Dok Pencairan Ketahanan

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT
2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2020 );
3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA DI BANK

JATENG ; ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES
7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan Spesifikasi
SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2020 ).
CATATAN :
SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE PROV. RANGKAP 3 ,

DILENGKAPI DENGAN KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL KEGIATAN
YANG BENAR/SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 2
EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL
2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA
3. CARA MENATA BERKAS :

a. Surat Permohonan Pencairan
b. Kuitansi
c. FC Rekening
d. FC KTP Kades dan Bendahara
e. SP Kades
f. SP Kaur/Kasi Pelaksana
g. RPD
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KALIBAWANG
DESA DEMPEL
Jl. Kalibawang-Pengarengan Km. 1 Desa Dempel Kode Pos 56375
Dempel, 11 Mei 2020
Nomor : 900 / 02/DPL/V/2020 Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan Dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
Pencairan Dana
Di -
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 44 Tahun

2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2020, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa TA. 2020 di Desa Dempel , Kec.
Kalibawang, Kab. Wonosobo Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai
kegiatan Penyertaan Modal kepada Bumdes terletak di Dukuh Dempel, Desa
Dempel, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo dan akan dikerjakan secara
swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 20.000.000, berasal

Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah (Rencana Penggunaan Dana /RPD
kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 20.000.000,-
(Dua puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Pasar Kertek

Nomor Rekening : 2-104-03351-7
Atas Nama : Bendahara ADD Desa Dempel
Nama Kades : Hartanto
Nama Bendahara : Muh Khoyul
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Camat Kalibawang Kepala Desa Dempel
SUKAMTO ADI S.,SE, MM HARTANTO

NIP. 19670314 199310 1 001
Tembusan : disampaikan kepada yth :

1. Bupati Wonosobo;
2. Kepala Dinsos PMD Kabupaten Wonosobo;
3. Camat Kalibawang
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Dua puluh juta rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020

untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa
Dempel di Desa : Dempel, Kec. : Kalibawang, Kab. Wonosobo
No. Rekening : 2-104-03351-7 , pada Bank Jateng Cabang
Pembantu Pasar Kertek
……………..................... 2020
Terbilang Rp. 20.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa Dempel Bendahara
Materai
( HARTANTO ) ( MUH KHOYUL )

DESA DEMPEL
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : HARTANTO
Jabatan : Kepala Desa Dempel
Alamat : Dusun Ciledok RT 01 RW 06 Desa Dempel Kec. Kalibawang
Telp./HP : 0857-2839-1111
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2020, akan dipergunakan untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa
berupaPenyertaan modal untuk BUMDES unit usaha perdagangan sembako yang dikerjakan
oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD
Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2020.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
…............................. 2020
Kepala Desa Dempel

Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
HARTANTO
DESA DEMPEL
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Nama : WAHYUDI
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan, Desa Dempel, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : Dk. Dempel,Rt 03 / 04 Desa Dempel,Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Telp./HP : 0856 0143 3888
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2020, sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa Penyertaan Modal untuk BUMDES unit
usaha perdagangan sembako, di.Dusun Dempel,Desa Dempel, Kec. Kallibawang, Kab.
Wonosobo akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong royong
masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
............, ....................... 2020
Mengetahui
Kepala Desa Dempel
Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan
HARTANTO WAHYUDI
DESA DEMPEL
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1. Penyertaan Modal BUMDes Desa Dempel Kec. Kalibawang Kab. Wonosobo
Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Penyertaan Modal
a. Penyertaan Modal BUM Des
500 Kg 10.000 5.000.000
- Beras
- Minyak goreng 500 Liter 10.200 5.100.000
- Gula pasir 500 Kg 12.000 6.000.000
- Telur 145 Kg 20.000 2.900.000
Sub. Total I 19.000.000

II. Biaya Operasional
a. ATK
- Kertas HVS 2 Rim 50.000 100.000
- Tinta Printer 4 Botol 60.000 240.000
- Jilid Proposal 9 Bendel 10.000 90.000

- Fotokopi
512 Lembar 250 128.000
- Materai 6000
6 Lembar 7.000 42.000
b. Konsumsi Rapat
20 org 20.000 400.000
Sub. Total II 1.000.000

