PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

Surusunda, 6 Juli 2020

Kepada Yth :
Camat Karangpucung
Di _
KARANGPUCUNG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 145 / / 2020

No Isi Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Pencairan Bagi 1 ( satu ) bendel Dikirim dengan hormat,

Hasil Pajak Daerah Triwulan untuk proses lebih
1 dan 2 Tahun 2020 dari lanjut
Desa Surusunda Kecamatan
Karangpucung Kabupaten
Cilacap

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

Surusunda, 6 Juli 2020

Kepada Yth :
Nomor : 413 / / 2020 Bupati Cilacap
Lamp : 1 ( satu ) Bendel Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa
BHP Triwulan 1 dan 2 Kabupaten Cilacap
Tahun 2020 Di _
CILACAP

Dalam rangka untuk meningkatkan Penyelenggaraan Pemerintah

Desa, Pembangunan Desa, Pembinaan Kemasyarakatan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa, bersama ini dengan hormat kami
mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah (BHP)
Triwulan 1 dan 2 Tahun 2020 kepada Bupati Cilacap sebesar Rp.
34.354.500,- ( tiga puluh empat juta tiga ratus lima puluh empat ribu
lima ratus rupiah )

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Kwitansi bermaterai Rp. 6.000,-
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang ditandatangani Kepala Desa
dan bermaterai Rp. 6.000,-
3. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
4. Laporan Penggunaan Bagi Hasil Pajak Daerah Tahun Anggaran 2019.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas berkenan Bapak

Bupati Cilacap kami haturkan terimakasih.

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KAYUN
Jabatan : Kepala Desa Surusunda
Alamat : Dusun Surusunda RT 04 RW 01 Desa Surusunda
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap

Sehubungan dengan diajukannya permohonan pencairan Dana Bagi

Hasil Pajak Daerah Triwulan 1 dan 2 Tahun 2020 dengan Kode Rekening
Anggaran : 5.1.7.09.47 sebesar Rp. 34.354.500,- (tiga puluh empat juta tiga ratus
lima puluh empat ribu lima ratus rupiah) dengan ini menyatakan dengan
sebenar-benarnya bahwa :

1. Dana yang akan diterima dipergunakan untuk Kegiatan yang tercantum

dalam APBDes Tahun 2020 yang besarnya sesuai dengan Peraturan Bupati
Cilacap Nomor 218 Tahun 2019 Tanggal 31 Desember 2019 tentang Tata Cara
Penghitungan, Pembagian, Penetapan, Rincian Alokasi dan Pedoman
Penggunaan Bagi Hasil Pajak dan Bagi Hasil Retribusi Daerah di Kabupaten
Cilacap Tahun Anggaran 2020.

2. Senantiasa bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen.

3. Bertanggungjawab penuh kepada Bupati Cilacap atas penggunaan dana

tersebut dan akan menyimpan bukti – bukti pengeluaran yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat fungsional, serta siap apabila sewaktu – waktu diadakan
pemeriksaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Surusunda, 6 Juli 2020

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 KWITANSI PEMBAYARAN
BAGI HASIL PAJAK DAERAH KEPADA PEMERINTAH DESA
TRIWULAN 1 DAN 2
TAHUN ANGGARAN 2020

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran PPKD Bagi Hasil Pajak Daerah
Kepada Pemerintah Desa pada BPPKAD Kabupaten
Cilacap.

Uang sebanyak : Tiga puluh empat juta tiga ratus lima puluh empat ribu
lima ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Bagi Hasil Pajak Daerah ( BHP ) Triwulan 1 dan 2

Tahun 2020 kepada Pemerintah Desa

Terbilang : Rp. 34.354.500,-

Surusunda, 6 Juli 2020

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

Surusunda, 6 Juli 2020

Kepada Yth :
Camat Karangpucung
Di
KARANGPUCUNG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 145 / / 2020

No Isi Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Pencairan Bagi 1 ( satu ) bendel Dikirim dengan hormat,

Hasil Retribusi Daerah untuk proses lebih
Triwulan 1 dan 2 Tahun 2020 lanjut
dari Desa Surusunda
Kecamatan Karangpucung
Kabupaten Cilacap

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

Surusunda, 6 Juli 2020

Kepada Yth :
Nomor : 413 / / 2020 Bupati Cilacap
Lamp : 1 ( satu ) Bendel Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa
BHR Triwulan 1 dan 2 Kabupaten Cilacap
Tahun 2020 Di _
CILACAP

Dalam rangka untuk meningkatkan Penyelenggaraan Pemerintah

Desa, Pembangunan Desa, Pembinaan Kemasyarakatan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa, bersama ini dengan hormat kami
mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah
(BHR) Triwulan 1 dan 2 Tahun 2020 kepada Bupati Cilacap sebesar Rp.
6.709.500,- ( enam juta tujuh ratus sembilan ribu lima ratus rupiah )

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Kwitansi bermaterai Rp. 6.000,-
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang ditandatangani Kepala Desa
dan bermaterai Rp. 6.000,-
3. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
4. Laporan Penggunaan Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun Anggaran
2019.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas berkenan Bapak

Bupati Cilacap kami haturkan terimakasih.

