BERITA ACARA SERAH TERIMA

ALAT PELINDUNG DIRI

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOSOBO TAHUN 2020

DARI PPS KE PPDP

Nomor : 02/PP.09.3-BA/Sek-Des/VII/2020

Pada hari ini tanggal 14 Bulan Juli tahun 2020, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rohmadi
NIP :-
Jabatan : Ketua PPS Desa Dempel
Alamat : Dusun Ciledok, Desa Dempel, Kec. Kalibawang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Dempel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
NIP :-
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP)
Dempel TPS …………. Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Alat Pelindung Diri (APD)
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonosobo Tahun 2020 berupa :
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan Ceklist
1 Masker 4 Buah 4 bh/PPDP
2 Handsanitizer 3 Btl 3 btl /PPDP ( 1 Btl 60ml)
3 Face Shield 1 Buah 1/PPDP
4 Sarung Tangan 1 Pax 1/PPDP ( 1 pax isi 100bh)
5 Buku Panduan Coklit untuk PPDP 1 Buah 1/PPDP

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPDP PPS DESA DEMPEL
KETUA

(………………………………) ROHMADI

Catatan :
- Rangkap Ke 1 untuk PPS Dempel
- Rangkap ke 2 untuk PPDP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

ALAT TULIS KANTOR

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOSOBO TAHUN 2020

DARI PPS KE PPDP

Nomor : 02/PP.09.3-BA/Sek-Des/VII/2020

Pada hari ini tanggal 14 Bulan Juli tahun 2020, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rohmadi
NIP :-
Jabatan : Ketua PPS Desa Dempel
Alamat : Dusun Ciledok, Desa Dempel, Kec. Kalibawang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Dempel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
NIP :-
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP)
Dempel TPS …………. Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Alat Tulis Kantor (ATK)
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonosobo Tahun 2020 berupa :
No. Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan Ceklist
1 Formulir AA 1 Lbr
2 Formulir AA 2 ( Sticker ) Lbr
3 Zipper Bag 1 Bh
4 Ballpoint 1 Bh
5 Topi 1 Bh
6 Ban Lengan 1 Bh

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPDP PPS DESA DEMPEL
KETUA

(………………………………) ROHMADI

Catatan :
- Rangkap Ke 1 untuk PPS Dempel
- Rangkap ke 2 untuk PPDP