SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….

Bin : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Akan menikah dengan seorang perempuan yaitu :

Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….

Binti : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Bahwa pernikahannya akan dilaksanakan pada hari …………… tanggal ………………..

2023 bertempat di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kuningan dengan biaya nol (0)
rupiah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

seperlunya.

……………………., …………….. 2023

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Calon Suami

MATERAI
Rp. 10.000,-

……………………………... …..………………………………….