Nama Lengkap : ..
:
NIP : ..
:
Pangkat/Gol.Ruang : .
:
Jabatan .
Instansi .
Tempat/Tanggal lahir ..
:
Agama ..
:
Jenis kelamin ..
:
Pendidikan terakhir ..
:
Alamat lengkap rumah ..
...
Kab/Kota : ..
Provinsi : .
Kode Pos : ..
:
Nomor telepon Rumah: ...
Hp: ..
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
.............., 2017
................................................
NIP: .