FORMAT 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR

I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/ Pembicara/
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn Moderator)

Jumlah SKP

b. Publikasi Karya Tulis

Publikasi
Peran
Tgl Publikasi (Buku / Majalah /
No Judul Artikel (Penyuluh / Anggota Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Media Cetak / Media
Tim / Editor)
Elektronik)

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP
 II. KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/ Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

Tgl Kegiatan SK Pengesahan /

No Nama Journal Judul Artikel Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Penilai

Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP
…, …………………………..20…
............

(drg. ......................................)