SYIFA BIO DERMA FOOD

Jln.Tiga Berlian 4 Blok D2 No.50 RT. 002/RW 18, Kel. Mekarsari, Kec.
Cimanggis, Kota Depok, Jawa Barat

Dibuat Oleh:
NOMOR Terbitan: 0
FORM
Diperiksa Halaman: 1 dari
Oleh: FORM SISTEM KETERTELUSURAN 1
Disetujui Efektif :
Oleh:

FORMULIR SISTEM KETERTELUSURAN

Tanggal Simulasi : Waktu Simulasi :

A. INFORMASI AWAL

Nama Pangan
Kode Produksi
Tanggal Produksi
Tanggal Pengemasan
Jumlah Produksi
Jumlah yang telah
Didistribukan
Jumlah yang ada di
gudang

B. TELUSUR EKSTERNAL (TELUSUR PENGIRIMAN)

Nomor
Tujuan Pengiriman
Invoice/Surat
Jumlah Pangan (Nama
N Tanggal
Jalan/ Delivery
o Pengiriman yang Dikirim Distributor/Konsu
Order/Sales
men/Peritel)
Order

C. TELUSUR INTERNAL (TELUSUR PROSES PRODUKSI)

C.1. Bahan Baku dan Bahan Tambahan (termasuk bahan alergen*)

Nomor Lot/
Bukti
Nomor Batch/ Nama
Nama Tanggal Jumlah Yang
Penerimaan
N Tanggal Produsen/
Bahan Kedatangan Digunakan
o (COA, Laporan
Kedaluwarsa Pemasok
Inspeksi, dll)
* ) jika ada
C.2. Kemasan

Bukti
Nama Jumlah
Nam Nomor Tangga Penerimaan
N
Produsen Yang
o a Lot/Batch l (COA,
/Pe Digunak
Kemas Kedatang Laporan
masok an
an an Inspeksi, dll)

C.3. Laporan Pemantauan Titik Kendali Kritis (Critical Control Point / CCP) atau
Titik Kendali (Control Point / CP) atau parameter lainnya (contoh suhu, waktu,
formulasi penimbangan) pada saat produksi
Pemantauan CCP (Nama Hasil Pemantauan Laporan / Rekaman:
− CCP 1
− CCP 2
− CP 1
− CP 2
− Suhu Proses
− Waktu
− Formulasi (Penimbangan)

C.4. Rekaman Pembersihan dan Sanitasi

Parameter Hasil Pemantauan / Laporan / Rekaman:

C.5. Hasil Uji Produk Akhir atau Selama Proses

Parameter Hasil Analisa Laporan / Rekaman:

Tanggal, Shift, Jam

Mikrobiologi (E.coli.
Coliform. Salmonella,
dll)

-
-
Kimia (Logam Berat,
Pestisida, Cemaran
Kimia Lain, Jumlah
Bahan Tambahan
Pangan)

Fisik/Visual/Parameter
Kualitas