Bangub KPMD

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN Kepada PEMERINTAH DESA
untuk KEGIATAN OPERASIONAL FASILITASI
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ( KPMD )
DESA : PAKUNDEN
KECAMATAN : NGLUWAR
KABUPATEN : MAGELANG
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
Alamat : Kantor Desa Pakunden d/a Dsn Candi, Desa Pakunden, Kecamatan Ngluwar, Kab Magelang Pos 56485
Pakunden, 05 April 2018

Nomor : 412.24/ 17 / IV /2018 Kepada
Sifat : - Yth : Gubenur Jawa Tengah
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Up : Kepala Badan Pengelola
Perihal : Permohonan Pencairan Keuangan dan Aset
Dana Daerah
Di
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 73 Tahun

2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2018, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
sebesar RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah)
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : cabang Pasar Borobudur

Nomor Rekening : 3-108-00108-8 : Buku ke :002
Atas Nama : Pemerintah Desa : Pakunden
Nama Kades : Sujadi
Nama Bendahara : Haryanta
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Kepala Desa Pakunden
SUJADI
Mengetahui
Camat Ngluwar
Kunta Hendradata S.Sos MM

Pembina Tingkat I
Nip : 196810101988031007
No : …………………………..
Kwitansi
Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang Sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna Membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2018 untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) Pakunden di
Desa Pakunden Kec Ngluwar Kab.Magelang
No. Rekening : 3-108-00108-8,

pada Bank Jateng Borobudur
Terbilang : Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah)
Pakunden, ……………………………. 2018
Mengetahui
Kepala Desa Pakunden Bendahara
Sujadi ( Haryanta )
KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA PAKUNDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Sujadi
Jabatan : Kepala Desa Pakunden
Alamat : Klitak Rt/Rw 02/07 Pakunden Ngluwar
Telp./HP : 081328661130
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (
Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2018, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan
Operasional (Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan
tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam
Keputusan Kepala Desa.
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10
Januari 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
SUJADI
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hasim Muhtar

Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : Guling, Pakunden, Ngluwar, Magelang
Telp./HP : 085201819111

Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (
Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2018, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong
royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian
Pembangunan Desa ( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan
Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan
disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan
Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2019.
Koordinator KPMD
Desa : Pakunden
Kec. Ngluwar Kab. Magelang
Hasim Muhtar
RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018
Desa : Pakunden
Kecamatan : Ngluwar
Kabupaten : Magelang
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 2 Rim Rp. 48.000,- Rp. 96.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Buku Tulis 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Amplop kecil 1 dos Rp. 9.000,- Rp. 9.000,-
II. Belanja
Cetak/Penggandaan
FC 600 Lbr Rp. 175,- Rp. 105.000,-
Penjilidan 6 bendel Rp. 10.000,- Rp. 60.000,-
III. Belanja transportasi /bantuan uang transport/konsumsi/perjalanan dinas rakor

bagi KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
- Transport KPMD Rakor

Tk. Dusun/Musdus
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
Tk. Desa/Musdes
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
Tk.
Kecamatan/Konsultasi 20 OK 50.000 1.000.000,-
2 orang X 10 kali
Tk. Kabupaten/Konsultasi
5 orang X 2 kali 10 OK 70.000 700.000,-
Sub. Total I 5.000.000
,-
Mengetahui/Menyetujui : Koordinator KPMD
Hasim Muhtar
Sujadi
KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN
Nama : Sujadi
Jabatan : Kepala Desa Pakunden
Alamat : Klitak Rt/Rw 02/07 Pakunden Ngluwar
Telp./HP : 081328661130

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2018.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2018.
Desa ............, ....................... 2018
Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.
.......................................
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA PAKUNDEN
KECAMATAN NGLUWAR
KABUPATEN MAGELANG
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD
Nama : Hasim Muhtar

Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : Guling, Pakunden, Ngluwar, Magelang
Telp./Hp : 085201819111
.
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Mengetahui/Menyetujui : Koordinator KPMD
Hasim Muhtar
Sujadi
KEPALA DESA PAKUNDEN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PAKUNDEN
NOMOR : 180.182/11/KEP/IV/2018
TENTANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2018
BANTUAN KEUANGAN Kepada PEMERINTAH DESA
untuk KEGIATAN OPERASIONAL FASILITASI
KADER EMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ( KPMD )
DESA PAKUNDEN KECAMATAN NGUWAR
KABUPATEN MAGELANG PROVINSI JAWA TENGAH
KEPALA DESA PAKUNDEN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib adminitrasi desa dan kelancaran pelaksanaan
Kegiatan Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD di Desa Pakunden Tahun 2018
perlu menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Kegiatan Operasional Fasilitasi
Kegiatan KPMD di Desa Pakunden
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495 );
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539). Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539).
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2093 ;
4. Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2016 Tentang Tim
Pelaksana Kegiatan ( TPK ) dan Petunjuk Teknik pemberian bantuan
keuangan kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Pengurus KPMD di Desa Pakunden Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang
Tahun 2018 sebagai daftar nama terlampir dalam keputusan ini ;
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU bertugas

a Melaksanakan Servai lapangan membuat RAB dan membuat proposal ke
Gubernur Jawa Tengah
b Melakukan penyusunan Rencana Kerja Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD di
Desa Pakunden
c Melaksanakan dan melaporkan hasil Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD dan
mempertanggungjawabkan pelaksanaannya kepada Kepala Desa
KETIGA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Kepala Desa
ini dibebankan pada Anggaran Bantuan Gubernur Tahun 2016
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2018
Ditetapkan di : Pakunden
Pada tanggal : 2018
SUJADI
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA DESA PAKUNDEN
NOMOR : 180.182/11/KEP/IV/2018
TENTANG : TIM PENYUSUN RENCANA
KERJA KEGIATAN
OPERASIONAL FASILITASI
KADER EMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA
( KPMD )
Tahun Anggaran 2018
Menetapkan Susunan Pengurus KPMD di Desa Pakunden Kecamatan Ngluwar
kabupaten Magelang
KEDUDUKAN
NO NAMA ALAMAT JABATAN
DALAM TIM
1 Muhroji Candi Kasi Kesra Ketua

2 Wiharjono Tambakan Sekretaris Desa Sekertaris
3 Haryanta Jetis Kaur Keuangan Bendahara
4 Sugiyatno Tambakan Ketua LPMD Anggota
5 Dulwaji Klitak Ketua BPD Anggota
6 Dedey Iskandar Pakunden Tomas Anggota
7 Tri Mulyono Mriyan Tomas Anggota
8 Sumardi Tambakan Tomas Anggota
9 Sabar Gunardi Guling Tomas Anggota
10 Muhardi Gondangan Kidul Tomas Anggota
11 Supriyadi Gondangan Lor Tomas Anggota
12 Sukarno Jetis Tomas Anggota
13 Hasim Muhtar Pakunden Ketua KPMD Pokja Pelaksana
14 Aswarun Candi Sekertaris KPMD Pokja Pelaksana
15 Sugiyatno Klitak Bendahara KPMD Pokja Pelaksana
16 Suminten Klitak Angggota KPMD Pokja Pelaksana
17 Tri Mulyono Gondangan Kidul Angggota KPMD Pokja Pelaksana
Sujadi

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini Selasa tanggal tiga bulan April tahun dua ribu delapan belas kami
masyarakat Desa Pakunden Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Pakunden , Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang
Tahun 2018 , untuk kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa (KPMD) yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2018,
yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :
1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan berupa kegiatan Operasional Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) Desa Pakunden.
No Nama Alamat NIK Jabatan
1 Muhroji Candi 3308032206670001 Ketua TPK

