Lampiran Surat Edaran Sesmenko Perekonomian

Nomor
: SE - 16/SES.M.EKON/07/2008
Tanggal : 29 Juli 2008

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP

Jabatan

: ....

Unit Organisasi

..
dengan ini menyatakan bahwa pada hari .. tanggal
. tidak melakukan absen dengan menggunakan finger print
pada
pukul
:

dengan alasan *)
:
.......
.......
.......
.......
.......
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta, .

Menyetujui :
Atasan Langsung **)

NIP.

Yang menyatakan,

NIP.

*) surat yang mendukung alasan tidak melakukan finger print terlampir

*) Atasan Langsung yang berwenang memberikan persetujuan, minimal eselon III
Bag. Kepeg Menko Ekon