FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN CARA PRODUKSI PANGAN OLAHAN YANG BAIK

Nama Perusahaan : CV. KHADAFI JAYA

Alamat Kantor : Pb.Sudirman, Krajan B, Bangsalsari, Kec. Bangsalsari, Kabupaten

Jember, Jawa Timur 68154

Kota :Jember

Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos : 68154

No. Telp. dan Email : 08113509952

khadafijaya.cv@gmail.com

Nama Sarana Produksi : KHADAFI JAYA

Alamat Pabrik : Pb.Sudirman, Krajan B, Bangsalsari, Kec. Bangsalsari, Kabupaten

Jember, Jawa Timur 68154

Kota :Jember

Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos : 68154

No. Telp. dan Email : 08113509952

khadafijaya.cv@gmail.com
Jenis Pangan : Air Minum Dalam Kemasan

Tanggal Penilaian : 27 Juli 2022

Petugas Penilai : Ade Herdiansyah

 CARA PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN MANDIRI
SARANA PRODUKSI PANGAN

1. Formulir diisi oleh Pelaku Usaha yang diberi tugas untuk melakukan
penilaian mandiri terkait Cara Produksi Pangan Olahan Yang Baik (CPPOB)
pada sarana produksi pangan olahan.
2. Lembar Data Umum dan Data Khusus diisi dengan jelas.
3. Pada Form Checklist Penilaian Mandiri Sarana Produksi Pangan:
a. apabila pernyataan pada kolom “aspek yang dinilai” belum
diterapkan maka beri angka 0 pada kolom skoring 0;
b. apabila pernyataan pada kolom “aspek yang dinilai” belum
diterapkan secara konsisten maka beri angka 1 pada kolom skoring
1;
c. apabila pernyataan pada kolom “aspek yang dinilai” sudah diterapkan
secara konsisten maka beri angka 2 pada kolom skoring 2;
d. apabila pernyataan pada kolom “aspek yang dinilai” tidak berlaku di
perusahaan maka beri tanda ‘√’ (tick) pada kolom TB (tidak berlaku);
e. pada kolom “bukti penerapan” wajib diisi dengan deskripsi
implementasi atau data dukung berupa foto atau dokumen dari
penyataan pada kolom “aspek yang dinilai”;
f. jumlahkan bobot skoring yang diperoleh dan tetapkan rating dengan
ketentuan:

Rating Jumlah Bobot (score)

A (Baik Sekali) 121 – 136
B (Baik) 109 – 120
C (Kurang) 68 – 108
D (Jelek) <68
 FORM PENILAIAN MANDIRI CPPOB SARANA PRODUKSI PANGAN
A. DATA UMUM

1 Nama Sarana Produksi KHADAFI JAYA

Nama Pemilik/Penanggung Jawab SHOLEHUDDIN
2 Pb.Sudirman, Krajan B, Bangsalsari, Kec. Bangsalsari,
Alamat Kantor Pusat Kabupaten Jember, Jawa Timur 68154

Email khadafijaya.cv@gmail.com
No telepon 08113509952
Pb.Sudirman, Krajan B, Bangsalsari, Kec. Bangsalsari,
Alamat Pabrik Kabupaten Jember, Jawa Timur 68154

Email khadafijaya.cv@gmail.com
No telepon 08113509952
3 NIB 0412210005585
NPWP 53.448.039.7-626.000
Skala Usaha Usaha Menengah Kecil
Shift 1 :5
Jumlah Karyawan Shift 2 :
Shift 3 :
AIR MINUM DALAM KEMASAN

Jenis Pangan yang di Produksi

√ MD
No Izin Edar *
PIRT
4 Tahun sarana produksi berdiri 2022
Tanggal mulai operasi JULI 2022
5 Kapasitas produksi (per hari) 500 Karton (24.000 cup)
Produksi rata-rata (per hari) 500 Karton
Dalam Negeri: Kabupaten Jember
Note : Sementara Melakukan Penjualan Trial Aja,
Karena Menunggu Kelengkapan Perizinan.
Distribusi dan pemasaran

Luar Negeri:
Keterangan : *) Beri tanda ‘√’ (tick) pada pilihan yang sesuai dan tuliskan nomor izin edarnya
B. DATA KHUSUS

Apakah sarana produksi sudah Ya, bersertifikat

menerapkan sistem manajemen
Ya, tidak
mutu dan/atau keamanan pangan?
Beri tanda pada pilihan yang sesuai bersertifikat