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA SURUSUNDA
Jalan Raya Surusunda No. 1 KarangpucungCilacap 53255

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KAYUN
Jabatan : Kepala Desa Surusunda
Alamat : Dusun Surusunda RT 04 RW 01 Desa Surusunda
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap

Sehubungan dengan diajukannya permohonan pencairan Dana Bagi

Hasil Retribusi Daerah Triwulan 1 dan 2 Tahun 2020 dengan Kode Rekening
Anggaran : 5.1.7.09.47 sebesar Rp. 6.709.500,- ( enam juta tujuh ratus sembilan
ribu lima ratus rupiah)dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Dana yang akan diterima dipergunakan untuk Kegiatan yang tercantum

dalam APBDes Tahun 2020 yang besarnya sesuai dengan Peraturan Bupati
Cilacap Nomor 218 Tahun 2019 Tanggal 31 Desember 2019 tentang Tata
Cara Penghitungan, Pembagian, Penetapan, Rincian Alokasi dan Pedoman
Penggunaan Bagi Hasil Pajak dan Bagi Hasil Retribusi Daerah di Kabupaten
Cilacap Tahun Anggaran 2020.

2. Senantiasa bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen.

3. Bertanggungjawab penuh kepada Bupati Cilacap atas penggunaan dana

tersebut dan akan menyimpan bukti – bukti pengeluaran yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat fungsional, serta siap apabila sewaktu – waktu diadakan
pemeriksaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Surusunda, 6 Juli 2020

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 KWITANSI PEMBAYARAN
BAGI HASIL RETRIBUSI DAERAH KEPADA PEMERINTAH DESA
TRIWULAN 1 DAN 2
TAHUN ANGGARAN 2020

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran PPKD Bagi Hasil Retribusi

Daerah Kepada Pemerintah Desa pada BPPKAD
Kabupaten Cilacap.

Uang sebanyak : enam juta tujuh ratus sembilan ribu lima ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Bagi Hasil Retribusi Daerah ( BHR ) Triwulan 1 dan 2

Tahun 2020 kepada Pemerintah Desa

Terbilang : Rp. 6.709.500,-

Surusunda, 6 Juli 2020

KEPALA DESA SURUSUNDA

KAYUN
 LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
BAGI HASIL PAJAK DAERAH
PEMERINTAH DESA SIKANCO KECAMATAN NUSAWUNGU
TAHUN ANGGARAN 2017

REALISASI KEUANGAN REALISASI

NO URAIAN MASALAH YANG DIHADAPI UPAYA PENYELESAIAN
TERIMA BELANJA SALDO (%)
Kegiatan Pengangkatan Anggaran Kegiatan
Bidang
Perangkat Desa belum bisa Pengangkatan Perangkat
1 Penyelenggaraan Rp 26.597.000 Rp 16.597.000 Rp 10.000.000 62,4 %
dilaksanakan Desa dilaksanakan tahun
Pemerintahan Desa
2018
2 Bidang Pembangunan Rp 5.861.000 Rp 5.861.000 - 100 %
Bidang Pembinaan
3 Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 - 100 %
Masyarakat
Bidang Pemberdayaan
4 Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 - 100 %
Masyarakat
5 Belanja Tidak Terduga
JUMLAH Rp 42.458.000 Rp 32.458.000 Rp 10.000.000 76,4 %

Sikanco,06 Nopember 2018

KEPALA DESA SIKANCO

SAWON SUDIYANTO
 LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
BAGI HASIL RETRIBUSI DAERAH
PEMERINTAH DESA SIKANCO KECAMATAN NUSAWUNGU
TAHUN ANGGARAN 2018

REALISASI KEUANGAN REALISASI

NO URAIAN MASALAH YANG DIHADAPI UPAYA PENYELESAIAN
TERIMA BELANJA SALDO (%)
Rp 7.308.000 Rp 6.800.000 Rp 508.000 Kegiatan Pengangkatan Anggaran Kegiatan
Bidang
Perangkat Desa belum bisa Pengangkatan Perangkat
1 Penyelenggaraan
dilaksanakan Desa dilaksanakan tahun
Pemerintahan Desa
2018
2 Bidang Pembangunan
Bidang Pembinaan
3
Masyarakat
Bidang Pemberdayaan
4
Masyarakat
5 Belanja Tidak Terduga
JUMLAH Rp 7.308.000 Rp 6.800.000 Rp 508.000

Sikanco,,................................. 2018
KEPALA DESA SIKANCO

SAWON SUDIYANTO