Form Change Request

Nama Aplikasi/System: Tanggal Permintaan: CR No:

Tanggal Implementasi: Prioritas:

Pemohon: Vendor:
Divisi …………. PIC (PIC Dedicated untuk
Bisnis):

Deskripsi: Pengembangan Internal:

Deskripsi Penjelasan permintaan pada sistem
🗹 Ya Tidak

Latar Belakang (Background)

Latar belakang perubahan sistem yang diminta …

Tujuan (Objectives)

Tujuan perubahan sistem ……..

Klasifikasi Kritikalitas

🗹 Perubahan aplikasi yang dipergunakan seluruh Indonesia

□ Kebutuhan perubahan berdampak pada kelangsungan proses bisnis utama

□ Perubahan aplikasi terkait dengan transaksional yang melibatkan pihak ketiga

□ Perubahan aplikasi dengan karakteristik face public internet atau diakses langsung oleh nasabah

□ Merupakan Produk dan Aktivitas Baru

□ Terkait dengan persyaratan pemenuhan compliance regulatory

Tingkat kritikalitas : 🗹 Normal Change □ Emergency Change

Referensi Arahan Emergency Change:

Form Change Request
(merupakan referensi yang dapat mencakup Arahan Direksi/ Regulator/ Temuan Audit sebagai dasar justifikasi prioritas penanganan
perubahan dengan cepat)

(wajib melampirkan dokumen tersebut dalam CR ini)

Timeline

Permintaan :

Analisa :

Development :

UAT :

Migrasi :

PTR :

Go Live :

Ruang Lingkup

Deskripsi detail perubahan

Daftar Aplikasi yang butuh perubahan ……..
Daftar Field yang perlu diubah ….

Existing Condition
<Penjelasan terkait flow bisnis dan sistem yang berjalan saat ini (dapat dijelaskan dalam bentuk flow diagram dan
chart)>

Expected Condition
<Penjelasan terkait flow bisnis dan sistem yang diharapkan setelah proses pengembangan (dapat dijelaskan dalam
bentuk flow diagram dan chart >

Deliverable

<diisi dengan kebutuhan deliverables yang dibutuhkan atau dihasilkan dari permintaan perubahan yang ada>

<Contoh: user manual, user access, materi pelatihan>

Kajian Dampak Terhadap Layanan (diisi oleh Tim Operasional TI)

Komponen Infrastruktur yang Dibutuhkan:

Dampak Keamanan Informasi:

Dampak Ketersediaan Layanan:

Form Change Request
Layanan Yang Terpengaruh:

Biaya

N/A Internal Dev

Resiko Perubahan

No Risiko Mitigasi PIC

(deskripsi risiko yang ada jika

1 perubahan tidak dilakukan atau jika (diisi dengan rencana mitigasi risiko
perubahan dilakukan ) perubahan dan PIC penanggung jawab)

Pemohon oleh
Form Change Request

………………………… …………………………

………………………. ……………………………

Disetujui oleh Change Manager

………………………………………

Kepala Div…………………..

Pemohon oleh

…………………………….

………………………………..

Disetujui oleh
Form Change Request

……………………………………….

…………………………………………
Form Change Request