Tidak
a. Jenis sertifikat a.
b. Masa berlaku sertifikat b.
c. Lembaga penerbit c.
a. Jenis sertifikat a.
b. Masa berlaku sertifikat b.
c. Lembaga penerbit c.
a. Jenis sertifikat a.
b. Masa berlaku sertifikat b.
c. Lembaga penerbit c.
2 Apakah sarana produksi telah
Ya
memiliki dokumen mutu (manual
dan/atau prosedur)?
Beri tanda pada pilihan yang sesuai
Tidak
Apakah dilakukan tinjauan
terhadap implementasi dan audit
Ya
internal sistem manajemen mutu
dan/atau keamanan pangan secara
Tidak
berkala?
Beri tanda pada pilihan yang sesuai
3 Proses pengolahan utama yang Proses Pengolahan Dari Sumber Air Menjadi Air Minum Dalam
dilakukan Kemasan, Melalui Beberapa Proses Filtrasi Dan Sterilisasi

4
Apakah ada bagian proses produksi
Ya
yang disubkontrakkan ke sarana
produksi lain?
Tidak
Beri tanda pada pilihan yang sesuai

Jika Ya, sebutkan:

a. Nama Sarana Produksi: a.
b. Alamat: b.
C. CHECKLIST PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN CPPOB

Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi

Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
a. Komitmen Penanggung Jawab/Pemilik Sarana Produksi
2 Menerapkan
Pembentukan dan Foto visi-
pembentukan dan
pemeliharaan misi, foto
pemeliharaan
budaya keamanan sosialisa
1 budaya keamanan
pangan di sarana si
pangan yang
produksi pangan keamana
dilakukan secara
olahan n pangan
konsisten
b. Lingkungan Sarana Produksi (area luar atau eksternal)
Lingkungan sarana 2
produksi bersih
dan terpelihara
(tidak terdapat Memberi Foto area
akumulasi debu, dokumentasi/ foto pabrik
2
bebas ilalang, lingkungan sarana tampak
bebas sampah, produksi luar
bebas dari barang-
barang tidak
terpakai)
Tidak terdapat 2
kontaminasi silang
dari lingkungan Foto
Memberi
(misal: Tempat tempat
dokumentasi/ foto
3 sampah terbuka, sampah
lingkungan sarana
terdapat tempat di area
produksi
pemeliharaan luar
hewan, genangan
air)
c. Konstruksi dan Layout Bangunan (dinding, lantai, langit-langit, pintu, jendela, dan
perpipaan)
Dinding bersih, 2
tidak berjamur, Memberi
4 tidak berlumut dokumentasi/ foto
dan/atau tidak dinding
retak
Lantai bersih, tidak 2 Memberi
5 retak, dan/atau dokumentasi/ foto
tidak ada genangan lantai usaha
Langit-langit 2
Memberi
dan/atau atap
dokumentasi/ foto
6 bersih, tidak retak
langit-langit tempat
dan/atau catnya
usaha
tidak mengelupas
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
Pintu ruangan 2
produksi sebaiknya
membuka ke arah
Memberi
luar dan dapat
7 dokumentasi/ foto
menutup secara
pintu ruangan
sempurna atau
tempat usaha
menggunakan tirai
ketika pintu terbuk
Jendela terbuka 2
yang berhubungan
dengan
Memberi
lingkungan luar
dokumentasi/ foto
8 dilengkapi dengan
jendela ruangan
kasa pencegah
tempat usaha
serangga atau
hama dan jendela
mudah dibersihkan
2 Memberi
Desain perpipaan dokumentasi/ foto
9 mencegah instalasi perpipaan
kontaminasi silang di
tempat usaha
Terdapat program 1
pemeliharaan Memberi dokumen
10 bangunan yang pengecekan
dilakukan secara bangunan berkala
konsisten
d. Area Pengolahan
Tata letak area 2
pengolahan Memberi gambaran
11 mencegah denah tata letak area
kemungkinan pengolahan
kontaminasi silang
2 Memberi
Kondisi bersih dan
12 dokumentasi/ foto
terawat
area pengolahan
Luas area 2 Memberi
pengolahan dokumentasi/ foto
13 memberikan ruang area pengolahan
gerak karyawan pada saat karyawan
yang cukup bekerja
Desain area 2
antara/penyimpan
an sementara Memberi desain atau
untuk transfer layout area antara/
bahan baku/bahan penyimpanan dan
14
kemas serta untuk transfer
produk akhir bahan baku/bahan
mencegah kemas
masuknya benda
asing atau hama
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
e. Air, Es, Gas dan Energi (Listrik, Bahan Bakar)
Sumber air 2
(termasuk es dan
uap) memenuhi
Memberi hasil uji lab
persyaratan
sumber air terupdate
 tidak ada risiko
15 (uji kontaminan) dari
tercemar
laboratorium
 pengujian air
terakreditasi
secara berkala,
minimal 1 tahun
sekali
Penggunaan udara 2
bertekanan dan
gas (CO2/N2/gas Memberi hasil uji lab
16 lainnya) sesuai sumber gas yang
persyaratan dan digunakan
terpelihara dengan
baik
Terdapat cadangan 0
sumber energi atau
pasokan listrik
Menyampaikan SOP
tersedia pada saat
penanganan mati
dibutuhkan bagi
listrik pada saat
industri yang
proses produksi
memerlukan
17
pasokan energi
Memberi keterangan
secara
terkait ketersediaan
berkesinambungan
sumber energi
, misal terkait cold
cadangan
chain atau proses
khusus lainnya
(jika diperlukan)
f. Ventilasi dan Kualitas Udara
2 Memberi foto/
dokumentasi
Tersedia ventilasi ventilasi pada tempat
(pengendalian usaha
udara) di area
pengolahan dan 0 apabila tidak
18
penyimpanan tersedia ventilasi; 1
untuk mencegah apabila terdapat
kondensasi, debu, ventilasi tetapi
dan bau berlebihan bukan di area
pengolahan dan
penyimpanan
2 Memberi foto/
Ventilasi yang
dokumentasi
19 terbuka dilengkapi
ventilasi pada tempat
dengan kasa
usaha
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
2 Memberikan
spesifikasi ruangan
Sirkulasi udara di
20 area risiko tinggi pada area kontak
terkendali produk risiko tinggi
dan dokumentasinya

