KOP MADRASAH

Demak,

Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting

Kepada Yth.
Kepala Madrasah ........................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIY :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun ………… terhitung mulai tanggal ……
sampai dengan ………………………..
Cuti yang diambil yaitu :
- Cuti Karena Alasan Penting yakni melaksanakan ibadah haji Tahun 2016 M
(foto kopi undangan/panggilan pelaksanaan kegiatan ibadah terlampir)

Selama menjalankan cuti alamat saya di ..................................................... (sesuai KTP, Makkah

dan Madinah Saudi Arabia).

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

……………………………….
NIY.

Catatan: Catatan/pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam
tahun bersangkutan :

a. Cuti Tahunan
b. Cuti Sakit
c. Cuti Besar
d. Cuti Bersalin Usulan ini disetujui oleh
e. Cuti Alasan Penting Kepala Madrasah......................
f. Keterangan lain-lain

………………………………
NIP. …………………

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1/4
 KOP MADRASAH

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : …………………………..

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Guru/Pegawai Tetap:

Nama :
NIY. :
Jabatan :

Selama …. (……………..) hari kalender terhitung mulai tanggal ………………. sampai

dengan tanggal …………, untuk melaksanakan ibadah haji dengan ketentuan sebagai
berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya

atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian, surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demak,

Kepala (madrasah)

Dra. Hj. KHADIJAH, MM.

NIP.

Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak;
Up. Kasi Pendidikan Madrasah;
2. Yth. Pengawas Madrasah ……..
3. Yth. Ketua Yayasan …….
4. Yth. Sdr. (yang diberikan cuti)

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 2/4
 KOP MADRASAH

Demak,

Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting

Kepada Yth.
Ketua Yayasan ........................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIY :
Jabatan : Kepala RA/Madrasah ……..

Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun ………… terhitung mulai tanggal ……
sampai dengan ………………………..
Cuti yang diambil yaitu :
- Cuti Karena Alasan Penting yakni melaksanakan ibadah haji Tahun 2016 M
(foto kopi surat panggilan/undangan pelaksnaaan ibadah haji terlampir)

Selama menjalankan cuti alamat saya di .....................................................(sesuai alamat KTP,

Makkah dan Madinah Saudi Arabia)

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

……………………………….
NIY.

Catatan:
Cuti yang telah diambil dalam Usulan ini disetujui oleh
tahun bersangkutan : Ketua Yayasan
a. Cuti Tahunan
b. Cuti Sakit
c. Cuti Besar ………………………………
d. Cuti Bersalin
e. Cuti Alasan Penting
f. Keterangan lain-lain

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 3/4
 KOP YAYASAN

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : …………………………..

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Guru/Pegawai Tetap:

Nama :
NIY. :
Jabatan : Kepala RA/Madrasah ……

Selama …. (……………..) hari kalender terhitung mulai tanggal ………………. sampai

dengan tanggal …………, untuk melaksanakan ibadah haji dengan ketentuan sebagai
berikut :

c. Sebelum menjalankan cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya

atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian, surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demak,

Ketua Yayasan

……………………….

Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak;
Up. Kasi Pendidikan Madrasah;
2. Yth. Pengawas Madrasah ……..
3. Yth. Kepala RA/Madrasah …….
4. Yth. Sdr. (yang diberikan cuti)

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 4/4