PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BALUBUR LIMBANGAN

DESA DUNGUSWIRU
Alamat : Jl. Desa Dunguswiru Nomor 01 Kecamatan balubur limbangan Garut 44186 Telp. 0262 -2830079

Garut, 06 Desember 2019

Nomor : 103/422/Ds- 2013/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Bapak Bupati Garut
Transfer Dana Bagi Hasil Melalui
Retribusi Daerah T.A. 2019 Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Garut Di
Garut

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Bupati Garut

Nomor 29 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut
Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Garut Kepada Pemerintah
Desa dan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor 973/Kep.846-
Bapenda/2019 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Nomor 973.94-
Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran
2019, bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana Bagi Hasil
Retribusi Daerah untuk Desa Dunguswiru yaitu sebesar Rp.5.125.283 (Lima
Juta Seratus dua puluh Lima ribu dua ratus delapan puluh tiga Rupiah).
Dan mohon dimasukan ke dalam rekening Bank Jabar Banten
Cabang Garut :
Atas Nama : Desa Dunguswiru
Nomor Rekening : 0064064525001
(Surat Pernyataan, Rekening Bank Jabar dan Kwitansi terlampir)
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar menjadi maklum.

Kepala Desa
Dunguswiru

DADANG KUSNADI
Tembusan : Disampaikan kepada ;
Yth. Camat Balubur Limbangan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BALUBUR LIMBANGAN
DESA DUNGUSWIRU
Alamat : Jl. Desa Dunguswiru Nomor 01 Kecamatan balubur limbangan Garut 44186 Telp. 0262 -2830079

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADANG KUSNADI
Tempat/Tgl.lahir : Garut, 12-12-1960
Jabatan : Kepala Desa Dunguswiru
Alamat :Kp. Babakan RT.01 RW.08, Desa Dunguswiru Kecamatan
Balubur Limbangan Kabupaten Garut.

Dengan ini menerangkan bahwa Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun Anggaran
2019 sebesar Rp Rp.5.125.283 (Lima Juta Seratus dua puluh Lima ribu dua ratus
delapan puluh tiga Rupiah).
yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Garut, sesuai dengan Peraturan Bupati
Garut Nomor 29 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut
Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Garut Kepada Pemerintah Desa dan Surat
Keputusan Bupati Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019 Tentang Perubahan
atas Keputusan Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan
Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah
Desa Tahun Anggaran 2019 berdasarkan :
Berdasarkan :
1. Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, ketentuan pasal 133
ayat 2
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Garut nomor 1 tahun 2016 Tentang Pajak dan
Retribusi.
Dengan ini kami bersedia:
- Bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana Bagi Hasil Pajak
Daerah dimaksud diatas.
 - Jika terjadi penyalahgunaan terhadap dana dimaksud, kami siap dituntut
secara hukum dengan tidak melibatkan pihak pemberi dana dalam hal ini
Pemerintah Kabupaten Garut dan Badan Pendapatan Daerah Kabupaten
Garut sebagai penyalur dana .
- Saya akan menyampaikan laporan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
penggunaan dana tersebut sesuai ketentuan .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sessungguhnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun.
Dunguswiru, 06 Desember 2019
Kepala Desa Dunguswiru

Materai
6000

(DADANG KUSNADI)
 KETERANGAN REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADANG KUSNADI
Tempat/Tgl Lahir : GARUT, 17-06-1973
Alamat : KP. BABAKAN RT.01 RW.08
Telepon/HP/Fax : 0813-2140-0265
E-mail : dunguswiru.lakupandai@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah

dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp Rp.5.125.283
(Lima Juta Seratus dua puluh Lima ribu dua ratus delapan puluh tiga
Rupiah). Yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Garut, sesuai dengan
Peraturan Bupati Garut Nomor 29 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Garut Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Tata Cara
Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Kabupaten Garut Kepada Pemerintah Desa dan Surat Keputusan Bupati
Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019 Tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan
Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2019

Mohon dimasukan langsung ke rekening :

Nomor : 0064064525001
Atas Nama : Desa Dunguswiru
Pada Bank : BJB KCP LIMBANGAN GARUT

Demikian untuk diketahui dan menjadi maklum .

Dunguswiru, Desember 2019

Kepala Desa Dunguswiru

(DADANG KUSNADI)
 PROPOSAL
PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN
RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN GARUT
UNTUK
OPERASIONAL PEMERINTAH DESA
TAHUN 2019
UNTUK KEGIATAN :
 Penyediaan Operasional Pemerintah Desa (ATK, Honor PKPKD dan PPKD
dll)

DESA DUNGUSWIRU KEC. BALUBUR LIMBANGAN

KABUPATEN GARUT
TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BL. LIMBANGAN
Alamat: Jl. Inpres No. 32 Bl. Limbangan-Garut Kode Pos 44186

Garut, ..... Desember 2019

Nomor : ...../.................. /XII/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Rekomendasi Permohonan Yth. Bapak Bupati Garut
Pencairan Bantuan Dana Melalui Kepala DPM-Desa
Transfer Dana Bagi Hasil Kabupaten Garut
Retribusi Daerah T.A. 2019 Di
Garut

Berdasarkan Peraturan Bupati Garut Nomor 29 Tahun 2018 Tentang

Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Tata
Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Kabupaten Garut Kepada Pemerintah Desa dan Surat Keputusan Bupati
Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019 Tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan
Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2019
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami memberikan
rekomendasi kepada Pemerintah Desa Dunguswiru Kecamatan Balubur
Limbangan Kabupaten Garut untuk mengajukan Permohonan Pencairan
Dana Penerimaan Bantuan Kabupaten Garut Untuk Kegiatan Operasional
dan Upah Pungut Pajak bagi Pemerintah Desa Tahun 2019, sebesar
Rp.5.125.283 (Lima Juta Seratus dua puluh Lima ribu dua ratus
delapan puluh tiga Rupiah), Sebagaimana berkas persyaratan terlampir.
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

CAMAT BALUBUR
LIMBANGAN

Drs. ARIP RUMDANA

Pembina Tk. I
NIP.1964112519890110021

Tembusan : Disampaikan kepada ;

Yth. Kepala Desa Dunguswiru
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA
KTP KEPALA DESA

KTP BENDAHARA DESA

LAMPIRAN