FORMULIR SISTEM KETERTELUSURAN

Tanggal Simulasi : Waktu Simulasi :

A. INFORMASI AWAL

Nama Pangan
Kode Produksi
Tanggal Produksi
Tanggal Pengemasan
Jumlah Produksi
Jumlah yang telah
Jumlah yang ada di

B. TELUSUR EKSTERNAL (TELUSUR PENGIRIMAN)

Tujuan Pengiriman Nomor

(Nama Invoice/Surat
No Tanggal Pengiriman Jumlah Pangan
Distributor/Konsu Jalan/ Delivery
yang Dikirim
men/Peritel) Order/Sales
Order

C. TELUSUR INTERNAL (TELUSUR PROSES PRODUKSI)

C.1. Bahan Baku dan Bahan Tambahan (termasuk bahan alergen*)

Nomor Lot/
Bukti
Nomor Nama
Nama Tanggal Jumlah Yang Penerimaan
No Batch/ Produsen/
Bahan Kedatangan Digunakan (COA, Laporan
Tanggal Pemasok Inspeksi, dll)
Kedaluwarsa

* ) jika ada
C.2. Kemasan

Bukti
Nama Jumlah
Nama Nomor Tanggal Penerimaan
No Produsen/ Yang
Kemasan Lot/Bath Kedatangan (COA, Laporan
Pemasok Digunakan
Inspeksi, dll)

C.3. Laporan Pemantauan Titik Kendali Kritis (Critical Control Point / CCP) atau Titik
Kendali (Control Point / CP) lainnya pada saat produksi

Pemantauan CCP (Nama) Hasil Pemantauan Laporan / Rekaman:

 CCP 1
 CCP 2
 CP 1
 CP 2

C.4. Rekaman Pembersihan dan Sanitasi

Parameter Hasil Pemantauan / Laporan / Rekaman:

C.5. Hasil Uji Produk Akhir atau Selama Proses

Laporan / Rekaman:
Parameter Hasil Analisa
Tanggal, Shift, Jam
Mikrobiologi (E.coli. Coliform. Salmonella, dll)
-
-
Kimia (Logam Berat, Pestisida, Cemaran Kimia Lain, Jumlah Bahan Tambahan Pangan)
-
-
Fisik/Visual/Parameter Kualitas
-
-