FORMULIR BO-07

Dibuat oleh Kepala

RA/Madrasah di Kirim ke
PPK Kabko
KOP SURAT RA/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………(1)
Jabatan : Kepala …..…………………………………(2)
Nomor HP : ………………………………………………(3)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama RA/Madrasah : ………………………………………………(4)

NSM : ………………………………………………(5)
Alamat Madrasah : ………………………………………………(6)
Kabupaten/Kota : ………………………………………………(7)
Provinsi : ………………………………………………(8)
Semester : ………………………………………………(9)
Tahun Pelajaran : ………………………………………………(10)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dalam rangka pencairan dana ………………..(11), dengan ini disampaikan data
rekening Bank sebagai berikut:
Nomor Rekening : ………………………………………………(12)
Atas Nama : ………………………………………………(13)
Penanda Tangan : 1. ……………………………………………(14)
2……………………………………………..(15)
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga RA/Madrasah dan
dinyatakan aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………..(16)

Yang Menyatakan,

Materai 6000

………………….………(17)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIS BO-07
NOMOR URAIAN
1. Diisi nama Kepala RA/Madrasah
2. Diisi nama RA/Madrasah
3. Cukup jelas
4. Cukup jelas
5. Cukup jelas
6. Cukup jelas
7. Cukup jelas
8. Cukup jelas
9. Cukup jelas
10. Cukup jelas
11. Diisi nama bantuan Operasional yang diterima yang sesuai:
- RA : Bantuan Operasional Pendidikan Raudlatul Athfal
- Madrasah: Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
12. Diisi Nomor Rekening Bank
13. Diisi atas nama pemilik rekening bank (Rekening harus atas nama
Madrasah)
14. Diisi nama kepala madrasah
15. Diisi nama bendahara BOS/BOP
16. Diisi dengan tempat kedudukan RA/Madrasah, tanggal, Bulan dan
Tahun pembuatan surat
17. Cukup jelas