Nomor Formulir POM-03.01.CFM.0l.SOP.02.IK.0l /F.

11 (092)
Nama Formulir Daftar Periksa Ijin Produksi Kosmetik Golongan A
BADANPOM RI Halaman . I dari 15 hal.

Nama Perusahaan : PT Dasen Jaya Lestari

Alamat : JI. Kamal Muara VII, Blok E2 No. 46, RT/RW 003/003, Kelurahan Kamal Muara,
Kecamatan PenJaringan, Jakarta Utara (Sentra lndustrt Terpadu PIK 1)
•) PERPANJANGAN

I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : PT DASEN JAVALESTARI

2. Status : SWASTANASIONAL

3.Pabrik

a. Alamat : JL KamalMuara VII, BlokE2No. 46, RT/RW 003/003,

b. Kecamatan : Penjaringan

C. Kabupaten/Kotamadya : Jakarta Utara

d. Provinsi : OKIJakarta

e. Kode Pos : 14470

: ( 021 ) 56982924
f. NomorTelpon
: ( 021 ) 56982924
g. No. Fax

4. Kantor

a. Alamat : JI. KamalMuara VII, BlokE2 No. 46, RT/RW 003/003,

b. Kecamatan : Penjaringan

C. Kabupaten/Kotamadya : Jakarta Utara

.
d. Provinsi : OKIJakarta
.
- : 14470
e. Kode Pos

f. NomorTelpon : ( 021 ) 56982924

g. No. Fax : ( 021 ) 56982924

5. Nama Pimpinan ••) : Uong Jauw Hong

6. Penanggungjawab Teknis

•
...

Scanned with CamScanner

 Nomor Formulir POM-03.0l.CFM.0l.SOP.02.IK.0I IF.I I (092)
Nama Formulir Daftar Pcriksa Ijin Produksi Kosmetik Golongan A

BADANPOMRI Halaman 2 dari 15 hal.

Nama : Marta Halim, S.Si., Apt

Pendidikan :Apoteker

STRA : 19690103/STRA-UNTAG/2003/12872

7. Bentuk Sediaan yang Diusulkan : 1. Cair

: 2. Cairan Kental

: 3. Krim

: 4. Padat (sabun)

Jakarta, 11 April 2018

Mengetahui :

1. Penanggungjawab Teknis Petugas

1 • EviOtraprianti, S.Si., Apt

Marta Halim, S.SJ., Apt

. :
Uong Jauw Hong
\ · ·.
•) Ccretyangtida ~ ; lu ~· . - . · .-✓ •
••) l.amplrbn dokumeif -tet'b ctan struktur organlsasi
•••) Bagiyang sudah memiliki • n produksl dan lampirbn doltumen terblt

Scanned with CamScanner

 Nomor Fonnulir POM--03.0l.CFM.0l.SOP.02.IK.Ol /F.ll (092)
Nama Formulir Daftar Periksa ljin Produksi Kosmetik Goloogan A
BADAN POM RI Halaman 3 dari 15 bal.

DAFTARPERALATANPRODUKSI
No JenisMesin Fungsi/KegunaanMesin Jumlah Spesifikasl

1 Ada Terlampir Tertamplr

dst

Scanned with CamScanner

 POM-03.0I.Cfll..Ol.50P.02.JIC.Ol
/F.11 (092)
Nama Formulir Daftar Periksa Ijin Produksi KosmetikGolonganA

Badan Pom RI Halaman 4 dari 15 hal.

DAFTARPERALATAN
LABORATORIUM
- ··
No NamaAlat Merek Type Kapasitas Jumlah

1 Ada Terlamplr Terlampir Terlampir Terlampir

s
dst

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir POM-03.01.CFM.0I.SOP.02.IK.0J
/F.J J (092)
NrunaFormulir DaftarPcriksaljin ProduksiKosmetikGolonganA
BADAN POM RI Halaman . 5 dari 15 ha.I.

No. Tingkat Uralan Ada Tldak .. Keterangan

Kekritisan Ada
I. Kepemimplnan,Organisasidan SDM
A. KepemimpinanTim Manajemen
M 1. Visi dan Misi Perusahaan ✓
M 2. Komitmen kepada Mutu Produk Memiliki visi misi
perusahaanyang
berorlentasi pada mutu
produk
B. Organisasi
M 1. Struktur OrganisaslPerusahaan ✓ Sudahada pemisahan
antara produksi dan QC,
namunstukturorg belum
diupdatesesuaikondisi
terkini, dan belum ada
pengesahan.
M 2. Uralan Tugas dan TanggungjawabManajer, ✓ TersediaUraianTugas
Supervisor belumada legalisasidari
personilybsdan pimpinan
m 3. Uraian Tugas dan Tanggungjawabuntuk ✓ TersediaUraian Tugas
Operatordan Analis namun belum belumada
legalisasidari personilybs
dan pimpinan
C. Personalia,Kesehatandan Pelatihan
m 1. Kualifikasi karyawan ✓
m 2. Tersedia programpemeriksaankesehatan ✓ Tidak tersedia program
pemeriksaankesehatan.Jika
sakit karyawanberobat
denganfasilotas BPJS.
M 3. Fasilitas kerja (pakaiankerja, alas kakl) ✓
M 4. Higiene perorangan ✓ - Karyawandi bagianfilling
kutek, tidak mengenakan
penutup kepala,sarung
tangan dan alaskaki khusus
. produksi•
Karyawanproduksi masih
. menggunakan
perhiasan/asesoris
m 5. Laranganmakan/minum,mengunyah, ✓
merokokdan meludah
m 6. Tersediaformat rencanadan jadwal pelatihan ✓ Tersediaprogram pelatihan
CPKB CPKBsecaraumum, tetapi
belum dilakukanpelatihan.
Tidak tersedia program
pelatihan tahun 2018

II. GambaranUmum Sarana Bangunandan Fasilitas

Penunjang .
A C:•r,n~ Don,u,nen

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir POM-03.0J.CFM0 J.SOP.02.IK.0J /F. l l (092)
Nama Formulir Daftar Periksaljin ProduksiKosmetikOolooganA
1SA0AN
POM RI HaJarnan 6 dari 15haJ.

Ura(an Ada Tldak . . Keterancan

lo. Tingkat
Kekritfsan Ada
m 3. Lokaslpabrik ✓ Kawasan industri dan
pergudangan
m 4. Situasi tingkungan pabrik ✓
C 5. Lantal ✓ Keramik, sebagian kayu
C 6. Langit-langit ✓ Gypsum
C 7. Oinding ✓ Tembok, sekat di lantai 1
dral tembok, di lantal 2 dan
3 darl gypsum
M 8. Pintu ✓ Sebagian pintu ruangan
tidakada daun pintunya
M 9. Ventilasi ✓ Menggunakan AC split dan
exhaust
M 10. Penerangan ✓ L.ampudi ruang produksi
tidak bertutup
B. Fasllitas Penunjang
M 1. Kesesuaian desain tata ruang dengan ✓ Tidak sesuai dengan surat
persetujuan denah bangunan industri persetujuan layout dari Dit.
kosmetik Insert OT, Kosm PK
No.ST.05.03.433.02.12.0397
M 2. Sarans penyedia air bersih ✓
M 3. Sarans penyediaan air produlcsi dengan ✓ Air digunakan untuk
kualitas air minum mencuci peralatan
digunakan air PAM
m 4. Sistem perpipaan ✓
M 5. Penyediaan gas alam/LPG/N2 N/A
M 6. Penyediaan udara bertekanan ✓ N/A
m 7. Fasilitas tempat makan dan minum ✓
C 8. Fasilitas toilet dan wastafel ✓ Wastafel di ruang antara
produksi Lt. 2 kotor,
wastafel di ruang ganti Lt. 1
tidak ada pada denah
ruangan dan tidak tersedia
. alat untuk penegeringkan
tangan.
M 9. Sistem Air Handling Unit . N/A. Sistem ventilasi udara
menggunakan AC split dan
exhaust, namun exhaust di
ruang filiing kutekkurang
memadai, sehingga jendela
dibuka.
C 10. Sarana Pembuangan Limbah cair ✓ Penanganan limbah cair
dilakukan oleh kawasan
lndustri • Umbah padat
diambil ofeh pengelola
sampah.
M lL Locker Ka,yawan Ruang ProduksJ ✓ Kondisl kebersihanlocker

..

