PT. AGROFOOD MAKMUR MANDIRI No.

Dok : FM-0603-02
JL. Raya Mojosari-Krian, Dusun Dakon Terbitan : 01
RT.003 / RW.005, Watukenongo Revisi : 03
Kec. Pungging, Kab. Mojokerto Tanggal : 14 Februari 2017
Jawa Timur Halaman : 1 dari 1

CHECKLIST KEBERSIHAN
Lokasi: Packing Bulan :

Tanggal
No Standard Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANG KERJA, pintu, meja, kursi, lemari dan alat
lain terbebas dari kotoran dan sarang laba-laba
1

MESIN/MOTOR terbebas dari debu, kotoran,

sarang laba-laba, dan barang yang tidak wajib ada
2

INSTALASI KABEL terbebas dari debu, kotoran, dan

3 sarang laba-laba

DINDING, TEMBOK, ATAP RUANG , TANGGA, dan

LANTAI area lantai 1-8
terbebas dari kotoran, sarang laba-laba, dan
4 barang yang tidak wajib ada atau tempelan yang
tidak relevan

ALAT KEBERSIHAN terbebas dari kotoran, sarang

laba-laba, dan harus dalam kondisi siap pakai dan
5 Tempat Sampah tidak berserakan

WASTAFEL dan TOILET terbebas dari kotoran dan

tidak bau, dan alat sanitasi (sabun dan pengering)
6 tersedia

TTD Petugas Kebersihan:

V = Sudah Dibersihkan Mengetahui,

X = Hari Libur

HRGA Division
 PT. AGROFOOD MAKMUR MANDIRI No. Dok : FM-0603-02
JL. Raya Mojosari-Krian, Dusun Dakon Terbitan : 01
RT.003 / RW.005, Watukenongo Revisi : 03
Kec. Pungging, Kab. Mojokerto Tanggal : 14 Februari 2017
Jawa Timur Halaman : 1 dari 1

CHECKLIST KEBERSIHAN
Lokasi: MILL Bulan :

Tanggal
No Standard Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANG KERJA, pintu, meja, kursi, lemari dan alat
lain terbebas dari kotoran dan sarang laba-laba
1

MESIN/MOTOR terbebas dari debu, kotoran,

sarang laba-laba, dan barang yang tidak wajib ada
2

INSTALASI KABEL terbebas dari debu, kotoran, dan

3 sarang laba-laba

DINDING, TEMBOK, ATAP RUANG , TANGGA, dan

LANTAI area lantai 1-8
terbebas dari kotoran, sarang laba-laba, dan
4 barang yang tidak wajib ada atau tempelan yang
tidak relevan

ALAT KEBERSIHAN terbebas dari kotoran, sarang

laba-laba, dan harus dalam kondisi siap pakai dan
5 Tempat Sampah tidak berserakan

WASTAFEL terbebas adri kotoran dan tidak bau,

dan alat sanitasi (sabun dan pengering) tersedia
6

TTD Petugas Kebersihan:

V = Sudah Dibersihkan Mengetahui,

X = Hari Libur

HRGA Division
 PT. AGROFOOD MAKMUR MANDIRI No. Dok : FM-0603-02
JL. Raya Mojosari-Krian, Dusun Dakon Terbitan : 01
RT.003 / RW.005, Watukenongo Revisi : 03
Kec. Pungging, Kab. Mojokerto Tanggal : 14 Februari 2017
Jawa Timur Halaman : 1 dari 1

CHECKLIST KEBERSIHAN
Lokasi: Gudang Bulan :

Tanggal
No Standard Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tempat Barang-Barang terbebas dari kotoran dan
sarang laba-laba
1

MESIN/MOTOR terbebas dari debu, kotoran,

sarang laba-laba, dan barang yang tidak wajib ada
2

INSTALASI KABEL terbebas dari debu, kotoran, dan

3 sarang laba-laba

DINDING, TEMBOK, ATAP RUANG , dan LANTAI

terbebas dari kotoran, sarang laba-laba, dan barang
yang tidak wajib ada atau tempelan yang tidak
4 relevan

ALAT KEBERSIHAN terbebas dari debu, kotoran,

sarang laba-laba, dan harus dalam kondisi siap
5 pakai dan Tempat Sampah tidak berserakan

TTD Petugas Kebersihan:

V = Sudah Dibersihkan Mengetahui,

X = Hari Libur

HRGA Division
 No. Dok : FM-0702-13
Terbitan : 01
Revisi : 00
Tanggal :
Halaman : 1 dari 1
FORM PEMERIKSAAN METAL DETECTOR
Bulan: ___________________

Hasil Pemeriksaan/Tanggal Oleh

No LOKASI Item Pemeriksaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (TTD + Nama)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Frekuensi pemeriksaan: 1x/Hari

Hasil Pemeriksaan: Tanda ( V ) artinya"OK"; Tanda ( X ) artinya tidak OK