KOP PERUSAHAAN

Address perusahaan· Phone perusahaan

Email Perusahaan

I. DATA PEMOHON/PROFIL KEGIATAN

1 Nama Perusahan :
Alamat Perusahaan :
Telp/Fax :
Email :
2 Nama Kegiatan :
Alamat Kegiatan :
Telp/Fax :
Email :
3 Jenis kegiatan usaha :
4 Penanggungjawab Perusahaan :
5 Contact Person
Nama :
Jabatan :
No. HP yang bisa dihubungi :

II. IDENTITAS PENYUSUN KAJIAN TEKNIS/STANDAR TEKNIS

1 Nama Perusahaan :
2 Alamat :
3 Telp / Fax :
4 Email :
5 Nama Tenaga Ahli :
6 Kualifikasi Sertifikat Keahlian :
7 Contact Person
Nama :
No. HP Yang bisa dihubungi :

III. PERIZINAN YANG TELAH DIMILIKI (JIKA ADA)

IV. HASIL PENAPISAN MANDIRI (BUAT DESKRIPSI SESUAI DENGAN FLOW DIAGRAM DALAM LAMPIRAN X
PERMENLHK 5/2021)
V. DASAR HUKUM (UU, PP, PERMENLHK, BM UDARA EMISI, BAKU MUTU UDARA AMBIEN, BAKU MUTU
GANGGUAN YANG RELEVAN DENGAN KEGIATAN)

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila
keterangan yang tertulis tidak benar.

Pasuruan, 2022

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Jabatan

(dicap perusahaan)
 STANDAR TEKNIS
PEMENUHAN BAKU MUTU EMISI

I. MUATAN KAJIAN TEKNIS

a. Deskripsi Kegiatan
1. Jenis kegiatan
Kapasitas Produksi
No. Nama Produk Jenis Produk Nama Dagang
Jumlah Satuan
1
2
dst…
TOTAL
Proses produksi: batch/kontinyu/keduanya (jelaskan)
2. Penggunaan bahan baku, bahan penolong, penggunaan bahan bakar
Kapasitas Cara
No. Bahan Penolong Bentuk Fisik Sifat Bahan
(Vol/satuan waktu) Penyimpanan

Catatan: Gunakan satuan internasional

No Sumber Nama/Kode Dimensi Kapasitas Bahan Bakar

Emisi Cerobong Sumber Emisi
1
2
dst…
3. Proses kegiatan (pembakaran/non pembakaran)
a. Gasifikasi
No Sumber Emisi Produk Keadaan Suhu Tekanan Waktu
(Kode) Reaksi Operasi Tinggal
1
2
dst…
b. Insinerasi
No Sumber Emisi Produk Keadaan Suhu Tekanan Waktu
(Kode) Reaksi Operasi Tinggal
1
2
dst…
c. Pirolisis
No Sumber Emisi Produk Keadaan Suhu Tekanan Waktu
(Kode) Reaksi Operasi Tinggal
1
2
dst…
 d. Non pembakaran dll
No Sumber Emisi Produk Keadaan Suhu Tekanan Waktu
(Kode) Reaksi Operasi Tinggal
1
2
dst…
4. Neraca massa

b. Rujukan baku mutu emisi

1. Acuan Baku Mutu Emisi berdasarkan Peraturan Menteri:
a. Parameter kunci (Partikulat, SO2, NOx, CO, Hg, HCl, H2S, HF, NH3, VOC, hidrokarbon,
kandungan sulfur tereduksi, Cl2, Opasitas, HF, Hg, As, Sb, Cd, Zn, Pb).
b. Parameter pendukung (O2, CO2, temperatur, laju alir)
2. Acuan baku mutu berdasarkan standar teknis
a. Parameter kunci (Partikulat, SO2, NOx, CO, Hg, HCl, H2S, HF, NH3, VOC, hidrokarbon,
kandungan sulfur tereduksi)
b. Parameter pendukung (O2, CO2, temperatur, laju alir)
c. Desain Sarana Dan Prasarana Sistem Pengendalian Emisi
1. Teknologi pengendalian Emisi
a. Gas (seperti Scrubber, NSCR, SCR)

Deskripsikan alat pengendalian padatan (partikulat) yang meliputi tipe alat, jumlah
alat, dimensi, kecepatan aliran, efisiensi pengumpulan (removal), aplikasi (prinsip
kerja) dsb.
Contoh :
Desain

Deskripsi
No. Tipe Alat Jumlah Alat Dimensi (m) Efisiensi Pengumpulan (%) Aplikasi
1
2
dsb…
Catatan : dimensi = diameter untuk bulat, panjang dan lebar untuk persegi; dapat
ditambahkan kolom resisitivitas, pressure drop, debit gas/aliran gas/kecepatan aliran, dsb;
b. Padatan (seperti ESP, Bag house filter, fabric filter, cyclone)

Deskripsikan alat pengendalian padatan (partikulat) yang meliputi tipe alat, jumlah
alat, dimensi, kecepatan aliran, efisiensi pengumpulan (removal), aplikasi (prinsip
kerja) dsb.
Contoh :
Desain