Scanned with CamScanner

 NomorFonnulir POM-03.0I.CFM.0I.SOP.021K.0l
IF.I I (092)
NamaFormulir DaftarPcriksaljin ProduksiKosmctikGolonganA
BADANPOMRI Halaman 7 dari IS hal.

:'
lo, Tingkat Uralan Ada Tldak Keteranpn
Kekritisan Ada
m 12. LockerKaryawanRuangNon Produksl N/A

II. GudangBahanBakudan Pengemas

A..TenagaKerja
M 1. Tersediapakaiankerja dan alas kaki untuk ✓ lidak tersedia perlengkapan
karyawan kerja karyawan baglan
produlcsllcrim dan sabun
(alaskakl)
M 2. Tersediamasker,sarungtangan,sepatu ✓ lidak tersedia tutup kepala
pengaman,pelindungkepala/helmuntuk untuk karyawan di filling
karyawangudang
kutek
B.Bangunan
M 1. Area Karantina ✓
M 2. Area penyirnpanan ✓
M 3. Area penimbangan ✓ Digunakan untuk
menyimpan bahan baku dan
alat timbang dipindahkan ke
area lain.
C 4. GudangBahanBaku Khusus N/A
M 5. PengamananBahayaKebakaran N/A
m 6. ProgramPest Control ✓ Tersedia instrulcsikerja
untuk pest control, tetapi
tidaksesuaidengan
pelalcsanaandan tidak ada
dokumentasi.
C. Peralatan
m 1. Tmbangan dan Alat Ukur ✓
M 2. Programkalibrasi
D. Sanitasi dan Higiene
m 1. Tempatcuci tangan (wastafel) ✓ Wastafel di ruang ganti Lt. 1
tidak tersedia alat untuk
penegeringkantangan
m 2. TempatSampah . ✓ Tempat sampahtertutup
E.Catatan
m 1. Tersediafonnat catatanpersediaanbahan
baku ✓ Tersediakartu persediaan
bahan baku, namuntldak
mencantumkan no bets dan
ED.bahanbakutidak
dilakukan,demikianjuga
untukno bets produkyang
m 2. dlproduksi
Tersediafonnat catatanpersediaanbahan
pengemas ✓ Tersediakartu persediaan
bahan kemas, namun
penglnputanno bets clanm
bahankemas tldak
dilakulcan,
dema1dan Juga
..

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir
POM-03.01.CFM.OI.SOP.02.IK.01/F.ll (092)
NamaFormulir DaftarPcriksaljin ProduksiKosrnetikGolonganA
BADANP
OMRI Halaman 8 dari 15hal.

- Kekritisan
~- Tlngkat Uralan Ada Tldak
Ada
. .
Keterangan
- M 1. Tersedia fonnat label identitas -✓
Tersedia label ldentltas,
namun tfdak
diimplementasikan
M 2. Tersedia fonn label tanda pelulusan atau ✓ Memiliki label pelulusan (QC
penolakan
passed) namuntldak
dfimplementasikan
pelulusan
G. PengawasanMutu
M 1. Tersedia fonnat pengarnbllan contoh bahan ✓ lldak tersedia form
baku untuk pengujian mutu pengambilan contoh bahan
baku
M 2. Tersedia fonnat pengambilan contoh bahan ✓ lldak tersedia form
pengemas primer untuk pengujian mutu pengambilan contoh bahan
pengemas
M 3. Tersedia metoda Pengambilan Contoh ✓ lidak tersedia