g. Penerangan
Penerangan 2
tersedia di seluruh Memberi foto/
area kerja, sesuai dokumentasi
21 dan cukup untuk penerangan yang
melakukan terdapat pada tempat
pekerjaan dan usaha
pembersihan
h. Penanganan Limbah dan Drainase
2 Memberi
dokumentasi/
pencatatan tentang
penanganan limbah
pada tempat usaha
Limbah/sampah
0 jika limbah
22 ditangani dengan
berpotensi
baik
mengontaminasi
produk secara
langsung; 1 jika
tidak berpotensi
mengontaminasi
produk langsung
Drainase dan 2
Memberi foto/
sarana pengolahan
dokumentasi
23 limbah dirancang
drainase dan sarana
dan dipelihara
pengolahan limbah
dengan baik
i. Peralatan
Rancang bangun, 2 Memberi foto/
konstruksi, dan dokumentasi
penempatan rancang bangun,
24
peralatan tidak konstruksi, dan
menghambat penempatan
efektivitas sanitasi peralatan
2 Memberi foto/
dokumentasi
Peralatan dalam peralatan yang
25
kondisi bersih digunakan untuk
proses produksi
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
Terdapat program 2 Memberi penjelasan
pemeliharaan atau dokumen
26 peralatan yang program
dilakukan secara pemeliharaan
konsisten peralatan
2 Memberi penjelasan
tentang program
kalibrasi, verifikasi
alat ukur dan
instrumen

0 jika tidak
dilakukan kalibrasi
Terdapat program pada alat yang
kalibrasi, verifikasi digunakan untuk
27
alat ukur dan penimbangan BTP
instrumen dan/atau instrumen
yang digunakan
untuk pemantauan
tahapan kritis; 1 bila
tidak dilakukan
kalibrasi untuk alat
ukur yang bersifat
umum

j. Program Sanitasi (Pembersihan dan Disinfeksi)

