CONTOH FORM

NOTULENSI INTEGRASI POSYANDU-PAUD DAN BKB

KODE H-1 (PERENCANAAN/PRA KEGIATAN)

SISTEMATIKA :

1. Bagian Kepala Notulensi

Kegiatan : Kode H-1 (Tahap Perencanan/Pra Kegiatan)

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Koordinator utusan : 1).Nama.........(Posyandu)
2).Nama.........(PAUD)
3).Nama......... (BKB)
Jumlah peserta yang hadir :

2. Bagian Isi Notulensi.

Pembukaan
Pembahasan berisi agenda Pokok:

1) Penyiapan perlengkapan :
2) Pembagian tugas Kader:
3) Pembiayaan :
4) Dan lain-lain sesuai pembahasan :
5) Keputusan Rapat :

3. Bagian akhir Notulensi.

Penutup............................................................................

Tempat,...Tgl..,bln...th.

Koordinator Koordinator Koordinator

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
 CONTOH FORM
NOTULENSI INTEGRASI POSYANDU-PAUD DAN BKB
KODE- H (PELAKSANAAN KEGIATAN)

SISTEMATIKA :

1. Bagian Kepala Notulensi

Kegiatan : Kode H (Pelaksanaan Kegiatan)

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Jumlah Kader yang hadir :
Jumlah peserta yang hadir :

2. Bagian Isi Notulensi.

Jenis Kegiatan yang dilaksanakan :
1) Pendaftaran

2) Menyanyi
(isilah kotak
3) Menari disamping dengan √
sesuai kegiatan
4) Mendongeng yang dilaksanakan.

5) Permainan
3. Bagian akhir Notulensi.
6) Penimbangan

7) Pencatatan

8) Penyuluhan

9) Pelayanan Kesehatan

10) Dan lain-lain

(tuliskan)
Penutup............................................................................

Tempat,...Tgl..,bln...th.

Koordinator Koordinator Koordinator

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
 CONTOH FORM
NOTULENSI INTEGRASI POSYANDU-PAUD DAN BKB
KODE- H+1 (EVALUASI)

SISTEMATIKA :

1. Bagian Kepala Notulensi

Kegiatan : Kode H+1 (Tahap Evaluasi/Pasca Kegiatan)

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Koordinator utusan : 1).Nama.........(Posyandu)
2).Nama.........(PAUD)
3).Nama......... (BKB)
Jumlah peserta yang hadir :

2. Bagian Isi Notulensi.

Pembukaan berisi agenda yang akan dibahas.

Pembahasan......................................................................................................................
a. Hal positif yang ditemukan pada pelaksanaan kegiatan yang perlu
dilanjutkan/dikuatkan .............................................

b. Hal negatif yang ditemukan pada pelaksanaan kegiatan yang perlu

diperbaiki/penanganan segera................................................................

c. Rencana Kegiatan Tindak Lanjut dan pembagian peran sesuai dengan tugas pokok
fungsi.

d. Rekomendasi kepada berbagai fihak yang berkepentingan.

3. Bagian akhir Notulensi.

Penutup............................................................................

Tempat,...Tgl..,bln...th.

Koordinator Koordinator Koordinator

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)