V. Pengolahan
A. Tenaga Kerja
M 1. Tersedia pakaian kerja, penutup rambut, ✓ lidak tersedia tutup kepala
masker, sarung tangan dan alas kaki untuk untuk karyawan di bagian
karyawan
filling kutek
M 2. Tersedia peraturan mencuci tangan ✓
M 3. Kualifikasi karyawan ✓
B.Bangunan
C 1. Pengamanan terhadap pencemaran silang ✓ Kadingbotolkutek
dilakukan di mezanin Lt. 1,
tetapi tempat berhubungan
langsung dengan gudang
kemas dan saat koding
kondisi botol kutek dalam
kondisi terbuka

m 2. Kesesuaian luas ruang Jcerjadengan ✓

kenyamanan
C 3. ~lu lintas proses produksi dan manusia ✓ Terpisah antara akses orang
danbarang.
M 4. Kondisi gudang sementara Jikaada
M 5. Lampu ✓ Lampu di ruang produksl
belum bertutup
M 6. Colokan listrik ✓
C 7. Konstruksi mengandung kayu ✓ Di ruang produksl terdapat
pengaduk dari kayu
C 8. Alat untuk mencegah masuknya serangga ✓
dari ventilasi
M 9. Alat pengatur suhu N/A

r 1n PP.fVlnlAIUln nmrt11lr V~M m,iruah tP.rh;lk~r I.I/A

..

Scanned with CamScanner

 NomorFonnulir POM-03.01.CFM.0l.SOP.02.IK.Ol
/F.11 (092)
NamaFonnulir DaftarPeriksaIjin ProduksiKosmetikGolonganA
BADANPOMRI Halaman 9 dari 15hal.

,. Tinglcat Uralan Ada Tldak . . Keterangan

Kekritisan Ada
C 2. Permukaan peralatan ✓
M 3. Bagian dari peralatan tidak menahan sisa ✓
produk atau larutan oencuci
M 4. Tersedia format label status kebersihan ✓ Tersedla label bers.ih
peralatan peralatan, namun
penaunaannya tldak
sesual kondlslactual. Pada
ruangmixing/fflllng krfm,
ruangmixingdan cetak
sabun. terdapat a lat yang
kotor, namuntldak diberl
label.
m 5. Pipa saluran ✓
m 6. Tersedia form catatan pemeliharaan ✓ Tersedia instruksi kerja,
peralatan tetapi tidak ada
dokumentasi
C 7. Alat timbang dan ukur yang terkalibrasi ✓ Peralatan timbang sudah
dikalibrasi, namun belum
tersedia programdan
jadwal kalibrasl
D. Sanitasi dan Higiene
C 1. Airbersih ✓
M 2. Sarana membersihkan diri ✓
M 3. Kamar kecilltoilet ✓
M 4. Letak kamar kecil/loilet ✓ Terpisah dari ruang
pengolahan
M 5. Tempat cuci tangan (wastafel) ✓
M 6. Tersedia peraturan mencuci tangan ✓
C 7. Letak kamar kecil/loilet dengan daerah ✓
oenoolahan
M 8. Kamarganti ✓ Kondisikamargantl di Lt. 1
kurangbmemadal,terdapat
jendela bekas dalamkondisi
. kotor
M 9. Tempat sampah di dalam ruang pengolahan ✓ . Tempat sampah bertutup
m 10. Tempat sampah di luar ruang pengolahan ✓ Tempat sampah bertutup
M 11. Tersedia format catatan sanitasi peralatan ✓ Tersedia instruk.si kerja,
tidak ada form dan saat
pemeriksaan terdapat
peralatn produk.si yang
belum dibers.ihkan
M 12. Tersedia format catatan pembersihan ruang ✓ Tersedialnstruksi kerja
pengolahan namun tidak tersedia form

I: o-- ~.......... c:-- .. ·--·-

..

