelatihan Program Pangan Lestari
(P2L) Rp. 14.350.000
Pembangunan Rumah Panel Mesin Sedot Air untuk
Pengairan Sawah Rp. 19.850.000
5 Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan
Mendesak Desa
 Kegiatan Penanggulangan Bencana Darurat dan Rp. 45.000.000
Mendesa Desa (BLT)
JUMLAH Rp. 331.035.000

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan

dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2024;
2. Peraturan Kepala Desa tentang Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT-
Desa * (jika pengajuan Dana Desa yang ditentukan penggunaannya);
3. Permohonan Pencairan Dana Desa dari Kepala Desa melalui Camat;
4. Surat Rekomendasi Camat dan Berita Acara Tim Verifikasi Kecamatan;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Desa;
6. Rencana Penggunaan Dana Dana Desa Setahun dan Tahap I/II.
7. Laporan Realisasi dan Capaian Output Dana Desa Tahun 2023 dan Laporan
realisasi dan capaian output Dana Desa Tahap I (untuk pencairan tahap II).
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Karangbenda

KASIH SENJAYA,S.TP

Tembusan Yth :
1. Kepala DINSOSPMD Pangandaran;
2. Inspektur Kabupaten Pangandaran;
3. Kepala BKAD Kabupaten Pangandaran;
4. Ketua BPD Desa Karangbenda
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. .(0265) 2641710
Email : dskarangbenda@gmail.com
Kode Pos 46512

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I TAHUN 2024 UNTUK DANA DESA
YANG DITENTUKAN PENGGUNANYA*
Nomor : 904/009/Des-2002/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASIH SENJAYA,S.TP
No. NIK : 3207240809770002
Jabatan : Kepala Desa Karangbenda

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Karangbenda

Alamat : Dsn.Pasirkiara RT 01/09
Desa Karangbenda Kec.Parigi
Kab.Pangandaran.
Telepon/HP/Fax : (0265) 2641710 / 081214959798
E- mail : dskarangbenda@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan Dana Desa Yang Tidak Ditentukan/ Ditentukan Penggunaannya*
dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan Dana Desa Yang
Ditentukan Penggunaannya* yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan Dana Desa Yang Ditentukan
Penggunaannya* yang diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan
laporan Dana Desa Yang Ditentukan Penggunaannya* dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

Karangbenda, 28 Februari 2024

Kepala Desa Karangbenda

Materai Rp10.000

KASIH SENJAYA,S.TP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. .(0265) 2641710
Email : dskarangbenda@gmail.com
Kode Pos 46512

Karangbenda, 28 Februari 2024

Kepada
Nomor : 978.10/Des-2002/II/2024 Yth. Bapak Bupati Pangandaran
Sifat : Biasa Cq. Camat
Lampiran : 6 (Enam) Berkas
Hal : Permohonan Pencairan Dana Di
Desa Yang Tidak Ditentukan Tempat
Penggunaannya Tahap I (Satu)
Tahun 2024

Dipermaklumkan dengan hormat, sesuai dengan Ketentuan PMK

Nomor : 145/PMK.07/2023 dan PMK Nomor : 146/PMK.07/2023 dengan ini
mengajukan Dana Desa Yang Ditentukan Penggunaannya sebesar Rp.
300.490.800 (terbilang :Tiga ratus juta empat ratus sembilah puluh ribu
delapan ratus rupiah.) dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah
No Bidang dan Kegiatan Ket.
Anggaran
1 Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa
Kegiatan Koordinasi Pemerintahan Desa
Rp. 13.408.490
Kegiatan Dukungan Penyelenggaraan Pencegahan
Kerawanan Sosial
Rp. 4.000.000
Kegiatan Dukungan Kegiatan Seremonial di Desa
Rp. 6.000.000
2 Bidang Pembangunan Desa

