Yang Terhormat

1.Kepala IPSRS

2. KepalaInstalasiFarmasi

FORM PELAPORAN PENYIMPANGAN SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN

No :
SatuanKerja :
NO HARI/TGL JAM LOKASI/RUANGAN KETERANGAN
Telahterjadipenyimpangansuhu
/kelembaban
 terukur
suhu……………………˚C
kelembaban ……….%
 standart
suhu……………………˚C
kelembaban ……….%

Mohontindaklanjutberupa :

1. Perbaikanfungsi AC/kulkas*
2. Evakuasiobat-obatan*
3. ………………………….

Yogyakarta,………………………..
KepalaInstalasi/Ruang/………….

( )
NIP

*) lingkarisesuaikeperluan