2 Wiharjono Tambakan 3308030909630001 Sekertaris TPK
3 Haryanta Jetis 3308031511740006 Bendahara
4 Sugiyatno Tambakan 3308030302680001 Ketua LPMD
5 Dulwaji Klitak 3308030108710001 Ketua BPD
6 Hasim Muhtar Pakunden 3308031511550001 Ketua KPMD
7 Aswarun Candi 3308031803720002 Sekertaris KPMD
8 Sugiyatno Klitak 3308030302680001 Bendahara KPMD
9 Suminten Klitak 3308035406630002 Angggota KPMD
10 Tri Wuryani Gondangan Kidul 3308035001690001 Angggota KPMD
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes
Wiharjono
Mengetahui
Sujadi

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
DAFTAR HADIR
Hari : Selasa
Tanggal : 03 April 2018
Waktu : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai Desa Pakunden Kecamatan Ngluwar Kab Magelang
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan Pembahasan Detail
Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018
Jabatan
No Nama Alamat Tanda Tangan
/Unsur
1. 1 2
2.
3. 3 4
4.
5. 5 6
6.
7. 7 8
8.
9. 9 10
10.
11. 11 12
12.
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
Pemimpin Musdes
Wiharjono
Mengetahui
Sujadi
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2018
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab : Pakunden, Ngluwar, Magelang
Nama Kades/No HP : Sujadi / 08132861130
Nama Koordinator KPMD/No HP : Hasim Muhtar / 085201819111
N Persyaratan Ada Tidak Ket.

o Ada
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3. SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
5 SK Kades tentang Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak Sah
6. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
7. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Ada Sah
Bank )
Ada Tidak sah
8. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih Ada Sah
berlaku)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN NGLUWAR
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar

Bupati Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan dikembalikan kepada desa untuk
Masyarakat dan Desa diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan
4. Cam 1. Kasi PM/Kasi.......

at ...............
2. ........................


o Ada
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak Sah
Ada Tidak Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
Ada Tidak Sah
Ada Tidak sah
Bank )
Ada Tidak sah
berlaku)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
KABUPATEN MAGELANG

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada
pencairan dana bantuan kepada Gubernur desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah melalui Dinas
Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten
1. Kepala bidang yang menangani .........
2. Kasi yang menangani .........................
3. Pelaksana/staf....................................


o Ada
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak Sah
Ada Tidak Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
Ada Tidak Sah
Ada Tidak sah
Bank )
Ada Tidak sah
berlaku)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi
merekomendasikan dan menyampaikan oleh desa
berkas pencairan dana bantuan kepada
Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi
1. Kepala bidang yang menangani

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov.
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

Bangub KPMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bangub KPMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN Kepada PEMERINTAH DESA

untuk KEGIATAN OPERASIONAL FASILITASI

KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ( KPMD )

Pakunden, 05 April 2018

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 73 Tahun

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

Bank : Bank Jateng : cabang Pasar Borobudur

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

Kepala Desa Pakunden

Kunta Hendradata S.Sos MM

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang Sebanyak : ( Lima juta rupiah )

No. Rekening : 3-108-00108-8,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Hasim Muhtar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Uraian Harga Jumlah

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

III. Belanja transportasi /bantuan uang transport/konsumsi/perjalanan dinas rakor

- Transport KPMD Rakor

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Desa ............, ....................... 2018

Kepala Desa : ...................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Hasim Muhtar

Pakunden, 05 April 2018

KEPALA DESA PAKUNDEN

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU bertugas

1 Muhroji Candi Kasi Kesra Ketua

Kepala Desa Pakunden

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

1. Membentuk TPK, dengan susunan

1 Muhroji Candi 3308032206670001 Ketua TPK

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

N Persyaratan Ada Tidak Ket.

TINGKAT KECAMATAN NGLUWAR

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

4. Cam 1. Kasi PM/Kasi.......

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

N Persyaratan Ada Tidak Ket.

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tim Verifikasi Kabupaten

1. Kepala bidang yang menangani .........

2. Kasi yang menangani .........................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

N Persyaratan Ada Tidak Ket.

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tim Verifikasi Provinsi

1. Kepala bidang yang menangani