PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KALIBAWANG
DESA DEMPEL
Jl. Kalibawang-Pengarengan Km. 02 Kode Pos 56375

Desa Dempel, 11 Mei 2020

Nomor : 900 /02/DPL/VI/2020 Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 96

Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Tengah TA. 2020, dengan hormat bersama ini
kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk kegiatan Operasional Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP. 5.000.000,- (lima
juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar

dana bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : cabang pembantu Kertek
Nomor Rekening : 2-104-03351-7
Atas Nama : BENDAHARA ADD DESA DEMPEL
Nama Kades : HARTANTO
Nama Bendahara : MUH KHOYUL

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui Kepala Desa Dempel

Camat Kalibawang Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo

SUKAMTO ADI S.,SE, MM HARTANTO

NIP. 19670314 199310 1 001
No. ......................

KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020,

Untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi kegiatan Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD) di Desa Dempel,
Kecamatan Kalibawang Kabupaten Wonosobo
No. Rekening : 2-104-03351-7, pada Bank Jateng Cabang Ps.
Kertek

………………………………..2020

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Dempel Bendahara

HARTANTO MUH KHOYUL

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIBAWANG
DESA DEMPEL
Jl. Kalibawang-Pengarengan Km. 02 Kode Pos 56375

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : HARTANTO
Jabatan : Kepala Desa Dempel
Alamat : Dukuh Ciledok Desa Dempel Kec. Kalibawang Kabupaten Wonosobo
Telp./HP : 085728391111

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (
Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020,
kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan
Operasional (BOP) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan
tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan
Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Agustus
2020

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Dempel, 14 April 2020

Kepala Desa Dempel

Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo

HARTANTO
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : AHMAD JAKI

Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : Kepirang 07/02 Desa Dempel Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
Telp./HP : 085729282682

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (
Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020,
kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong
royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan
Desa ( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa,
Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan
disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan
Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan
Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat
10 Agustus 2020.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Dempel, 14 April 2020

Koordinator KPMD
Desa Dempel
Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo

AHMAD JAKI
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIBAWANG
DESA DEMPEL
Jl. Kalibawang-Pengarengan Km. 02 Kode Pos 56375

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Desa : Dempel
Kecamatan : Kalibawang
Kabupaten : Wonosobo
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

NO
Mengetahui,
Kasi EKBANG Kec. Kalibawang

KUWAT, S.Sos
NIP. 196302041986007

1.

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2020
DESA DEMPEL
KECAMATAN KALIBWANG
KABUPATEN WONOSOBO

Alamat Sekretariat : Desa Dempel Kec Kalibawang Kabupaten Wonosobo

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : AHMAD JAKI
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Dempel
Alamat : Kepirang 07/02 Desa Dempel Kec. Kalibawang
Kab. Wonosobo
Telp./HP : 085729282682

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2020, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan
untuk kegiatan Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu
kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara
periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Desa Dempel, 14 April 2020

Mengetahui
Kepala Desa Dempel Koordinator KPMD
Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo

HARTANTO AHMAD JAKI

KEPUTUSAN KEPALA DESA DEMPEL

KECAMATAN KALIBAWANG KABUPATEN WONOSOBO

NOMOR : 143/02/IV/2020

TENTANG
PENGANGKATAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DESA DEMPEL KECAMATAN KALIBAWANG KABUPATEN WONOSOBO
 KEPALA DESA DEMPEL

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan peran dan fungsi Kader

Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam melakukan
pendampingan implementasikan Undang Undang Desa;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan KPMD sebagai representasi
masyarakat dalam forum-forum musyawarah untuk menampung,
mengawal dan memperjuangkan usulan prioritas kebutuhan masyarakat;
c. bahwa KPMD bertugas untuk menumbuhkan dan mengembangkan,
menggerakkan prakarsa, mendorong partisipasi masyarakat untuk
terlibat secara aktif dalam proses pembangunan desa dan swadaya
gotong royong serta mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan
dan pengorganisasian pembangunan desa (Perencanaan, Pelaksanaan
dan Pemeliharaan);
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b dan c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Dempel tentang Pembentukan
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD).

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 tahun 2007 tentang KPM
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa
6. Peraturan Menteri Desa,Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Trasmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 tentang Pearturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 tahun 2017 tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa di
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017 Nomor 48).
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang daftarnya

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakt Desa (KPMD) wajib mengisi daftar

hadir/buku tamu pada saat mengikuti musyawarah dan atau rapat di Tingkat
Dusun, Desa dan Kecamatan dan Kabupaten;

KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) mempertanggungjawabkan

pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional dengan
menggunakan Buku Kas Bantu sederhana;

KEEMPAT : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil kegiatan musyawarah dan rapat-rapat kepada Kepala
Desa, Kecamatan dan Kabupaten;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Dempel
Pada tanggal 14 April 2020

Kepala Desa Dempel

HARTANTO

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth.:

1. Bupati Wonosobo
2. Kepala Dispermasdes Kabupaten Wonosobo
3. Camat Kalibawang
4. KPMD Yang bersangkutan
5. Arsip.
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Dempel
Nomor : 143/02/IV/2020
Tanggal : 14 April 2020

DAFTAR KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA DEMPEL KECAMATAN KALIBAWANG KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2020

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. AHMAD JAKI Koordinator

2. ROHMADI Anggota

3. ANIK YULIA Anggota

4. FAJRIYATI Anggota

5. ARIF HIDAYAT Anggota

KEPALA DESA DEMPEL

HARTANTO
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Dempel, Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
Nama Kades/No HP : HARTANTO / 085728391111
Nama Koordinator KPMD/No HP : AHMAD JAKI / 085729282682

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah

Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2 Lampiran Surat Permohonan Pencairan Bantuan Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah

3.2. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. RPD , Diverifikasi Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
3. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
5. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
6. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) SP Ada Sah
Kesanggupan Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
7. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI : TINGKAT KECAMATAN KALIBAWANG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Sosial, Pemberdy. Masy. Dan Desa kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

Camat Kalibawang 2. Kasi PM/Kasi.......

3. ........................

SUKAMTO ADI S.,SE, MM

NIP. 19670314 199310 1 001
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Dempel, Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
Nama Kades/No HP : HARTANTO / 085728391111
Nama Koordinator KPMD/No HP : AHMAD JAKI / 085729282682

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah

Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2 Lampiran Surat Permohonan Pencairan Bantuan Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah

3.2. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. RPD , Diverifikasi Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
3. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
5. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
6. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) SP Ada Sah
Kesanggupan Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
7. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI : TINGKAT KABUPATEN WONOSOBO

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

An. Bupati merekomendasikan pencairan
kepada Gubernur Cq. Kepala
Dispermadesdukcapil Jateng.
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut
Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1. K 2. Kabid. .......
epala Dinsos PMD Kab. Wonosobo
3. Kasi........................

Drs. MUAWAL SOLEH 4. Staf….

NIP. 19600410 198503 1 010
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Dempel, Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
Nama Kades/No HP : HARTANTO / 085728391111
Nama Koordinator KPMD/No HP : AHMAD JAKI / 085729282682
Sekretariat Desa : Dsn. Gemantung Desa Dempel Kec. Kalibawang Kab.
Wonosobo

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............