Tanggal/Bulan/Tahun.......

LOGO KEMENTERIAN/LEMBAGA/ORGANISASI/BADAN
USAHA

PROPOSAL
(NAMA KEGIATAN)
………………………………….……………….

(NAMA LEMBAGA/ORGANISASI)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Proposal Kegiatan Kemaslahatan disampaikan kepada BPKH secara lengkap dan padat dalam bentuk
hardcopy dan softcopy. Proposal softcopy dikirimkan dalam format PDF yang telah ditandatangani melalui
email ke kemaslahatan@bpkh.go.id dan cc ke kepala@bpkh.go.id paling lambat 30 Oktober 2019 pukul 24:00
WIB dan proposal hardcopy dikirim paling lambat 30 Oktober 2019 (cap pos) ke:
Badan Pengelola Keuangan Haji
c/q Divisi Program Kemaslahatan
Graha MR-21 Lt. Dasar, Jl. Menteng Raya No. 21 Jakarta Pusat 10340
Proposal akan dievaluasi oleh Tim Seleksi dari BPKH dan akan diumumkan melalui website www.bpkh.go.id.
Keterangan Legalitas Organisasi/Lembaga
KEPUTUSAN TIM SELEKSI BPKH BERSIFAT MUTLAK DAN TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT

1
KETERANGAN LEGALITAS LEMBAGA/ORGANISASI
1. Nama Kementerian/Lembaga/Pemerintah/BUS-UUS.........................................................................

2. Akta Pendirian: Nomor akta dan notaris beserta keterangan perubahannya

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Nomor SK Pengesahan Organisasi/lembaga oleh Kemenkumham/Kementerian Agama/Lainnya:

nomor dan tanggal pengesahan akta pendirian dari Kemenkumham/ijin Kemenag/Ijin lainnya

beserta perubahannya.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Susunan Pengurus: Nama dan jabatan pengurus inti (5 Personalia/Jabatan)

No Nama Jabatan Pekerjaan

5. No KTP Ketua Umum .............................................................................................................

6. NPWP Ketua Umum ..............................................................................................................

7. NPWP Kementerian/Lembaga/Pemerintah/BUS-UUS ……………………………………………………….

PROFIL KEMENTERIAN/LEMBAGA/ORGANISASI/BUS-UUS
1. Sejarah: Menceritakan sejarah singkat pendirian dan Perkembangannya sampai saat ini

2
2. Bagan Struktur Organsiasi: gambar struktur organisasi.

3. Donatur: Daftar donatur lembaga/organisasi/perorangan yang selama ini telah mendukung

sebelumnya kegiatan kemaslahatan/sosial dalam menyediakan dana dan sumber daya lainnya.

No Nama Donatur Waktu Kerjasama

4. Kerjasama Kegiatan: Daftar pihak-pihak yang telah bekerja sama sebelumnya dalam melaksanakan
kegiatan kemaslahatan/sosial yang dilaksanakan oleh organisasi/Lembaga

No Nama Lembaga Nama Kegiatan

5. Lokasi Kantor & Fasilitas yang dimiliki: Alamat kantor, nomor telepon, website, akun sosial media,
dan kontak lainnya.

1 Alamat Kantor
2 No Telp/HP
3 Website
4 Akun Media Sosial

3
USULAN KEGIATAN KEMASLAHATAN
1. Deskripsi Kegiatan: nama kegiatan, latar belakang usulan, spesifikasi kegiatan, tujuan, nilai dana
bantuan yang diusulkan dan penggunaan dana

No Deskripsi Kegiatan Keterangan

1 Nama Kegiatan

2 Latar Belakang Usulan

3 Spesifikasi Kegiatan
a. Jumlah Pembicara Regional : … org
Nasional : … org
Luar Negeri : … org
b. Jumlah Peserta Dalam Negeri : … org
Luar Negeri : … org
c. Jenis Kegiatan Seminar (talkshow) / Pelatihan (workshop) /
Konferensi Ilmiah / Musyawarah / Perlombaan
d. Tema

4 Tujuan 1. …
2. …
3. …

2. Lokasi Kegiatan: propinsi, kabupaten/kota, gambaran lokasi daerah, atau komunitas atau kelompok
yang menjadi tempat pelaksanaan program kegiatan kemaslahatan.