Jumlah Total ( I + II ) 20.000.000
Menyetujui, Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa Dempel
Kec. Kalibawang Kab. .Wonosobo
HARTANTO WAHYUDI
Mengetahui,
Kasi EKBANG Kec. Kalibawang
KUWAT, S.Sos
NIP. 196302041986007
DESA DEMPEL
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Nama : HARTANTO
Jabatan : Kepala Desa Dempel
Alamat : Dusun Ciledok RT 01 RW 06 Desa Dempel Kec. Kalibawang
Telp./HP : 0857-2839-1111
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 yang akan dipergunakan untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa berupa Penyertaan Modal Untuk BUMDES unit usaha
perdagangan sembako akan dikerjakan secara swakelola, belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Dempel Tahun Anggaran 2020.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2020.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
.................................. 2020
Kepala Desa Dempel

Kec. kalibawang, Kab. Wonosobo
HARTANTO
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2020
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Dempel, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Nama Kades/No HP : hartanto / 0857-2839-1111
Nama Ketua Pelaksana /No HP : Wahyudi / 0856-0143-3888
Alamat Sekretariat : Dk. Dempel, Desa Dempel, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Kegiatan dan Ukuran : Penyertaan Modal untuk BUMDES unit usaha perdagangan sembako
Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya :-
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ..............................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Camat 2. Kasi PM/Kasi.......

...............
3. ........................

Kegiatan dan Ukuran : Penyertaan Modal untuk BUMDES unit usaha perdagangan sembako.
Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya :-
No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN ……………………….

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten
1.Plt. Kepala Dinsos PMD Kab. Wonosobo 1. Kepala bidang yang menangani .........
Kepala Badan Perencanaan pembangunan
Daerah 2. Kasi yang menangani ..........................
3. Pelaksana/staf....................................
TARJO,S.Sos. M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 1965080719986071001

Kegiatan dan Ukuran : Penyertaan Modal untuk BUMDES unit usaha perdagangan sembako.
Bantuan : Rp. 20.000.000,-
Swadaya :-
No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI ...................................

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi
1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020
PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .............., ......................... 2020
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2020 DI –
SEMARANG
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020 untuk sarana prasarana perdesaan
berupa pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim Pengelola
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dinsos PMD Kab Wonosobo
5. Camat......., Kab. Wonosobo
6. Pertinggal
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
……………, ………, 2020
Kepala Desa
Ttd. Nama dan cap
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
DESA TA. 2020
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 sejumlah
Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst
Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................
Desa ..................., .................... 2020
Kepala Desa ...... PK …….

Cap.
......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah
Tanda Terima :
Cap.
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN

MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Pelaksana Kegiatan ....................... (Kaur Pembangunan)
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;
D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.
I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.
K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh PK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2020 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Desa ..................., .................... 2020
PK : ................
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

Dok Pencairan Ketahanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok Pencairan Ketahanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA DI BANK

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE PROV. RANGKAP 3 ,

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

Dempel, 11 Mei 2020

Nomor : 900 / 02/DPL/V/2020 Kepada

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 44 Tahun

Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 20.000.000, berasal

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Pasar Kertek

Camat Kalibawang Kepala Desa Dempel

SUKAMTO ADI S.,SE, MM HARTANTO

Tembusan : disampaikan kepada yth :

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Dua puluh juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020

Terbilang Rp. 20.000.000,-

( HARTANTO ) ( MUH KHOYUL )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

Kepala Desa Dempel

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

............, ....................... 2020

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

- Minyak goreng 500 Liter 10.200 5.100.000

- Gula pasir 500 Kg 12.000 6.000.000

- Telur 145 Kg 20.000 2.900.000

Sub. Total I 19.000.000

- Tinta Printer 4 Botol 60.000 240.000

- Jilid Proposal 9 Bendel 10.000 90.000

Sub. Total II 1.000.000

Menyetujui, Pelaksana Kegiatan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Kepala Desa Dempel

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

TINGKAT KECAMATAN ..............................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat 2. Kasi PM/Kasi.......

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

TINGKAT KABUPATEN ……………………….

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tim Verifikasi Kabupaten

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ket.