REQUEST FOR CHANGE (RFC)

(Formulir yang diisi oleh Unit Kerja/ Requestor yang mengajukan perubahan)

Profil RFC
Nomor RFC :
(diisi oleh Divisi TI sesuai dengan nomor
tiket pada ITSM Tools)
Tanggal RFC :
(diisi oleh Requestor dengan Tanggal
pengajuan)
NIP dan Nama Requestor :
(diisi oleh Requestor dengan NIP dan
Nama lengkap)
Unit Kerja Requestor : Divisi Perbendaharaan
(diisi oleh Requestor dengan Unit Kerja
Pemohon)

Project Name :
: …………………………………………………………
(diisi oleh Requestor dengan Unit Kerja
• Aplikasi Baru • Penambahan Modul
Pemohon)
• Revisi Modul • Lainnya
Unit / Division Approval
- Divisi ....................................................... •
Stakeholder​ :
(diisi oleh Requestor / Pemohon perihal - Divisi ....................................................... •
keterkaitan Unit Kerja / Divisi Lain​ ) - ................................................................ •
- ................................................................ •
Tujuan dan/atau Manfaat ​(diisi oleh Requestor dengan cara menjelaskan mengapa User
Sponsor/user memerlukan layanan ini, apa Tujuan dan Manfaat yang hendak dicapai)

Lampiran Dokumen Pendukung • Service Request • User Requirement • Tiket Insiden

(diisi oleh Requestor dengan ( √ ) sesuai • Nota Intern • MoM
dengan dokumen pendukung yang • KD/SOP
dilampirkan)
Deskripsi Permintaan/Perubahan ​(Diisi oleh Requestor, untuk menjelaskan flow
perubahan/permintaan requestor. Jika Uraian Perubahan cukup panjang dapat disertakan sebagai
lampiran)

Alur Proses Sistem​ (​ ​Gambar alur proses bisnis yang diharapkan requestor)
Level User ​(​diisi oleh Requestor dengan menguraikan siapa saja pengguna aplikasi dan hak akses
masing-masing pengguna)

Input/Output Data ​(​diisi oleh Requestor dengan menguraikan detail input data yang akan digunakan
pada aplikasi dan output data yang dihasilkan)

No. Proses Input Output

Kebutuhan Laporan ​(​diisi oleh Requestor dengan menampilkan format laporan yang diinginkan)

Dampak jika tidak dilaksanakan​(diisi oleh Requestor dengan menguraikan dampak jika
permintaan tersebut tidak dilaksanakan)
Pengesahan​(ditandatangani oleh Requestor dan Change Manager )
Requestor (Divisi Teknis) Change Manager (Divisi TI) Mengetahui, (Divisi TI)

Nama : Nama : Adi Yanuar Nama : Darwinsyah

Jabatan : Jabatan : ​Kasubdiv Perencanaan Jabatan : Kepala Divisi TI
TI Tanggal Approval :
Tanggal Approval :
SLA ​(diisi oleh Change Manager dengan ( √ ) pilih salah satu kotak
yang sesuai dengan proses Release terkait) ​:​ ​• Baru • Existing
• Tidak perlu SLA
Referensi SLA Existing ​(diisi oleh Change Manager dengan
mencantumkan referensi SLA yang ada (existing))​:
Status Akhir ​(diisi oleh Change Manager dengan ( √ ) kotak yang
sesuai dengan status permintaan perubahan) ​:
​• Disetujui • Tidak disetujui
Tindak Lanjut BRS (Ditentukan Oleh Change Manager ​dengan ( √ )
kotak yang sesuai​)
• Ya • Tidak
Penugasan Release Manager :

Type Of Change​(diisi oleh Change Manager dengan ( √ ) kotak yang sesuai dengan kategori yang
ditetapkan ​dan persetujuan Kepala Divisi TI​)
Keterangan:
1. Prioritas 1 : apabila perubahan mempunyai tingkat High
Low Effort High Effort
Impact (akibat) dan Low Effort (perubahan)
High 2. Prioritas 2 : apabila perubahan mempunyai tingkat High
• Prioritas 1 • Prioritas 2
Impact Impact (akibat) dan High Effort (perubahan)
Low 3. Prioritas 3 : apabila perubahan mempunyai tingkat Low
• Prioritas 3 • Prioritas 4
Impact Impact (akibat) dan Low Effort (perubahan)
4. Prioritas 4 : apabila perubahan mempunyai tingkat Low
Impact (akibat) dan High Effort (perubahan)