Anda di halaman 1dari 1

[nama perusahaan]

No. Dokumen [int. perush].FRM-18.01


LOGO Formulir Permintaan Perubahan Tanggal ....
Versi 1.0
Halaman 1 dari 1

Deskripsi Perubahan (diisi oleh Pemohon Perubahan)


Nomor: Tanggal:
Pemohon:
Deskripsi Perubahan :

Hasil Perubahan dibutuhkan pada tanggal:


Alasan perubahan:

Tandatangan
Pemohon:
Evaluasi Dampak Perubahan [diisi oleh Pengelola Perubahan]
Kategori
Mayor Minor
Perubahan
Dampak terhadap
sistem informasi /
proses organisasi:
Kebutuhan Biaya: Ada / Tidak Jumlah: Rp.
Kebutuhan Sumber
Daya:

Rencana Pengujian:

Persetujuan Perubahan [diisi oleh Pimpinan di Organisasi]


Status Perubahan Diterima Ditolak
Tanggapan:
Tanggal pelaksanaan Perubahan:
Pelaksana perubahan:
Tandatangan
persetujuan
Pelaksanaan Perubahan [diisi oleh Pelaksana Perubahan]
Hasil Tahapan
Perubahan:

Hasil Pengujian

Tanggal pelaksanaan Rilis:


Tanda tangan
Tanggal :
Pelaksana:

Anda mungkin juga menyukai