Data Umum Obyek Pemetaan

Nama Instansi :

Urusan :

Alamat :

Pimpinan Instansi :

Anggaran dalam APBD 2018 :

Data Umum Obyek Pemetaan
 Lampiran III/ 3 - 3
Formulir Identifikasi Risiko Kegiatan
Dinas :
Urusan :

Risiko Penyebab
Kegiatan dan Tujuan
No C/UC
Kegiatan Keterkaitan dengan
Uraian Risiko Pemilik Jenis Uraian Sumber
tujuan SPIP
1 2 3 4a 4b 4c 5 6 7

Peningkatan Ketersediaan
Alat Kesehatan Dinas Tidak dimilikinya SOP
Ketidaktahuan Penggunaan
1 (Terpenuhinya kebutuhan
Alat Kesehatan
Kesehatan,Puskesm Reputasi 2 penggunaan alat Methode, Man C
alat kesehatan sesuai as kesehatan
standar)

Tidak dilakukan
Pemeliharaan Mutu Alat Alat Kesehatan yang tidak Money,
2 Kesehatan layak untuk pelayanan
Puskesmas Finansial 2, 4 pengujian Alat
Machine,Man
C
Kesehatan

Tidak dilakukan
Pemeliharaan Mutu Alat Money,
3 Kesehatan
Alat Kesehatan yang rusak Puskesmas Finansial 2,4 pemeliharaan alat
Machine,Man
C
Kesehatan

Pengawasan Keamanan Produk PKRT yang beredar Tidak dilakukan

3 Perbekalan Kesehatan tidak diketahui Dinas Kesehatan Reputasi 2,4 sampling terhadap Money, Man C
Rumah Tangga (PKRT) keamanannya produk PKRT
Lampiran III/ 4 - 3
 Lampiran III/ 5 - 3

Disusun oleh :
Direview oleh :

Petunjuk Pengisian:
kolom (1) Cukup jelas
kolom (2) Diisi dengan kegiatan dan tujuan kegiatan
kolom (3) Uraikan peristiwa yang merupakan risiko
kolom (4a) Sebutkan pihak yang bertanggung jawab mengelola risiko
kolom (4b) Diisi dengan klasifikasi risiko:
Risiko Kepatuhan
Risiko Finansial
Risiko Hukum
Risiko Reputasi
Risiko Lainnya
kolom (4c) Diisi dengan keterkaitan risiko dengan 4 (empat) tujuan SPIP:
No Tujuan SPIP
1 Keandalan pelaporan keuangan
2 Pengamanan aset negara
3 Tercapainya tujuan organisasi melalui kegiatan yang efektif dan efisien (mengacu pada dokumen visi, misi, renstra
4 Ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan

kolom (5) Uraikan penyebab timbulnya risiko

kolom (6) Sebutkan pihak/ unit yang merupakan asal muasal timbulnya risiko (eksternal atau internal)
kolom (7) diisi dengan controllable(C) atau uncontrollable(UC) dari penyebab risiko bagi unit tersebut
kolom (8) Diisi dengan frekuensi keterjadian, dengan contoh sebagai berikut
Kriteria
No Definisi Kriteria Kemungkin
Kemungkinan
Kecil kemungkinan tetapi tidak diabaikan
1 Jarang Sekali Probabilitas rendah, tetapi lebih besar dari pada nol
Mungkin terjadi sekali dalam 25 tahun
Probabilitas kurang dari pada 50%, tetapi masih cukup tinggi
2 Jarang
Mungkin terjadi sekali dalam 10 tahun
 Lampiran III/ 6 - 3
Mungkin tidak terjadi atau peluang 50/50
3 Sering
Mungkin terjadi kira-kira sekali dalam setahun
Kemungkinan terjadi > 50%
4 Sangat Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

kolom (9) Uraikan dampak yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi, dengan contoh sebagai berikut: (customizeable)
Kriteria
No Definisi Kriteria Dampak
Dampak
Cukup mengganggu jalannya pelayanan
Menimbulkan kerusakan kecil
Kerugian diatas Rp.25.000.000,- sampai Rp.100.000.000,-
1 Rendah Sekali Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.100.000.00
Menggangu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal (telah masuk dalam
Adanya kerusakan kecil terhadap lingkungan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Adanya kekerasan, ancaman dan menimbulkan kerusakan yang serius
Kerugian yang terjadi diatas Rp.100.000.000,- sampai Rp.500.000.000,-
2 Rendah Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.500.000.00
Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala nasional (telah masuk dal
Adanya kerusakan cukup besar terhadap lingkungan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 minggu
Adanya kekerasan, ancaman dan menimbulkan kerusakan yang serius dan membutuhkan pe
Kerugian yang terjadi diatas Rp.500.000.000,- sampai Rp.1.000.000.000,-
3 Tinggi Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.1.000.000.
Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan media lokal dan
Adanya kerusakan besar terhadap lingkungan
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
Kerusakan Fatal
Kerugian yang terjadi diatas Rp.1.000.000.000,-
4 Tinggi Sekali Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.2.000.000.
Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
Merusak citra institusi dalam skala nasional, penggantian pucuk pimpinan instansi secara me
Terjadinya KKN dan diproses secara hukum
 Lampiran III/ 7 - 3
kolom (10) Sebutkan pihak/ unit yang menderita jika risiko benar-benar terjadi
kolom (11) Diisi dengan pilihan respon risiko
Avoid Menghindari risiko
Transfer Transfer risiko
Mitigate Pencegahan risiko
Accept Menerima risiko

kolom (12) Diiisi Pengendalian yang harus ada atas Risiko

 Pemerintah …………………………….. Lampiran III/ 8 - 3

Dampak
Skor Pengendalian Rencana Tindak
Status Risiko Peringkat Resiko Pilihan Mitigasi
Kemungkinan yang sudah ada Pengendalian
Uraian Skor Pihak yang Terkena

