YAYSAN PENDIDIKAN ISLAMIYAH

MADRASAH ALIYAH ISLAMIYAH

BANDAR SURABAYA LAMPUNG TENGAH
Alamat: Jl. Rajawali no 2 Bandar Suarabaya kode pos 34158

Nomor : 131 / YPI/ MA.IS/BS/IV/ 2016 Kepada Yth:

Lamp :- Bapak/Ibu Wali Murid MA Islamiyah
Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Sehubungan akan dilaksankannya Kompetisi Sain Madrasah(KSM) untuk

tingkat MA(Madrasah Aliyah) Se-Lampung Tengah yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Juni 2016
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : MAN 1 Poncowati, Terbaggi Besar, Lampung Tengah
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin
kepada anaknya agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat
pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Bandar Surabaya, 31 Mei 2016

Kepala Madrasah MA Islamiyah Waka Kurikulum

DEDI HIDAYAT, S. Pd. AHMAD KOLIS, S.Pd.

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari :

Nama : .........................................................
Kelas : .........................................................
Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh panitia dan mengizinkan
putri kami untuk mengikuti kegiatan KSM Se- Kabupaten Lamteng

Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Bandar Surabaya, …. .............. 2016

Orang Tua/Wali Murid,

( .................................................. )
 YAYSAN PENDIDIKAN ISLAMIYAH
MADRASAH ALIYAH ISLAMIYAH
BANDAR SURABAYA LAMPUNG TENGAH
Alamat: Jl. Rajawali no 2 Bandar Suarabaya kode pos 34158

Tembusan :
Disampaikan dengan hormat kepada :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip