KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKATENANG Kode F-2.02 KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKATENANG Kode F-2.02 KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKATENANG Kode F-2.

02
KECAMATAN : SUKAWANGI KECAMATAN : SUKAWANGI KECAMATAN : SUKAWANGI
KABUPATEN : BEKASI KABUPATEN : BEKASI KABUPATEN : BEKASI

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 474/ ………......../ SKT / ......... /2022 Nomor : 474/ ………......../ SKT / ......... /2022 Nomor : 474/ ………......../ SKT / ......... /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Bahwa pada : Bahwa pada : Bahwa pada :
Hari : …………………………………………… Hari : ………………………………………… Hari : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………
Pukul : ……………………………………………….. Pukul : ………………………………………………………… Pukul : …………………………………………………………
Tempat Kelahiran : …………………………………………… Tempat Kelahiran : ………………………………………………………… Tempat Kelahiran : …………………………………………………………
Telah Lahir seorang anak : …………………………………………… Telah Lahir seorang anak : ………………………… …………………… Telah Lahir seorang anak :
Bernama : Bernama : Bernama :

Dari seorang ibu Dari seorang ibu Dari seorang ibu

Nama Lengkap : …………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………………………… Nama Lengkap : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………… NIK : ………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………… Umur : ………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………… …………………………………………………………
Istri dari Istri dari Istri dari
Nama Lengkap : …………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………………… Nama Lengkap : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………………
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
Pelapor : Pelapor : Pelapor :
Nama Lengkap : …………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………… Nama Lengkap : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………… NIK : ………………………………………… NIK : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………… Umur : ………………………………………… Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………… Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………………
Hubungan pelapor dengan bayi : ORANG TUA KANDUNG Hubungan pelapor dengan bayi : ORANG TUA KANDUNG Hubungan pelapor dengan bayi : ORANG TUA KANDUNG

Sukatenang Sukatenang Sukatenang

Kepala Desa Sukatenang Kepala Desa Sukatenang Kepala Desa Sukatenang

H. ANWAR SANUSI H. ANWAR SANUSI H. ANWAR SANUSI