No Lokasi Kegiatan Keterangan

1 Nama Gedung /Tempat

2 Propinsi

3 Kabupaten/kota

4 Gambaran Lokasi Kegiatan

4
3. Pengisi Kegiatan (Narasumber, dan Talent) : Nama lengkap dan profil dari masing-masing pengisi
acara yang direncanakan hadir.

No Nama Lengkap Status Konfirmasi * Profil Singkat

Hadir / Tidak Hadir
Hadir / Tidak Hadir
Hadir / Tidak Hadir
Hadir / Tidak Hadir
Hadir / Tidak Hadir
* Coret yang tidak diperlukan

PROGRES PERSIAPAN KEGIATAN DAN PENDANAAN

1. Progres Persiapan Kegiatan: Komponen-komponen persiapan kegiatan yang telah dilakukan
(misalnya distribusi undangan, persiapan tempat kegiatan, pemesanan konsumsi, dsb.) sampai
dengan proposal ini dikirimkan.

No Komponen Persiapan Kegiatan Progres (%)

2. Progres Pendanaan: Dana yang sudah terkumpul untuk persiapan pelaksanaan kegiatan dari seluruh
kebutuhan anggaran sampai dengan proposal ini dikirimkan..

No Nama Donatur Nominal Donasi

TOTAL Rp.

5
RENCANA ANGGARAN BIAYA (Rp)
1. Keseluruhan

JENIS PENGELUARAN JUMLAH UNIT BIAYA SATUAN TOTAL

TOTAL ESTIMASI BIAYA

2. Bantuan Biaya yang Diusulkan kepada BPKH

JENIS PENGELUARAN JUMLAH UNIT BIAYA SATUAN TOTAL

TOTAL ESTIMASI BIAYA

6
SKEMA KERJASAMA DENGAN BPKH
Menjelaskan manfaat kerjasama yang ditawarkan kepada BPKH dalam kegiatan ini:

Jenis Kontraprestasi Jumlah Nama Paket ** Nama Paket **

** Nama Paket disesuaikan penamaan oleh pemohon. Kolom Paket maksimal dan diisi tanda checklist
untuk jenis kontraprestasi yang disediakan oleh paket tersebut.

.............., .......................
Yang Mengajukan

tanda tangan tanda tangan dan stempel

(Ketua Umum) (Sekretaris Umum)

Data Kontak Penanggung Jawab : Nama dan Nomor Rekening Pemohon:

Nama Lengkap : ……………………………………… Bank Syariah : ………………………………………

Alamat e-mail : ……………………………………… Cabang : ………………………………………
Nomor Handphone : ……………………………………… Atas Nama : ………………………………………

7
LAMPIRAN : HASIL YANG INGIN DICAPAI
1. Indikator Kinerja Kegiatan yang akan dinilai: Menyajikan indikator kinerja usulan jenis kegiatan dan satuan bobot kinerjanya berdasarkan
output yang ingin dicapai. Disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut :

Minimal
No Indikator Kinerja Output Satuan Hasil Bobot Skor
Nilai Dicapai
Diisi Pemohon Diisi Pemohon
Sesuai Output kegiatan Angka Disesuaikan* Diisi BPKH Diisi BPKH
dalam Satuan % dalam satuan %
1 Jumlah Peserta ** 1 Jemaah 50% 90%
2 Jumlah Narasumber ** 5 Orang 30% 80%
3 Makalah yang terkumpul ** … … …
4 Tingkat Kepuasan Peserta** … … …
5 Tingkat Pemahaman Peserta**
Dst….
TOTAL 100% …
* Contoh : Sesi, Orang, Luas, Unit
** Contoh pengisian kegiatan seminar / konferensi

2. Indikator/Evaluasi Capaian Kinerja Dampak yang dinilai: Menyajikan indikator kinerja Dampak kegiatan sesuai dengan outcome yang ingin
dicapai. Disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut :

No Indikator Kinerja Dampak Pencapaian*** Kesesuaian

Sesuai Outcome Kegiatan Indikatif Diisi BPKH Diisi BPKH
1 Dampak Kepada BPKH Memperbaiki Masjid Kampung Sesuai / Tidak Sesuai
2 Dampak Kepada Pelayanan Jamaah Haji … Sesuai / Tidak Sesuai
3 Dampak Maqashid Syariah … Sesuai / Tidak Sesuai
*** Hasil yang dicapai yang dibandingkan dengan dampak yang direncanakan