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir /F.J I (092)
POM-03.01.CFM.0J.SOP.02.IK.OI
NamaFormulir DaftarPerilcsaljin ProduksiKosmctilcGolongan A
BADANPOMRI Halarnan JOdari 15 haJ.

-
io. Tingkat Uralan Ada - Tldak . . Keterangan
Kekritisan Ada
yang diprodulcsitidak
termasuk merek dan varlan
yang diproduksi.

M 3. Tersedia fonnat penyimpangan keglatan ✓

pengolahan dari prosedur tertulis yang telah
ditentukan
C 4. Tersedia fonnat pencegahan kekeliruan v
penaolahan
C 5. Tersedia fonnat identitas produk antara dan v
oroduk ruahan
M 6. Tersedia fonnat kartu produk antara atau ✓
Pf'Odukruahan
M 7. Tersedia label karantina produk antara dan ✓
atau Droduk ruahan
C 8. Tersedia fonnat identitas penimbangan ✓
C 9. Pengecekan penimbangan ✓ Dilakukan 2 orang
M 10. Pengawasan keglatan ✓
F. Per1engkapan Produksi Masing-rnasing
Sediaan
F.1. Pertengkapan Produksi cairan
C 1. Alat/mesin pencampuran (mixer) N/A
C 2. Alat/mesln pengislan (filling machine) Manual menggunakan botol
plastik
M 3. Penempatan mesin dalam ruang produksi
F.2. Perlengkapan Produksi Sediaan Setengah N/A
Padat
C 1. Alat/mesin pencampuran adonan setengah
oadat
C 2. Alat/mesin pengisian ke dalam wadah
M 3. Penempatan mesin dalam ruang produksi
F.3. Perlengkapan Produksi Sediaan Padat
C 1. Alat/mesin pencampuran ✓
C 2. Alat/mesin cetak ✓ Dicetak secara manual
. dengan wadah plastik
dengan penyangga SS
C 3. Oven pengeringan . N/A
C 4. Alat/mesin pengislan ke dalam wadah N/A
M 5. Penempatan mesin dalam ruang produksi ✓
F.4. Perlengkapan Produksi Sediaan Upstik N/A
C 1. Alat/mesin pencampuran adonan lipstik
C 2. Alat/mesin cetak lipstik
C 3. Mesin Freezer
m 4. Proses pengk.ilapan lipstik
C 5. Alat/mesin pengisian ke dalam wadah
M 6. Penempatan mesin dalam ruang produksi

. .. ..
F.S. Perlengkapan Produksl Sediaan Serbuk
. .. N/A

..

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir POM--03.01.CFM.0I.SOP.02.IK.01
/F.11(092)
NamaFonnulir DaftarPcriksaljinProdulcsi
KmmctikGolonganA
BAOANPOMRI Halaman 11dari I5 hal.

;- ~ Tingkat
,0. Uralan Ada Tidak .. Keterangan
Kekritisan Ada
r1- C 1. Alathnesin pencampurana-earn,gel, salep, ✓
dan oasta
- C 2. Alathnesln pemanas ✓
C 3. Alathnesin pengisian
ke dalam wadah Manual menggunakan
gayungplastfk
M 4. Penempatanmesin dalam ruang produksi ✓
F.7. PertengkapanProdukslSediaanAerosol N/A
C 1. Alathnesinpencampurancairan
C 2. Alathnesinpengisiancairan ke dalamwadah
C 3. Meslnaimper
C 4. Prosespengisianpropelan (gas)
M s. Penempatanmesindalam ruang produksi