Kegiatan Rehabilitasi Kantor Sekretariat Desa Rp. 23.000.000

Kegiatan Penyusunan,Pendataan dan Pemutakhiran
data SDGs Desa Rp. 51.512.950
Kegiatan Penyusunan & Penetapan RKPDesa Rp. 8.750.000
Kegiatan Penyuluhan dan Pelatihan bagi Guru Ngaji Rp. 11.000.000
Kegiatan Rabat Beton Jalan Sastra Dusun Karangbenda Rp. 26.685.000
Kegiatan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni Rp. 10.000.000
Kegiatan Pembuatan Rambu - rambu Jalan Desa Rp. 6.000.000
Kegiatan Pengelolaan dan Pembuatan Jaringan
Informasi Lokal Desa Rp. 29.934.360

3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa

Kegiatan Pembinaan dan Pelatihan Bagi Anggota
Satlinmas Rp. 23.000.000
Kegiatan Penyelenggaraan Festival Keagamaan (PHBI) Rp. 15.000.000
Kegiatan Penyelenggaraan Festival Kesenian dan
Kebudayaan Desa (PHBN) Rp. 20.000.000
Kegiatan Penyelenggaraan Festival Olahraga
Kepemudaan Desa Rp. 18.200.000
Kegiatan Pembinaan dan pelatihan Karangtaruna Desa Rp. 6.000.000
 Kegiatan Pembinaan Anggota LPM Desa Rp. 6.000.000
Kegiatan Pelatihan dan Penyuluhan Kader PKK Rp. 10.000.000
Kegiatan Pembinaan dan Pelatihan Bagi MUI Desa Rp. 6.000.000

4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Pembangunan Rumah Panel Mesin Sedot Air untuk

Pengairan Sawah Rp. 19.850.000
5 Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan
Mendesak Desa
Kegiatan Penanganan Keadaan Darurat Desa Rp. 5.000.000
JUMLAH Rp. 300.490.800

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan

dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2024;
2. Peraturan Kepala Desa tentang Penetapan Keluarga Penerima Manfaat
BLT-Desa * (jika pengajuan Dana Desa yang ditentukan
penggunaannya);
3. Permohonan Pencairan Dana Desa dari Kepala Desa melalui
Camat;
4. Surat Rekomendasi Camat dan Berita Acara Tim Verifikasi
Kecamatan;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Desa;
6. Rencana Penggunaan Dana Dana Desa Setahun dan Tahap I/II.
7. Laporan Realisasi dan Capaian Output Dana Desa Tahun 2023 dan
Laporan realisasi dan capaian output Dana Desa Tahap I (untuk
pencairan tahap II).
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Karangbenda

KASIH SENJAYA,S.TP

Tembusan Yth :
1. Kepala DINSOSPMD Pangandaran;
2. Inspektur Kabupaten Pangandaran;
3. Kepala BKAD Kabupaten Pangandaran;
4. Ketua BPD Desa Karangbenda
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. .(0265) 2641710
Email : dskarangbenda@gmail.com
Kode Pos 46512

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I TAHUN 2024 UNTUK DANA DESA
YANG TIDAK DITENTUKAN PENGGUNANYA*
Nomor : 904/009/Des-2002/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASIH SENJAYA,S.TP
No. NIK : 3207240809770002
Jabatan : Kepala Desa Karangbenda

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Karangbenda

Alamat : Dsn.Pasirkiara RT 01/09
Desa Karangbenda Kec.Parigi
Kab.Pangandaran.
Telepon/HP/Fax : (0265) 2641710 / 081214959798
E- mail : dskarangbenda@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan Dana Desa Yang Tidak Ditentukan/ Ditentukan Penggunaannya*
dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan Dana Desa Yang
Tidak Ditentukan/ Ditentukan Penggunaannya* yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan Dana Desa Yang Tidak itentukan
Penggunaannya* yang diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan
laporan Dana Desa Yang Tidak Ditentukan Penggunaannya* dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

Karangbenda, 29 Februari 2024

Kepala Desa Karangbenda

Materai Rp10.000

KASIH SENJAYA,S.TP