Terdapat 2
Memberi dokumen
program/prosedur
SOP sanitasi dan
28 sanitasi yang
form program
terlaksana secara
sanitasi berkala
konsisten
Sarana 2
pembersihan/
Memberi foto/
pencucian
dokumentasi sarana
29 peralatan dalam
pembersihan/
keadaan bersih
pencucian peralatan
sebelum dan
setelah digunakan
Proses 2
pembersihan/
pencucian tidak
Memberi penjelasan
mencemari atau
30 proses pembersihan/
mengkontaminasi
pencucian
produk yang
sedang ditangani
atau diolah
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
Memastikan bahwa 2
Memberi foto/
peralatan yang
dokumentasi
sudah disanitasi
31 evaluasi
dalam kondisi
pembersihan
bersih dan berjalan
peralatan
secara efektif
k. Pengelolaan Barang dan Jasa yang Dibeli
1 Memberi
Pengendalian
dokumentasi
pembelian bahan,
evaluasi kesesuaian
jasa dan aktivitas
sumber bahan baku,
32 subkontraktor yang
bahan tambahan
memiliki dampak
pangan, dan
terhadap
kemasan yang
keamanan pangan
digunakan
l. Bahan Baku, Bahan Tambahan Pangan, Bahan Penolong, Kemasan dan Produk Akhir
2 Memberi dokumen
spesifikasi bahan
baku, bahan
tambahan pangan,
Spesifikasi bahan bahan penolong,
baku, bahan kemasan dan produk
tambahan pangan, akhir
bahan penolong,
33 kemasan dan 0 jika menggunakan
produk akhir bahan yang tidak
sesuai dengan sesuai dengan
peraturan dan peraturan; 1 jika
persyaratan menggunakan bahan
baku yang wajib SNI
tidak sesuai dengan
standar (pada poin
ini, 0 dianggap gagal)
Terdapat program 2
Mendeskripsikan
dan catatan
program dan catatan
pengawasan
pengawasan
keamanan dan
keamanan dan mutu
34 mutu bahan baku,
bahan baku, bahan
bahan tambahan
tambahan pangan,
pangan, bahan
bahan penolong dan
penolong dan
kemasan
kemasan
Terdapat program 2 Mendeskripsikan
dan catatan program dan catatan
35 pengawasan pengawasan
keamanan dan keamanan dan mutu
mutu produk akhir produk akhir
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
Bahan baku, 2
bahan tambahan Memberi matriks
pangan, bahan
bahan baku, bahan
penolong, kemasan
tambahan pangan,
dan produk akhir
36 yang digunakan bahan penolong,
sesuai dengan kemasan dan produk
peraturan dan akhir yang
persyaratan digunakan
ditangani dengan
baik
m.Pengendalian Proses dan pencegahan kontaminasi silang
2 Menyampaikan
dokumentasi produk
Produk pangan
yang dihasilkan
yang diproduksi
sesuai dengan
37 sesuai dengan
karakteristik dan
deskripsi produk
spesifikasi produk
yang ditetapkan
internal yang
ditetapkan (CoA)
Terdapat dokumen 0
deskripsi proses
produksi yang
Memberi dokumen
dapat
alur proses produksi,
mengidentifikasika
38 pengendalian proses
n sumber
dan potensi sumber
kontaminasi dan
kontaminasi
tahapan penting
untuk dilakukan
pemantauan
2 Menyampaikan
prosedur
pengendalian proses
pada tahapan kritis