Area Pengemasan PengemasanPrimer

"· A. Tenaga Kerja
M L Tersedia pakaiankerja, penutuprambut, ✓ Saatfilling kutek tidak
masker, sarungtangan dan alas kaki untuk mengenakanpenutup
karyawan kepala
B.Bangunan
M L Area karantina N/A
m 2. Area penyirnpanan N/A
C. Peralatan
C L Kelengkapanperalatan ✓
C 2. Tersediaformat label satus kebersihan ✓ Tersedialabel namun tidak
peralatan diimpelemtasikanr
C 3. Permukaanperalatantidak bereaksidengan ✓
produk ruahan
C 4. Permukaanperalatantidak mengabsorbsi ✓
omduk ruahan
C 5. Permukaanperalatantidak melepaskan ✓
seroihan
M 6. Peralatanmudah dibongkardan dipasang ✓
kembali
M 7. Tersedia prosedurpembersihanalat ✓
C 8. Tldak ada bagian pada alat yang menahan ✓
sisa produk atau larutan nencuci .
M 9. Keamananmotor peralatandan instalasi ✓
listJik
m 10. Pipa saluran
m 11. Penandaanpada pipa
M 12. Alat yang terkalibrasi ✓
D. Sanitasi clan Higiene
m 1. Airbersih ✓
m 2. Fasilitas membersihkandiri ✓
m 3. Letak fasilitas membersihkandiri ✓
m 4. Kamar keciL'loilet ✓
m 5. Letak lcamarkecillloilet ✓
.. ,.. I _._ .. ._,.._. __ a.,..,,,..;,•• :,_._. _____ -a.-.-.-1. I .. . . • .
-
Scanned with CamScanner
 NomorFormulir POM-03.01.CFM0J.SOP.02.IK.0l
IF.JI (092)
NamaFonnulir DaftarPeriksaljin Produbi KosmetikGolooganA
Halaman 12dari 15hal.

(flngkat Uraian Ada Tldak =--.. Keteranpn

Kekritfsan Ada
...... Penaemasan
lL Tempat sampahdi luar RuangPengemasan ✓
~

m
E. Pengemasan
M 1. Tersediafonnat catatanpenerimaandan ✓
identifikasiprodukruahan
m 2. Tersediafonnat catatanuntukpenerimaan ✓
dan ldentifikasibahankemasan
m 3. Tersediafonnat catatanuntukpenerimaan ✓
dan ldentifikasloenandaannya
M 4. Tersediaformat untukpengawasankegiatan ~
oemawasan
M 5. Tersediaformatrekonsiliasiprodukruahan ✓
dan bahannenoemas

GudangProdukJadi
A. Tenaga Kelja
M 1. Tersediapakaiankerja,alas kaki, sepatu ✓ Hanyabaju kerja
pengaman,pellnctungkepala/hetmuntuk
karvawanaudana
B.Bangunan
m 1. Area karantina ✓
M 2. Area penyimpanan ✓
M 3. Pengamananbahayakebakaran ✓
m 4. Tcrscdia programpest corirol ✓ Untuk lingkunganpabrik
dilakukan oleh pengelola
kawasanindustri
Untuk di area pabrik
dilakukan sendiri, tetapi
tidak sesuaidengan instruksi
kerja dan tidak ada
_dokumentasi pelaksanaan
C. SanitaSidan Higiene .
m 1. Tempatcuc:itangan (Wastafel) ✓
m 2. Tempatsampah ✓
D. KartuProciukJadi .
M 1. Tersediaform kartu produkjadi ✓ Kartu stock, tidak
- mencantumkanno bets dan
ED

PengawasanMutu
C 1. Peralatanlaboratorium ✓
M 2. Tersediaformat catatan pengambilancontoh ✓
M 3. Tersediaformat catatandan laporan ✓
oenauiianbahanbaku
M 4. Tersediaformat catatandan laporan ✓
pengujianbahanpengemas
M s. Tersediafonnat catatandan laporan ✓
pengujlanproduk antara dan ruahan

..

Scanned with CamScanner

 NomorFormulir POM-03.01.CFM.0l.SOP.02.IK.0J
/F.ll (092)
NamaFomtulir DaftarPeriksaljin ProduksiKosmctikGolonganA

aADANPOMRI Ha1aman 13 dari 15hat.

