Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)

Nama Kegiatan (sesuai judul di KAK)

Kode Kegiatan : dikosongi (diisi bagian layanan kemahasiswaan)

Nama Penyelenggara : Perorangan/Nama Tim/Nama Ormawa
Nama Kegiatan : nama kegiatan
Sasaran : Anggota UKM STIMBARA,
Hasil yang diharapkan (Outcome) : - Terjalin kerjasama??? Tujuan Umum
Kegiatan yang dapat Terukur
- Partisipasi
Indikator Kinerja Kegiatan : - Terlaksananya 1x dalam 1 tahun
- Minimal dihadiri 50 orang
PIC Kegiatan : Mencantumkan nama, no. Hp yang bisa dihubungi,
dan E-mail

A. LATAR BELAKANG
...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

B. MANFAAT / TUJUAN
Kegiatan ini akan memberikan manfaat antara lain :
a. .....................................................................................................................................................
b. Dst .

C. BENTUK KEGIATAN
Tuliskan berita acara dalam bentuk deskripsi tentang realisasi kegiatan (materi,simulasi/lainnya)
dan cantumkan Realisasi Susunan Acara

D. RUANG LINGKUP KEGIATAN

(tingkat/level kegiatan : internal ormawa/intra kampus/daerah/lainnya)

E. PESERTA / SASARAN KEGIATAN

(Jumlah dan siapa) serta Absesnsi Peserta dilampirkan

F. WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

Hari, Tanggal : Hari, tanggal bulan tahun kegiatan
Pukul : ..... s.d. ..... WIB
Lokasi : Lokasi kegiatan
Alamat lokasi
Agenda : .....
G. RINCIAN HAMBATAN DAN SOLUSI
 Hambatan dalam Kegiatan
………………………………………………………………………………………….
 Solusi yang dilakukan
…………………………………………………………………………………………….
 Rekomendasi kedepan
……………………………………………………………………………………..

H. SUSUNAN KEPANITIAAN
...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Nama No. HP yang Posisi dalam
No. NIM Departemen
Mahasiswa dapat dihubungi Panitia
1.
2. Dst.

I. FASILITAS KAMPUS YANG DIDAPATKAN

Nama Nama No. HP
No. Jumlah Tanggal Pengambilan
Fasilitas Peminjam Peminjam
1.
2. Dst.

J. SURAT EXTERNAL DAN INTERNAL YANG TELAH DIKIRIM

No. Nomor Surat Perihal Surat Tujuan Surat Tanggal Pengiriman
1.
2. Dst.
K. REALISASI BIAYA
(dipisahkan tabelnya bila kolaborasi lebih dari 1 ormawa)
Rencana Anggaran Biaya Nama Kegiatan :
Harga per Unit No. Nota
No. Uraian Satuan Biaya (Rp)
(Rp)
Sie ??? (misal A)

Jumlah Sie A
Sie ??? (misal B)
Jumlah si B

Total Pengeluaran

LEMBAR PENGESAHAN
(nama kegiatan)
Gresik, Tanggal bulan tahun pembuatan

Ketua Organisasi (BEM, SEMA, dll) Ketua Panitia

(Nama Ketua Organisasi) (Nama Ketua Panitia)

Menyetujui,

Kepala Direktorat Kemahasiswaan dan Pembina Organisasi

Kealumnian

Ndaru Candra Sukmana S.Si., M.Si. (Nama Pembina Organisasi)

Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan / Rektor (sesuai tk. Level dan nominal)

Prof. Tjiptohadi Sawarjuwono, M.Ec., Ph. D, CPA, CA / Prof. Dr. Ing. Herman Sasongko
Lampiran 1

Bukti Pembayaran
Lampiran 2

Dokumentasi Kegiatan
Lampiran 3

Absensi Kegiatan