PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN CIPARI
KEPALA DESA SEGARALANGU
ALAMAT : JALAN MALANGDIRANA NO. 01 SEGARALANGU
CIPARI
Kode Pos 53262

Segaralangu, Juni 2018

Kepada Yth;
Bupati Cilacap
Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa.
Kabupaten Cilacap.
di -
CILACAP

. SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 / / 2018

NO JENIS SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1. Permohonan pencairan Dana 1 ( satu ) Bendel Kami kirim dengan

Bagi Hasil Pajak Daerah hormat sebagai laporan
kepada pemerintah Desa dan untuk menjadikan
Tahun Anggaran 2018 periksa

Kepala Desa Segaralangu

MUSTHOFA, S. Pd. I
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
KEPALA DESA SEGARALANGU
ALAMAT : JALAN MALANGDIRANA NO. 01 SEGARALANGU
CIPARI
Kode Pos 53262

Segaralangu, Juni 2018

Nomor : 045.2 / / 2018
Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( Satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bagi Bupati Cilacap
Hasil Pajak Daerah Tahun 2018 Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kab. Cilacap
Di
CILACAP

Dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pemerintahan,

Pembangunan dan Pelayanan kepada masyarakat di Desa kami, bersama
ini kami sampaikan Proposal Pencairan Dana kepda Bupati Cilacap berupa
Bagi Hasil Pajak Daerah kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 sebesar Rp.
50.740.000,- (Lima puluh juta tujuh ratus empat puluh ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

1. Surat Pernyataan tanggung jawab bermeterai 6.000;

2. Kuitansi pembayaran bermeterai 6.000
3. Rencana Anggaran Biaya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan Bapak

Bupati Cilacap kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Segaralangu

MUSTHOFA, S. Pd. I
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
KEPALA DESA MULYADADI
ALAMAT : JALAN MT HARYONO NO. 28 MULYADADI
CIPARI
Kode Pos 53262

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSTHOFA, S. Pd. I

Jabatan : Kepala Desa Segaralangu

Alamat : Jl. MT.Haryono No.29 Rt 01/01

Desa Mulyadadi Kec. Cipari Kabupaten Cilacap

Sehubungan dengan diajukanya peermohonan Pencairan Dana Belanja

Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa berupa Bagi Hasil Pajak Daerah tahun
2017. melalui kode Rekening Anggaran No. 5.1.6.05.17 sebesar Rp. 50.740.000,-
(Lima puluh juta tujuh ratus empat puluh ribu rupiah)

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Dana yang diterima akan dipergunakan untuk kegiatan belanja Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa, Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa, Belanja
bidang Pembinaan Kemasayarakatan Desa dan belanja bidang Pemberdayaan
Masyarakat Desa, sesuai dengan Anggaran Pendapatan Belanja Desa tahun 2018
yang besaranya sesuai dengan Peraturan Bupati Cilacap N0. 93/X/ 2017 tentang
tata cara Perhitungan, Pembagian, Penetapan Rincian Bagi Hasil Pajak Daerah
setiap Desa dan Pedoman tata cara dan Pengelolaan Bagi hasil pajak Daerah di
Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2018.
2. Senantiasa bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen.
3. Bertanggung jawab penuh kepada Bupati Cilacap atas penyaluran dana tersebut
dan akan menyimpan bukti-bukti pengeluaran yang syah sesuai ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional, serta siap apabila sewaktu-waktu diadakan pemeriksaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mulyadadi, Juni 2018

Kepala Desa Mulyadadi

GHOZYIN ASYURURI.ST.
 KWITANSI PEMBAYARAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2018

No……………

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran PPKD Bagi Hasil Pajak Daerah
Kepada Pemerintah Desa pada BPPKAD Kabupaten Cilacap

Uang Sebanyak : Lima puluh juta tujuh ratus empat puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Bagi hasil Pajak Daerah (BHP) kepada Pemerintah Desa
Tahun Anggaran 2018.

Jumlah : Rp. 50.740.000,-

Mulyadadi, Juni 2018

Kepala Desa Mulyadadi.

GHOZYIN ASYURURI, ST.