. . Keterangan

I <""""
nngkat Uralan Ada Tldak
iekrltlsan Ada
..... M 10. Tersedia fonnat catatan untuk penanganan ~
produk kembalian
- M 11. Tersedia fonnat catatan untuk penanganan ✓
keluhan konsumen
M 12. Tersedia fonnat pengembalianproduk dan ✓
keoutusan baaian oeooawasanmutu
M 13. Tersedia fonnat catatan untuk penanganan ✓
penarikanproduk dari oeredaran
M 14. Tersedia fonnat catatan untuk penanganan ✓ Tidak tersedia contoh
contoh pertlnggal pertinggal
M 15. Tersediafonnat catatan untuk kalibrasialat N/A
M 16. Tersediafonnat catatan untukvalidasi N/A
M 17. Tersediafonnat catatan unuk penilaian ✓
nemasok
Tersediafonnat catatan untuk pemeriksaan -✓ BerdasarkanCoA suplier
M 18.
stabilltasdan penetapanbataswaktu
nenoaunaanprodukladi
M 19. Tersediafonnat catatan pengujianmutu yang
dilaksanakanpihak lain
M 20. Sertifikat hasil pengujianmutu ✓
M 2L Tersediaprosedurpemeriksaandan uji ulang ✓
oersediaanbahan baku
M 22. Tersediafonnat label identitasdan label ✓ Tersedia label status namun
status tidak konslsten dalam
lmplernentasi.
M 23. Tersediafonnat catatan distribusiproduk ✓
C 24. Saranayang sesuai dan aman untuk Umbahcairdikelola oleh
pembuanganlimbah serta bahan sisa yang pengelola kawasan lndustrf.
akan dibuang limbahpadat diambiloleh
pihak ke-3

I. lnspeksi Diri
M 1. Tersediafonnat tim inspeksidiri ✓ Belum dilakukan
implementasi inspeksidiri
M 2. Tersediafonnat jadwal pelaksanaaninspeksi ✓
diri
; M 3. Tersediafonnat daftar kegiatanyang ✓
f dilaksanakanDadainspeksidirt
' M 4. Tersediafonnat catatan inspeksidiri ✓
I
l M s. Tersediafonnat laporan inspeksi diri ✓
M 6. Tersediafonnat catatan pelaksanaantindak ✓
' laniut insoeksidiri

. Dokumentasi
A. Dokumentasi Spesifikasi
M 1. Tersediafonnat spesifikasi bahan baku ✓
M 2. Tersediafonnat spesffikasi bahan pengemas ...J
t>rimer
u ~ TP.IY!diafonnRt~le~ hahan OP.MP.mac; J

Scanned with CamScanner

 NomorFonnuJir
POM-03.01.CFM.OJ.SOP.OlIK.OJ
IF.I J (092)
NamaFormulir
Da.ftar
PenhaJjinProdubi KosmetikGolongan
A
14dari15ha.I.

l~t Urafan
Ada Tidak . . Keteranpn
~n
2. Ada
/2 M
3.
Tersedla Pl"OSedur
kerja baku
v
~~ :
Tersedia Pl"OSedur penerimaan dan
identifikasi produk ruahan v
4. Tersedia PR>Sedur tertulis untuk penertmaan

I
,
- ~
~

M 5.
dan ldentifikasl bahan~ngemas
Tersedia prosedur tertulis untuk penerimaan
dan ldentifikasJ~nandaannya
C. DokumentasiPengawasanMutu
✓