1 apabila tidak ada

prosedur
Terdapat prosedur pengendalian proses
pengendalian yang dilakukan
proses (in-process
39 secara konsisten
control) yang
bukan pada tahapan
dilaksanakan
secara konsisten kritis ; 0 (gagal)
apabila tidak ada
pemantauan
prosedur pada
tahapan kritis (pada
poin ini, 0 dianggap
gagal)
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
2 Mendeskripsikan
kompetensi personel
yang bertanggung
jawab untuk
Terdapat personel
memantau tahap-
kompeten yang
tahap kritis serta
40 bertanggung jawab
hasilnya, melalui
untuk memantau
unjuk kerja personel,
tahap-tahap kritis
latar belakang
pelatihan atau
pendidikan yang
sesuai
Terdapat catatan 2
Memberi catatan
monitoring
monitoring
pengendalian
pengendalian proses
41 proses dan catatan
dan catatan tindakan
tindakan koreksi
koreksi terhadap
terhadap
ketidaksesuaian
ketidaksesuaian
0 Memberi pencatatan
Terdapat prosedur
evaluasi terhadap
evaluasi pelepasan
42 parameter pelepasan
produk akhir
produk akhir (release
(release product)
product)
2 Mendeskripsikan
program
Terdapat program pencegahan,
untuk mencegah, pengendalian, dan
mengendalikan dan pendeteksi
43
mendeteksi kontaminasi silang
kontaminasi silang dan alergen
dan alergen
(pada poin ini, 0
dianggap gagal)
n. Penanganan Produk Tidak Sesuai
2
Terdapat prosedur
penanganan
produk yang tidak
sesuai, tindakan Memberi SOP
koreksi yang penanganan produk
dilakukan dan yang tidak sesuai,
44
pencatatan. tindakan koreksi
Pengendalian yang dilakukan dan
proses rework pencatatan
dilakukan sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
o. Laboratorium Pengujian Internal
Terdapat 2
laboratorium
pengujian untuk
industri yang
Menyampaikan foto
dipersyaratkan/
laboratorium
sesuai ketentuan
45 pengujian untuk
untuk Produk
industri yang
AMDK, Formula
dipersyaratkan
Bayi, Formula
Lanjutan dan
Formula
Pertumbuhan
p. Pengendalian Hama
Terdapat program 2 Menyampaikan SOP
pengendalian hama pengendalian hama
(binatang
peliharaan dan liar, 0 jika ditemukan
46
pengerat, serangga, indikasi adanya
burung, dan investasi hama (pada
lainnya) yang poin ini, 0 dianggap
efektif gagal)
0 Memberi foto fasilitas
Terdapat fasilitas
atau usaha lain
atau usaha lain
untuk pencegahan
untuk mencegah
47 binatang atau
binatang atau
serangga disertai
serangga masuk ke
dengan dokumentasi
dalam pabrik
atau foto
q. Fasilitas Karyawan dan Kebersihan Personel
Fasilitas pencucian 2
tangan tersedia di Memberi foto/
dekat area dokumentasi fasilitas
pengolahan pencucian tangan
dan/atau tempat dan petunjuk cara
yang mudah mencuci tangan
48 dijangkau dengan
jumlah yang 0 jika tidak tersedia
memadai serta air mengalir, sabun
terdapat dan pengering
peringatan dan tangan; 1 jika tidak
petunjuk cara terdapat peringatan
mencuci tangan
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
Terdapat fasilitas 2
karyawan yang
Memberi foto/
bersih dan terawat
dokumentasi fasilitas
seperti tempat
karyawan seperti
ganti pakaian kerja
tempat ganti pakaian
49 dan tempat
kerja dan tempat
penyimpanan
penyimpanan barang
barang pribadi,
pribadi, kantin dan
kantin dan tempat
tempat ibadah
ibadah (jika
diperlukan)
Tersedia toilet 2 Menyampaikan
dengan jumlah informasi jumlah
yang cukup, toilet serta bukti foto
mudah dijangkau, dan dokumentasi
dan/atau tidak
terbuka 0 jika tidak terdapat
langsung ke area perlengkapannya; 1
pengolahan serta bila sarana cuci
50
sarana mencuci tangan tidak lengkap
tangan dan dan/ atau toilet
perlengkapannya, mengarah langsung
yakni ke area pengolahan
sabun dan alat serta jumlah toilet
pengering (tisu, lap tidak memadai (pada
tangan atau hand poin ini, 0 dianggap
dryer) gagal)
2 Menyampaikan
dokumen SOP terkait
pengaturan
mengenai pakaian
Personel
pekerja serta bukti
berpakaian kerja
foto dan
bersih dan lengkap
dokumentasi
meliputi: sarung
tangan (jika
0 jika orang yang
51 diperlukan); tutup
kontak langsung
rambut termasuk
dengan produk tidak
jenggot, kumis dan
berpakaian kerja
jambang; masker;
lengkap ; 1 jika
dan sepatu khusus
orang yang tidak
(jika diperlukan)
langsung kontak
dengan produk tidak
berpakaian kerja
lengkap
2 Menyampaikan
dokumentasi/ foto
Perilaku personel
peringatan larangan,
52 tidak menyebabkan
atau informasi
kontaminasi silang
terkait higiene
personel
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
2
Terdapat program
dan catatan
Menyampaikan
pemeriksaan
dokumen
53 kesehatan
pemantauan
personel, termasuk
kesehatan personel
penyakit infeksi
berbahaya

r. Pelatihan Personel
1
Menyampaikan
dokumen bukti
pelatihan personel
Terdapat program
(sertifikat
54 dan catatan
keikutsertaan dan
pelatihan personel
pencatatan riwayat
pelatihan bagi
karyawan)

s. Pengemasan
2
Proses pengemasan
Menyampaikan
dilakukan dengan
55 dokumen/foto proses
baik, terhindar dari
pengemasan
kontaminasi silang

t. Pengendalian Bahan Kimia Non Pangan

2
Memberi list bahan
kimia non pangan
Bahan kimia yang
yang digunakan
peruntukkannya
serta kegunaannya
bukan untuk
pangan yang
0 jika bahan kimia
berisiko kontak
56 non pangan
dengan produk
mencemari produk; 1
bersifat aman
jika bahan kimia non
untuk pangan dan
pangan berpotensi
tidak mencemari
mencemari produk
produk
(pada poin ini, 0
dianggap gagal)

