KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT

MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

SURAT PERMOHONAN
BANTUAN PENGABDIAN UNTUK 2000 GURU NGAJI TIDAK MAMPU

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458, 
Bandung Kidul, Bandung 40266

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar mendapatkan
Bantuan Pengabdian untuk tidak mampu.
Nama MDTA / TPQ :  MDTA NURUL IKHSAN
 Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec. Bungbulang Kab. Garut

Bantuan dari Baznas Jabar dapat di transfer ke : 

Nama Bank : BNI SYARIAH
Nomor Rekening : 0901876315
Atas nama : Sdr DIAN PUTRA

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat kelengkapan data
2. Surat pernyataan komitmen
3. Izin Operasional MDTA
4. Daftar Pengurus MDTA
5. Lokasi MDTA
6. Foto Bersama guru yang di ajukan
7. Foto Aktifitas MDTA
8. Foto surat keterangan aktif mengajar dan usia guru
9. Daftar calon penerima manfaat (data Guru) 
10. Scan KTP dan data guru ngaji yang diajukan
11. Foto buku rekening dan Foto KTP pemilik rekening MDTA

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Garut, 2 Desember 2020

Ketua Dkm Sektetaris MDTA Ketua MDTA

ALI YUSUF MUSTOPA, S.Pd DEDE ROHAYATI AKAT HAMBALI

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

FORMULIR KELENGKAPAN DATA

1. Nama MDTA / TPQ pengaju : MDTA NURUL IKHSAN

2. Nama Ketua MDTA / TPQ : AKAT HAMBALI
3. Nomor WhatsApp : 085351772440
4. Alamat Lengkap MDTA / TPQ : Kp. Ganea, RT 002 RW 006
5. Kabupaten/Kota : Garut
6. Kecamatan : Bungbulang
7. Desa/Kelurahan : Bojong
8. Jumlah Murid/Santri : 50
9. Jumlah Guru : 3
10. Rata-rata gaji guru : Rp. 100.000
11. Jumlah Guru berpenghasilan dibawah 2 juta (suami+Istri) : 

Bahwa data tersebut diatas adalah benar adanya sesuai kondisi, tanpa ada rekayasa. Dan kami
bertanggungjawab atas data di atas sesuai hukum yang berlaku.

Garut, 2 Desember 2020

Ketua Dkm Sektetaris MDTA Ketua MDTA

ALI YUSUF MUSTOPA, S.Pd DEDE ROHAYATI AKAT HAMBALI

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
NURUL IKHSAN
MDTA ALMUBAROKAH
Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

SURAT PERNYATAAN 
KOMITMEN

Komitmen Pendaftaran  :
1. BAZNAS Jawa Barat berhak secara penuh memilih dan menetapkan MDTA/TPQ terpilih
mendapatkan program ini, dengan pertimbangan keadilan, pemerataan, prioritas transparan, dan
professional.
2. BAZNAS Jawa Barat akan mengutamakan pengajuan yang jujur sesuai data dilapangan, tingkat
kebutuhan dan aktivitas pengajaran. 
3. Bagi pengaju yang belum terpilih akan berkomitmen : berlapang dada, ikhlas, ridho dan tidak
melakukan tindakan yang berlebihan

Komitmen Penyaluran :
1. Digunakan sesuai sebagaimana tercantum di proposal/surat pengajuan diawal.
2. Disalurkan kepada penerima manfaat yang memenuhi syarat asnaf zakat.
3. Berkomitmen tidak disalurkan untuk: berlawanan hukum, politik praktis, SARA dll.
4. Pada publikasi kegiatan terdapat branding logo BAZNAS Provinsi Jawa Barat
5. Mengirimkan laporan kegiatan maksimal 30 hari setelah dana diterima
6. Laporan kegiatan sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Laporan kegiatan (waktu, lokasi, bentuk aktifitas)
b. Daftar penerima manfaat/peserta, berbentuk absensi tanda tangan
c. Bukti kwitansi asli, dengan minimal sejumlah dana yang diterima
d. Foto-foto kegiatan (minimal 10 foto)
7. Kegiatan penyaluran di posting di  sosial media dengan tag sosmed Baznas Jabar:    
instagram@baznasjabar, facebook@baznasjawabarat, twitter@baznasjabar, 
8. Laporan dikirimkan ke BAZNAS Provinsi Jawa Barat : Jl. Soekarno Hatta No 458 Bandung 40266
Telp. (022) 8731-5606, atau diemail : program@baznasjabar.org, WA ke : 0811230193
9. Apabila laporan tidak dikirimkan, bersedia dievaluasi dan penghentian kerjasama kedepannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti administrasi penyaluran.
 
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Garut, 2 Desember 2020

Ketua Dkm Sektetaris MDTA Ketua MDTA

ALI YUSUF MUSTOPA, S.Pd DEDE ROHAYATI AKAT HAMBALI

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

DAFTAR CALON 
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

N Nama No HP Usi Lama Mengajar Gaji Pendapatan Keterangan 

o Lengkap a *(thn - thn) bulanan (suami+Istri) Aktif Mengajar
Guru

1. Akat 085351772440 45 9 Tahun 100.000 Aktip

Hambali

2. Dede 081573656228 38 9 Tahun 100.000 Aktip

Rohayati

3. Dian 082216923882 22 3 Tahun 100.000 Aktip

Putra

Garut, 2 Desember 2020

Ketua Dkm Sektetaris MDTA Ketua MDTA

ALI YUSUF MUSTOPA, S.Pd DEDE ROHAYATI AKAT HAMBALI

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
NURUL IKHSAN
MDTA ALMUBAROKAH
Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

Foto KTP Pemilik Rekening Tabungan

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
NURUL IKHSAN
MDTA ALMUBAROKAH
Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

FOTO  BERSAMA GURU YANG DI AJUKAN

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

FOTO DOKUMENTASI  KEGIATAN

1. Kegiatan Guru
2. Kegiatan Mengajar
3. Kegiatan Dimesjid

4. Kegiatan Santri Mengaj

 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

FOTO DOKUMENTASI  KONDISI MDTA

1. Ruang belajar
2. Ruang Kelas
3. Poto dengan Murid
4. PhotoMushola
 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
NURUL IKHSAN
MDTA ALMUBAROKAH
Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

Poto MDTA/Dari Jalan Raya

Poto Plang
 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
MDTA NURUL IKHSAN

Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

Stuktur Kepengurusan  MDTA /TPQ dan No wa

Ketua : Akat Hambali No. Wa 085351772440

Sekretaris : Dede Rohayati
Bendahara : Dian Putra
Tata Usaha : Dista Aulia
Guru : Akat Hambali, Dede R
Siswa : Murid/Santri
 KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KABUPATEN GARUT
NURUL IKHSAN
MDTA ALMUBAROKAH
Kp. Ganea RT 002 RW 006 Desa Bojong Kec Bungbulang Kab. Garut

Foto Surat Legalitas / Ijin MDTA