Pengantar akreditasi

&
Tatalaksana dan metoda survei
akreditasi
 Apa konsep
dasar ?
akreditasi • Patient
centered care
• Access
• Safety
• Quality
Patient centered care
• Pasien sebagai pusat perhatian dalam pelayanan
• Pelayanan yang memperhatikan hak pasien dan keluarga
• Pasien dan keluarga merupakan satu tim dengan pemberi pelayanan
• Pasien didorong untuk speak-up dan mendapat informasi tentang
pelayanan yang diberikan, perkembangan penyakit dsb
• Pasien dilibatkan dalam keputusan pelayanan
• Memperhatikan budaya, tata nilai pasien/masyarakat
Akses
• FKTP harus memperhatikan akses terhadap:
• Akses terhadap Pelayanan yang disediakan
• Akses terhadap Informasi tentang pelayanan dan kondisi
pasien
• Akses untuk menyampaikan keluhan dan umpan balik
Keselamatan pasien
• FKTP mengupayakan asuhan pasien yang aman
• Pencegahan terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien
• Jenis-jenis insiden keselamatan pasein:
• Kejadian tidak diharapkan (KTD)
• Kejadian nyaris cedera (KNC)
• Kejadian tidak cedera (KTC)
• Kondisi berpotensi cedera (KPC)
Mutu
• Pelayanan yang diberikan:
• Sesuai standar: struktur (sumber daya), proses, outcome
(Crosby, Donabedian)
• Sesuai bahkan melebihi ekspektasi dan kebutuhan
(kepuasan pasien) (Feigenbaum)
• Upaya perbaikan berkesinambungan dilakukan melalui
siklus PDSA (PDCA) (Deming, Shewhart)
Kejadian tidak
diharapkan (KTD)

Cedera yang diakibatkan

oleh asuhan/tata kelola
klinis, bukan karena latar
belakang kondisi pasien
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit tetapi
belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau
upaya pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak memenuhi
persyaratan
 Definisi Akreditasi
• ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national
healthcare accreditation body of the achievement of its accreditation
standards by a healthcare organisation, demonstrated through an
independent external peer assessment of that organisation’s level of
performance in relation to the standards.
• Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi
pelayanan kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan
kesehatan atas tingkat pencapaian terhadap standar akreditasi yang
diwujudkan melalui penilaian eksternal oleh peer secara independen
thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.
 audit eksternal
untuk menilai sistem
pelayanan dan sistem
mutu apakah sudah sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
 Penyelenggaraan
Pelayanan
Peraturan (Produksi):
Kebijakan
Perundangan -mengukur
Pedoman Outcome
Pedoman Kr.Acuan -memonitor
Prosedur Pelayanan
Acuan -mengendalikan
Manual Kepuasan
Standar -memelihara
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

memastikan
Akreditasi

Standar
Akreditasi
 AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik

dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas
kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar akreditasi.

16
 MANFAAT AKREDITASI
FKTP
 BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :
 Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan
yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan
manajemen risiko
 BAGI BPJS KESEHATAN :
 Sebagai syarat recredensialing FKTP

17
 BAGI FKTP :
1.Memberikan keunggulan kompetitif
2.Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas .
3.Meningkatkan pendidikan pada staf
4.Meningkatkan pengelolaan risiko
5.Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6.Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian,
dan konsistensi dalam bekerja
7.Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
 BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas
 AKREDITASI FKTP
PARIPURNA PARIPURNA

PUSKESMAS UTAMA UTAMA

DPM
TERAKREDITASI

klinik
MADYA MADYA
TIDAK
TERAKREDITASI
DASAR DASAR

TIDAK TIDAK
TERAKREDITASI TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN

2. UKM 2. LAYANAN KLINIS 2. LAYANAN KLINIS
3. LAYANAN KLINIS (UKP)

776 EP 503 EP 234 EP

4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)

• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP

• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58
EP
Struktur standar

• Bab:
• Standar:
• Kriteria :
• Pokok Pikiran:
• Elemen Penilaian
 Bab I (standar akreditasi klinik)
Persyaratan Umum Klinik
Standar
1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria
1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
 Pokok Pikiran:
Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan
jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan Klinik
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
Survei akreditasi adalah kegiatan audit
eksternal
• Prinsip-prinsip audit:
• Sikap etis
• Professional
• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
• Pendekatan berdasar bukti
• Independensi
Audit
• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-
bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh
mana kriteria audit dapat dipenuhi.
• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian
pada tiap-tiap kriteria
• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan
terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit
• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika ditemui
elemen penilaian yang kurang dari 10
Survey akreditasi
• Surveior menerima tugas dari Komisi Akreditasi FKTP untuk melakukan survey akreditasi
• Surveior menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi untuk
perbaikan
• Tanggung jawab surveyor
• Persiapan sarana
• Prosedur pelaksanaan survey
• Skenario survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
• Penjadualan
• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab
• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
• Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Komisi Akreditasi
Ketentuan penilaian, tata
laksana & Metoda survei
akreditasi
4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)

• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP

• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58
EP
Struktur standar

• Bab:
• Standar:
• Kriteria :
• Pokok Pikiran:
• Elemen Penilaian
Standar
2.2. Pengkajian 
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan. 

