Perihal : “Permohonan Sumpah / Janji Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian”

Kepada : Pengurus Persatuan Ahli Farmasi Indonesia

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Permohonan :
a) Nama Pemohon :
b) Alamat KTP :
c) Alamat Domisili :
d) Nomor Telepon :
e) Nomor KTAN :
f) Kompetensi Lulusan : S1 Farmasi
g) Lulusan perguruan Tinggi :
h) Nomer Ijazah :
i) Pendidkan Terakhir :
j) Tahun Lulus :
2. Sarana :
a) Nama Sarana :
b) Alamat Sarana :
c) No. Telepon :
d) Kecamatan :
e) Kota :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Sumpah / Janji Profesi Tenaga
Teknis Kefarmasian yang akan dilaksanakan oleh Pengurus Pusat PAFI atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari pihak manapaun

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Sarjana Farmasi

2. Kartu Tanda Anggota (KTAN)
3. Fotocopy STRTTK (Bagi yang telah memiliki)
4. Fotocopy SIPTTK ( Bagi yang telah memiliki)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya dan persetujuannya kami sampaikan
terimakasih.

Surabaya,………………………………..
PEMOHON