PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
YAYASAN ICT GARUT
SMA ISLAMIC CENTRE PAKENJENG
Alamat : Jl Raya Bungbulang WerkipTanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bangbang,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nomor KTP : 3205331005800003
Alamat Sesuai KTP : Kp Citugu RT 002/RW 012 Desa Tanjungjaya
Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat
Bertindak Untuk dan Atas Nama : SMAS Islamic Centre Pakenjeng
Alamat Lembaga : Kp Werkip RT 003 /RW 012 Desa Tanjungjaya
Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat
Telepon/HP/Fax : 082319876104
Email : smaictpakenjeng@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut,
Penerima Hibah
Kepala Sekolah SMAS Islamic Centre Pakejeng

MATERAI 6000

Bangbang, S.Pd