SURVEY KEBERSIHAN OUTDOOR

OLEH ISLRS RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

TANGGAL : ………………………….
No Lokasi Kondisi Keterangan
Jalan PembatasJalan Drainase Taman Jentik BakSampah KamarMandi
Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak
1 Pintukeluar (Taman luarpagar)
2 Loketkeluar s/d Gymnasium
3 SekitarGenset 1 (utaraHukMas)
4 Depan GAP s/d Basement
5 Depan IRNA 4
6 Dpn GAP s/d parkirtimurBinatu
7 Depan GAP s/d depan masjid
8 Depan Masjid s/d Minimarket
9 Minimarket s/d IPAL
10 Minimarket s/d IRNA 5
11 Minimarket s/d GBST
12 GBST s/d IKF
13 IKF s/d pintumasuk
14 HalamanPakirkafe 2
15 GBST s/d Kontap
16 Kontap s/d Tulip
17 Tulip s/d Renal
18 TimurRadiologi s/d IRD
19 Belakang IRJ Blok 3
20 Got dandindingselatan IRJ Blok 1
21 Got dandindingselatan IRJ Blok 2
22 Parkiran Utara IMC 2
23
24
25
PenanggungJawab

YohanaDwi Lestari, ST
NIP. 196905241992032001
 HASIL MONITORING PEMASANGAN OVITRAP
INSTALASI SANITASI LINGKUNGAN
RSUP DR. SARDJITO
BULAN ..........................................
No. Kode Titik Lokasi Tanggal Hasil Pengecekan Keterangan
Pemasangan I II III IV V VI
1

10

11

Petugas

(.......................................)