2
Terdapat
Memberi
pemisahan dan
dokumentasi atau
penandaan bahan
57 foto penyimpanan
kimia non pangan
bahan kimia non
(termasuk
pangan
penyimpanannya)
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
u. Sistem Ketertelusuran dan Penarikan
Terdapat 2
pemberian
identitas/
Menyampaikan foto
pengkodean pada
kode produksi
58 bahan baku, bahan
beserta
antara, bahan
penjelasannya
kemas dan produk
akhir untuk
ketertelusuran
Terdapat sistem 2 Menyampaikan
ketertelusuran dan dokumen, prosedur,
penarikan produk pencatatan
yang efektif pemasaran produk
59 termasuk dan pencatatan
melakukan penyedia bahan
simulasi baku, BTP, bahan
ketertelusuran dan penolong dan
penarikan produk kemasan.
v. Penyimpanan Bahan Baku, Bahan Tambahan Pangan, Bahan Penolong, Kemasan dan
Produk Akhir
Sarana 2 Memberi
penyimpanan dokumentasi ceklis
60
terjaga kebersihan sarana
kebersihannya penyimpanan
Tempat 2
Memberi
penyimpanan
dokumentasi/ foto
61 dalam kondisi baik,
kondisi sarana
teratur dan
penyimpanan
terpelihara
2 Menyampaikan
Terdapat dokumentasi/ foto
62 penandaan status penandaan untuk
yang jelas masing-masing
tahapan proses
2 Menyampaikan
Bahan dirotasi
metode/prosedur
63 berdasarkan sistem
penyimpanan
FIFO/FEFO
(FIFO/FEFO)
2 Memberi
Kondisi lingkungan
dokumentasi/ foto
64 penyimpanan
kondisi lingkungan
sesuai persyaratan
penyimpanan
w. Pemuatan Produk ke Kendaraan
Kondisi kendaraan 2 Memberi
dan/atau tempat dokumentasi/ foto
65
pemuatan produk pemuatan produk ke
bersih dalam kendaraan
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
2 Memberi
dokumentasi/ foto
pendistribusian
mampu
mempertahankan
kondisi produk akhir
Kondisi kendaraan
dan/atau tempat 0 jika kondisi
pemuatan kendaraan tidak
66 memberikan memberikan
perlindungan perlindungan
terhadap terhadap produk
kerusakan produk yang memerlukan
cold chain; 1 jika
kondisi kendaraan
tidak memberikan
perlindungan
terhadap produk
lainnya
x. Informasi Produk
2
Menyampaikan
dokumentasi/ foto
desain label produk

0 jika pelanggaran
label terkait
informasi yang
menyebabkan
kesalahan konsumsi
dan/atau kesalahan
cara penyimpanan
dan/atau tidak
mencantumkan
Label memenuhi masa
67
ketentuan kedaluwarsa/baik
digunakan sebelum
dan/atau komposisi
tidak sesuai dengan
yang disetujui pada
saat pendaftaran
(jika ada) dan
ditemukan produk
tanpa izin edar (TIE);
1 untuk pelanggaran
kelengkapan label
dan klaim umum
serta pelanggaran
klaim ING
 Pemeriksaan Sarana Skoring Bukti Verifikasi
Aspek yang Keterangan Penerap Petugas
No 0 1 2 TB an UPT BPOM
Dinilai
y. Tanggap Darurat Keamanan Pangan
Terdapat prosedur 1 Memberi dokumen
tanggap darurat SOP tanggap darurat
68 keamanan pangan
keamanan pangan
yang memadai yang memadai

D. HASIL PENILAIAN DAN REKOMENDASI

Jumlah Bobot 125

A (Baik Sekali)
Tingkat (Rating) Sarana Produksi Pangan B (Baik)
Olahan C (Kurang)
D (Jelek)