8 9a 9b 9c 10 (8x9b) 11 12 13 14

Alat Kesehatan yang 1.Menyusun SOP tentang

digunakan tidak berfungsi cara penggunaan alat
dengan baik dan Puskesmas, kesehatan yang baik.
2 9 0 Mitigate -
ketidaktahuan penggunaan Masyarakat
akan menyebabkan Alat
kesehatan mudah rusak 2. Pengawasan
Pelaksanaan SOP

Melakukan
Tidak diketahui
Puskesmas, kalibrasi alat Melakukan kalibrasi alat
3 mutu/keamanan alat 9 0 Mitigate
Masyarakat kesehatan namun kesehatan secara berkala.
kesehatan yang digunakan
belum maksimal

1. Melakukan
Pemeliharaan Alat
Kesehatan secara berkala
jika alat kesehatan tidak 2.
Puskesmas,
3 terpelihara menyebabkan alat 9 0 Mitigate - Pergantian Alat Kesehatan
Masyarakat
kesehatan cepat rusak yang Rusak 3.
Penggantian suku cadang

Melakukan sampling
Tidak diketahui keamanan terhadap produk PKRT
3 produk PKRT yang beredar di Masyarakat 9 0 Mitigate - yang beredar di
pasar masyarakat secara berkala.
 Lampiran III/ 9 - 3

Kepala OPD,

Nama
NIP
 Lampiran III/ 10 - 3

visi, misi, renstra, tapkin dll)

eria Kemungkinan
 Lampiran III/ 11 - 3

Kriteria Dampak

ari Rp.100.000.000,-

ah masuk dalam pemberitaan media lokal)

ari Rp.500.000.000,-

(telah masuk dalam pemberitaan media lokal dan nasional)

membutuhkan perbaikan yang cukup lama

ari Rp.1.000.000.000,-

n media lokal dan nasional)

ari Rp.2.000.000.000,-

stansi secara mendadak

 Pemerintah ………………………………….

Rencana Tindak Pengendalian

Dinas
Urusan

Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung

No Uraian Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5

1.Menyusun SOP tentang cara penggunaan alat kesehatan yang

Ketidaktahuan Penggunaan Alat √
1 Kesehatan
baik.
2. Pengawasan Pelaksanaan SOP

Alat Kesehatan yang tidak layak untuk √

2 pelayanan
Melakukan kalibrasi alat kesehatan secara berkala.

1. Melakukan Pemeliharaan Alat Kesehatan secara berkala

3 Alat Kesehatan yang rusak 2. Pergantian Alat Kesehatan yang Rusak √
3. Penggantian suku cadang

Produk PKRT yang beredar tidak diketahui Melakukan sampling terhadap produk PKRT yang beredar di √
4 keamanannya masyarakat secara berkala.
 Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung
No Uraian Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5

Disusun oleh :
Direview oleh :
 Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung
No Uraian Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengisian:
kolom (1)Cukup jelas
kolom (2)Diisi dengan kegiatan dan tujuan kegiatan
kolom (3)Uraikan peristiwa yang merupakan risiko
kolom (4Sebutkan pihak yang bertanggung jawab mengelola risiko
kolom (4Diisi dengan klasifikasi risiko:
Risiko Kepatuhan
Risiko Finansial
Risiko Hukum
Risiko Reputasi
Risiko Lainnya
kolom (4Diisi dengan keterkaitan risiko dengan 4 (empat) tujuan SPIP:
No
1
 Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung
No Uraian Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5
2
3
4

kolom (5)Uraikan penyebab timbulnya risiko

kolom (6)Sebutkan pihak/ unit yang merupakan asal muasal timbulnya risiko (eksternal atau internal)
kolom (7)diisi dengan controllable(C) atau uncontrollable(UC) dari penyebab risiko bagi unit tersebut
kolom (8)Diisi dengan frekuensi keterjadian, dengan contoh sebagai berikut
No
1

kolom (9)Uraikan dampak yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi, dengan contoh sebagai berikut:
No
1

3
 3

Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung

No Uraian Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5

4
 Rencana Tindak Pengendalian/ Target Waktu Pelaksanaan Penanggung
No Uraian4Risiko
Pengendalian yang masih dibutuhkan jawab
Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 2 3 4 5

kolom (1Sebutkan pihak/ unit yang menderita jika risiko benar-benar terjadi
kolom (11Diisi dengan pilihan respon risiko
Avoid
Transfer
Mitigate
Accept

kolom (1Diiisi Pengendalian yang harus ada atas Risiko