Kriteria 
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. 
Pokok Pikiran: 
• Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap
dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini,
klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan
tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan, dan
didokumentasikan. 
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan kajian, dan isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup praktek, profesi, sertifikasi yang dimiliki, perizinan, dan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku. Kajian tersebut hanya dilakukan oleh mereka yang kompeten dan 
mempunyai kewenangan untuk melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan
mencerminkan kebijakan tersebut. 
• Kajian awal dilakukan secara paripurna, meliputi: anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial 
Elemen Penilaian: 
1. Terdapat kebijakan dan prosedur pengkajian awal yang paripurna untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan 
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan
kajian 
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan 
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu 
Penilaian akreditasi:
menilai tiap elemen
penilaian pada tiap kriteria
• 
•1). Terpenuhi :
•bila pencapaian elemen ≥ 80 %
dengan nilai 10,
•2). Terpenuhi sebagian: bila
pencapaian elemen 20 % - 79
%, dengan nilai 5,
•3). Tidak terpenuhi :
•bila pencapaian elemen < 20
%, dengan nilai 0.
 Skor untuk tiap kriteria

• Skor total untuk tiap kriteria =

• jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %

• jumlah elemen pd tiap kriteria x 10
•Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian
pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah
elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan
100 %.

•Misalnya:

•Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab I x 10
Status akreditasi klinik pratama
Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4

Dasar ≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 40 %

Madya ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40 %

Utama ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 %

Paripurna ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
Jadual survei akreditasi klinik
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Klinis Penanggung jawab
acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Klinik
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik Ketua Tim Surveior
2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan, dan Kepala Klinik
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ketua Tim Surveior

09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim Surveior

1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau tersedia
pelayanan rawat inap) dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen pelayanan klinis Ketua Tim Surveior

12.00 – 12.30 Telaah dokumen manajemen Telaah rekam medis tertutup Ketua Tim Surveior

12.30 – 13.30 Ishoma  

13.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan klinis Ketua Tim Surveior

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

 Hari Kedua
  Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis  
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior

08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior

09.30 – 09.45 Rehat Kopi  

09.45 – 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim Surveior
klinis
12.30 – 13.30 ISHOMA  
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem pelayanan Ketua Tim Surveior
klinis
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)  
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala Fasyankes
Penutupan Ketua Tim Surveior
Verifikasi atas informasi yang dikumpulkan
Proses survei
(RDOWS)

• Regulasi
VERIFIKASI
• Dokumen bukti
(COCOKAN BUKTI DG PERSYARATAN)
• Observasi
• Wawancara KONFIRMASI
• Simulasi (PERKUAT BUKTI)
METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan :

 memeriksa dokumen-dokumen regulasi yang
disusun oleh FKTP, yang merupakan regulasi
internal dalam penyelenggaraan manajemen,
program dan pelayanan klinis di FKTP.
 Selanjutnya surveior akan melakukan telusur
terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program (missal program PMKP),
dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah
sesuai dengan regulasi yang telah disusun, dan
persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada
tiap-tiap standar akreditasi
Metoda pengumpulan data pada survei
akreditasi
• Telaah Dokumen Regulasi (R)
• Telusur pelaksanaan kegiatan
• Telusur/telaah dokumen-dokumen
bukti pelaksanaan pekerjaan/kegiatan
(D)
• Observasi pelaksanaan kegiatan (O)
• Wawancara (W)
• Meminta peragaan (simulasi)
• Konfirmasi: mencocokkan antara
beberapa metoda (misalnya kecocokan
antara Dokumen dengan hasil
Wawancara
Dokumen regulasi (R)
• FKTP harus menyiapkan dokumen-dokumen regulasi yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi:
• Kebijakan (SK)
• Pedoman/panduan
• Kerangka acuan
• SOP
Dokumen bukti (D)
• FKTP harus mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan:
• Kelengkapan isi dokumen rekam medis (asesmen awal, SOAP, informed
consent, dsb)
• Kelengkapan telaah resep
• Kelengkapan dokumen bukti pelaksanaan rapat: undangan, materi rapat,
presensi, agenda rapat, notulen rapat.
• Bukti pengisian check-list monitoring kegiatan
• Bukti pengisian check-list pemeliharaan
Observasi lapangan (O)
• FKTP harus memastikan bahwa pelaksanaan kegiatan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang disusun dan standar akreditasi:
• Observasi kelengkapan peralatan di ruang pelayanan
• Observasi proses pendaftaran
• Observasi proses pelayanan obat
• Observasi proses pelayanan laboratorium
• Observasi proses pelayanan rawat jalan
• Observasi proses rujukan
• Observasi proses pemeliharaan alat
• dsb
Wawancara (W)
• Surveior akan melakukan wawancara untuk membukti bahwa
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan regulasi yang disusun dan bukti-
bukti dokumen maupun hasil observasi:
• Wawancara proses pendaftaran pasien
• Wawancara bagaimana menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
• Wawancara bagaimana proses pemeliharaan peralatan
• Wawancara bagaimana proses penyusunan rencana operasional
• dsb
Simulasi (S)
• Surveior akan meminta untuk mensimulasikan kegiatan, misalnya:
• Simulasi cuci tangan
• Simulasi penggunaan APAR
• Simulasi pendaftaran pasien
• Simulasi pelayanan obat
• Simulasi evakuasi pasien
• dsb
Tehnik Telusur
• Tracing process is defined as the systematic examination of diagnostic
evidence selected and analyzed in light of research questions and
hypotheses posed by the investigator. (David Collier, Political Science
and Politics 44, No 4, 2011:823)
• Penilaian secara sistematik terhadap suatu evidens (diagnostik) yang
dipilih dan dianalisis untuk membuktikan pertanyaan penelitian/
hipotesis
Metode telusur
• Metode telusur menggunakan informasi dari organisasi untuk
mengikuti bagaimana pengalaman pasien/sasaran/masyarakat
memperoleh pelayanan dari fasilitas pelayanan kesehatan
• Metode telusur membantu surveyor untuk mengenal permasalahan
kinerja, permasalahan dalam proses pelayanan, keterkaitan antar
proses, dan bagaimana proses yang satu berinteraksi dengan proses
yang lain
• The types of tracers used by The Joint Commission during the on-site
survey are:
• Individual tracer activity (telusur pasien secara individual)
• System tracer activity (telusur system pelayanan)
• Program specific tracer activity (telusur pelaksanaan program, missal
program PMKP, program PPI: apa yang direncanakan dalam kerangka acuan
program, dicheck pelaksanaannya)
• Individual tracer activity: 
• Dilakukan untuk telusur pengalaman pasien/sasaran terhadap proses
pelayanan yang disediakan
• Telusur dilakukan dengan mengikuti pasien/sasaran selama proses pelayanan
dilakukan
• Telusur ini merupakan cara untuk menganalisis system organisasi dalam
memberikan pelayanan pada pasien/sasaran, untuk melihat kesesuaian
dengan standar
• Pemilihan pasien/sasaran dengan memperhatikan pasien/sasaran dengan
risiko tinggi, pasien/sasaran yang memberi peluang bagi surveyor untuk
melakukan penilaian lebih dalam terhadap proses dan praktik yang dilakukan
• System tracer activity: 
• Telusur terhadap suatu system, misal system pelayanan di farmasi
• Surveior berinteraksi dengan staf terkait terhadap satu system yang ditelusur
(farmasi)
• Surveior menilai bagaimana pelaksanaan proses pelayanan di unit tersebut
(farmasi), tahapan proses, keterkaitan proses yang satu dengan yang lain,
koordinasi dan komunikasi dilakukan baik di dalam unit maupun dengan unit
kerja yang lain
• Program-specific tracers: 
• Setelah melakukan telaah dokumen, surveyor memilih salah satu program
tertentu untuk ditelusur
• Pelaksanaan program PMKP: telusur kesesuaian pelaksanaan terhadap
kerangka acuan yang disusun
• Pelaksanaan program pemeliharaan peralatan: telusur kesesuaian
pelaksanaan pemeliharaan terhadap kerangka acuan dan jadwal yang disusun
What should I do if a surveyor asks me a question?
• Dengar dan jangan gugup (Listen and stay calm)
• Berfikir dulu sebelum menjawab (Think carefully before answering a
question)
• Jawab hanya yang ditanyakan, tidak perlu elaborasi jika tidak ditanya
(Only answer the question asked by the surveyor. You do not need to
elaborate).
• Jika tidak paham apa yang ditanyakan, mintalah klarifikasi (If you don’t
understand a question, ask for clarification).
• Jika memungkinkan, sampaikan praktik dan prosedur yang mendukung
jawaban thd apa yang ditanyakan (Whenever possible, mention our
practices and procedures that support your answers).
• Tunjukkan antusiame dan perhatian (Show enthusiasm and interest!)
• Tunjukkan keberhasilan dan hal yang diketahui dengan benar (Show off
your successes and the things you know and do well.)
• Tunjukkan kebanggaan thd unit kerja (Exhibit pride in your department.)
Terimakasih