Deskripsi
No. Tipe Alat Jumlah Alat Dimensi (m) Efisiensi Pengumpulan (%) Aplikasi
1
2
dsb…
Catatan : dimensi = diameter untuk bulat, panjang dan lebar untuk persegi; dapat
ditambahkan kolom resisitivitas, pressure drop, debit gas/aliran gas/kecepatan aliran, dsb;
2. Operasional pengendalian Emisi
a. Temperatur
 b. Tekanan
c. Efisiensi alat pengendali (dari input dan output)
d. Sifat Emisi yang dihasilkan (asam atau basa)
e. Kecepatan alir
d. Rencana Pemantauan
1. Jenis pemantauan
a. Manual
b. Otomatis dan terus-menerus
2. Frekuensi pemantauan
a. Proses (setiap 3 bulan atau 6 bulan)
b. Pendukung proses (setiap 3 tahun (khusus genset), 1 tahun dan 6 bulan
No Proses Pendukung Proses Khusus Genset
(3 atau 6 bulan) (setiap 3 tahun) (1 tahun dan 6 bulan)
1
2
dst….
3. Menggunakan laboratorium pengujian yang teregistrasi dan terakreditasi
e. Internalisasi Biaya Lingkungan
Jelaskan prosentase biaya rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan terutama pengendalian
pencemaran udara terhadap investasi usaha dan/atau kegiatan. Biaya tersebut antara lain: biaya
pencegahan pencemaran udara, pengembangan teknologi terbaik rendah emisi,
penggunaan bahan bakar bersih, pengembangan sumber daya manusia, pemantauan emisi
dan kualitas udara ambien; dan/atau kegiatan lain yang mendukung upaya pengendalian
pencemaran udara.
Total Nilai Investasi Rp.

Internalisasi Biaya
Persentase Nilai Investasi Keterangan
Lingkungan

Pencegahan Pencemaran Rp.

Udara

Pengembangan Teknologi Rp.

Terbaik Rendah Emisi

Penggunaan Bahan Bakar Rp.

Bersih

Pengembangan Sumber Daya Rp.

Manusia

Pemantauan Emisi dan Rp.

Kualitas Udara Ambien

Kegiatan Lain Yang Rp.

Mendukung Upaya
Pengendalian Pencemaran
Udara
II. PEMENUHAN STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

a Unit yang : Uraikan unit-unit yang bertanggung jawab dalam pengendalian

. bertanggung pencemaran udara
jawab
b Struktur : Buat struktur organisasi secara keseluruhan dan unit
. organisasi penanggung jawab penanganan kondisi darurat
c Tugas dan : Uraikan peran dan tanggung jawab dalam pengendalian
. fungsi pencemaran udara, dibuat bagan alir mekanismenya
d Standar Uraikan persyaratan dan kewajiban pemilikan Kompetensi
Kompetensi terkait:
- Penanggung jawab pengendalian Pencemaran Udara;
- Penanggung jawab operasional instalasi pengendalian
pencemaran udara; dan
- Personel yang memiliki kompentensi lainnya sesuai dengan
kebutuhan
Uraikan batas waktu pemenuhan kompetensi personil tersebut

III. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

Jelaskan bahwa Usaha dan/atau Kegiatan menerapkan sistem manajemen lingkungan dengan:
1. Memiliki komitmen dari manajemen puncak terhadap pengendalian pencemaran udara;
2. Memiliki kebijakan pengendalian pencemaran udara;
3. Memiliki sumber daya yang disyaratkan untuk penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
lingkungan terkait pengendalian pencemaran udara;
4. Memiliki struktur organisasi yang menangani pengendalian pencemaran udara;
5. Mengidentifikasi dan memiliki akses terhadap kewajiban penaatan pengendalian pencemaran
udara;
6. Memiliki rencana untuk mengambil aksi menangani risiko dan peluang serta evaluasi efektifitas
dari kegiatan tersebut;
7. Memiliki sasaran pengendalian pencemaran udara serta menentukan indikator dan proses
untuk mencapainya;
8. Menyusun rencana audit internal secara regular dan mendokumentasikan hasil audit dan
tindak lanjut perbaikannya.

Beberapa Lampiran yang perlu dilampirkan. Urutkan berdasarkan nomor urut lampiran pada tabel
dibawah. Mohon untuk tidak mencantumkan lampiran yang tidak diperlukan.

No
Isi Lampiran
Lampiran

1. Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan)

2. Layout sumber udara emisi
3. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) udara emisi *
4. Gambar teknis/kriteria desain alat pengendali udara emisi
5. Manual atau SOP Operasional alat pengendali udara emisi **
6. SOP Tanggap darurat udara emisi **
Keterangan:
 * - LHU 6 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki alat pengendali udara emisi
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki alat pengendali udara emisi (untuk
plant/pabrik/kegiatan baru)
** - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki alat pengendali udara emisi
- Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)

Beberapa Lampiran yang perlu dilampirkan. Urutkan berdasarkan nomor urut lampiran pada tabel
dibawah. Mohon untuk tidak mencantumkan lampiran yang tidak diperlukan.

No
Isi Lampiran
Lampiran

7. Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan)

8. Layout sumber udara emisi
9. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) udara emisi *
10. Gambar teknis/kriteria desain alat pengendali udara emisi
11. Manual atau SOP Operasional alat pengendali udara emisi **
12. SOP Tanggap darurat udara emisi **
Keterangan:
* - LHU 6 bulan terakhir (2 kali ulangan) bagi pelaku usaha yang telah memiliki alat pengendali udara emisi dan memiliki
alat pengendali udara emisi namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya (Pertek Pemenuhan Baku Mutu
Emisi) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki alat pengendali udara emisi (untuk
plant/pabrik/kegiatan baru)
** - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki alat pengendali udara emisi
- Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)