v
M 1. Tersedia prosedur pengambilancontoh ,J
M
M
2.
3.
Tersedia metoda pengujian
Tersedia prosedur dan metoda pengambilan
v
✓
contoh bahan baku
M 4. Tersedia prosedurdan metoda pengambilan ,J
contoh bahan oenaemas
M 5. Tersedia prosedurdan metodapengambilan
contoh_produkantara dan ruahan
v
M 6. Tersedia prosedurdan rnetodapengambllan ✓
contoh_produkfadi
M 7. Tersedia prosedurpemeriksaandan metoda ✓
pengujian bahan balcu
M 8. pemeriksaandan metoda pengujianbahan ✓
pengemas
M 9. Tersedia prosedurpemeriksaandan metoda ✓
penaujianproduk antara dan ruahan
M 10. Tersedia prosedurpemeriksaandan metoda ✓
pengujianprodukjadi
M lL Tersedia prosedurtertulis untuk penanganan ✓
produk kembalian
M 12. Tersedia prosedurtertulis untuk penanganan ✓
keluhan konsumen
M 13. Tersedia prosedurtertulis untuk penanganan ✓
penarikankosmetikadari perdaran
M 14. Tersedia prosedurtertulis untuk penanganan ✓
contoh oertinooal
M 15. Tersedia prosedurtertulis untuk kalibrasi alat ✓
M 16. Tersedia prosedurtertulis untuk validasl N/A
M 17. Tersedia prosedurtertlllis untuk nilai ✓
oemasok
M 18. Tersedia prosedurtertulis untuk ✓
pemeriksaanstabililas dan penetapan batas
waktu oenaaunaanprodukjadi
M 19. Tersedia prosedurpengujian mutu yang
dilaksanakanpihak lain ✓
D. Dokumentasi Dalam Pemeliharaan,
Pembersihandan PengendaJianRuangan Serta
Peralatan
M 1. Tersedia prosedurtetap pemakaian aJatdan
penaamanan ✓
M 2. Tersedia prosedurpemeliharaanperalatan
M 3. Tersedia J)f'DSedur ✓
pembersihanperalatan
M 4. Tersedia l)l't)Sedurpembersihandan sanitasi ✓
✓
Prosedurbelum mencakuo
•
~~

Scanned with CamScanner

 NomorFonmlir POM-03.01.CFM.0I.SOP.02.IK.0l/F.11 (092)
NamaFormulir DaftarPcriksaljin Produbi K.osmctikGolonganA
IWWt PO Ill Halaman 15 dari 15h.ll.

o. Tinckat Uralan Ada Tidak . . Keteranpn

Kelaitisan Ada
pelaksanaan dan tidak ada
dokumentasi
M 6. Tersedia prosedurpemantauanjasad renik N/A
M 7. Tersedia prosedursanitasl bangunan ✓
M 8. Tersedla prosedursantt.asiperalatan ✓
9. Tersedia prosedur sanitast gudang ✓
E. Dolrumentasl Dalarn Penanganan Keluhan,
Kosmetika yang Ditarik, Kosmetika Kembalian,
Pemusnahan Bahan Baku dan Kosmetika
M 1. Tersedia prosedur penangananketuhan ✓
M 2. Tersedia prosedur penartkankosmetika ✓
M 3. Tersedia prosedur penanganankosmetika ✓
kembalian
M 4. Tersedia prosedurpemusnahanbahan baku ✓
M 5. Tersedia prosedurpemusnahankosmetika ✓
F. Dolrumentasi lnspeksi Diri
M L Tersedla prosedurlnspek.Sidin ✓ Tidak ada pelaksanaan
G. Dokumentasi Pelatihan CPKB Bagi Tenaga
Keria
M 1. Tersedia pedoman pelatihan CPKB ✓ Programpelatihanrnasih
dicantumkansecaraumum
M 2. Tersedia fonnat evaJuasipelatihanCPKB ✓ Belumditetapkanstandar
evaluasl efektifitaspeltlhan

- PenangananTerhadap Hasil PengamatanProdukdi

Peredaran
M 1. Tersedia prosedur penanganan keluhan ✓
M 2. Tersedia prosedur penarikan produk ✓
M 3. Tersedia prosedur penanganan produk ✓
kembalian
M 4. Tersedia prosedur pemusnahan produk ✓
Jakarta, 11 April 2018

PenanggungJawabPerusahaan Tim Pemeriksa,

1. Marta Halim, S.Si, Apt ~•

.
2. Uong Jauw Hong

-i

..
,..
/
'
' •/
,. .V

Scanned with CamScanner