KRITERIA No Regulasi Dokumen Bukti

Fakta
dan Rekom
Elemen Penilaian Nilai Analisis endasi Nilai Bab Observasi Wawancara Simulasi
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata 1. SK tentang Penetapan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata
dalam penyelenggaraan Puskesmas Nilai Puskesmas.
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja 0 0.00%
Puskesmas. (R)

b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil Jenis-Jenis Pelayanan analisis yang mendasari
identifikasi dan analisis sesuai Puskesmas. penetapan jenis-jenis penggalian informasi terkait
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, pelayanan, khususnya untuk proses identifikasi dan analisis
W) jenis pelayanan yang bersifat yang mendasari penetapan
pengembangan, baik UKM jenis-jenis pelayanan.
maupun UKP.

c Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan
disusun dengan melibatkan lintas Puskesmas. penyusunan rencana lima tim manajemen Puskesmas:
program dan lintas sector, dengan tahunan bersama lintas
berdasarkan pada rencana strategis program dan lintas sektor: penggalian informasi terkait
dnas kesehatan daerah kabupaten/ minimal daftar hadir dan proses penyusunan rencana
kota. ( R, D,W) notula yang disertai dengan lima tahunan.
0 foto kegiatan.
d Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis kebutuhan
kegiatan (RUK) tahun n (dan dan harapan masyarakat.
sektor, n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima tahunan
Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama
Kepala Puskesmas, KTU dan
lintas program dan lintas
tim manajemen Puskesmas:
sektor, minimal melampirkan
0
daftar hadir dan notula yang
penggalian informasi terkait
disertai dengan foto kegiatan.
proses penyusunan RUK.

e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan

Puskesmas disusun bersama lintas kegiatan (RPK) tahunan penyusunan RPK bersama
program sesuai dengan alokasi tahun n. lintas program, minimal
anggaran yang ditetapkan oleh dinas melampirkan daftar hadir
kesehatan daerah kabupaten/ kota. dan notula yang diserta
(R, D, W) dengan foto kegiatan.
0
Kepala Puskesmas, KTU dan
tim manajemen Puskesmas:

penggalian informasi terkait

proses penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1.  Hasil pemantauan dan
bulanan disusun sesuai dengan kegiatan (RPK) bulanan. capaian kinerja bulanan.
rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan
Kepala Puskesmas, KTU dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK bulanan,
tim manajemen Puskesmas:
minimal melampirkan daftar
0 penggalian informasi terkait
hadir dan notula yang diserta
proses penyusunan RPK
dengan foto kegiatan.
bulanan.

g Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan
pemerintah dan/ atau pemerintah dan/atau Rencana
daerah dilakukan revisi perencanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, revisi.
0
W).
1.Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Kepala Puskesmas, KTU dan
tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses revisi perencanaan.
1.1.2 a SK tentang Penetapan Hak
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan dan Kewajiban Pasien.
0
kewajiban pasien (R)

b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

Komunikasi dan Koordinasi kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi terkait
1. Media informasi proses sosialisasi hak dan
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 2. Bukti sosialisasi jenis- tentang hak dan kewajiban pasien.
kewajiban pasien serta jenis-jenis jenis pelayanan Puskesmas, kewajiban pasien.
pelayanan yang disediakan oleh sesuai dengan media 2. Media informasi 2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP:
Puskesmas kepada pengguna layanan komunikasi yang ditetapkan. tentang jenis-jenis penggalian informasi terkait
0
dan kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas. proses sosialisasi jenis-jenis
menggunakan strategi komunikasi pelayanan
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan
kepatuhan petugas dalam petugas dalam implementasi
implementasi pemenuhan hak dan hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi serta rencana tindak
jenis-jenis pelayanan yang disediakan lanjutnya.
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W). 2. Bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
rencana tindak lanjutnya.
0 jenis pelayanan Puskesmas
3. Bukti hasil tindak lanjut.
Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
terhadap kepatuhan
petugas dalam penggalian informasi terkait
implementasi pemenuhan evaluasi kepatuhan petugas
hak dan kewajiban pasien dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM,
dan PJ UKP: penggalian
informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-
serta tindak lanjutnya.
 d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R).
1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang
Umpan Balik dari Pengguna pengguna layanan yang terhadap bentuk dan ditunjuk:
Layanan diperoleh secara berkala proses upaya memperoleh
tindak lanjutnya. umpan balik pengguna Penggalian informasi terkait
2. SOP Pengelolaan Umpan layanan, pengukuran proses memperoleh umpan
Balik dari Pengguna 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien serta balik pengguna layanan,
Layanan. kepuasan pasien (termasuk penanganan pengukuran kepuasan pasien
dapat menggunakan aduan/keluhan dari serta penanganan
3. SOP Pengukuran pengukuran INM Kepuasan pengguna layanan dan aduan/keluhan dari pengguna
Kepuasan Pasien. Pasien) dan tindak lanjutnya. tindak lanjutnya. Surveior layanan dan tindak lanjutnya.
mengamati apakah hasil
0 4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Aduan/Keluhan dari aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
Pengguna Layanan. pengguna layanan dan dapat diakses oleh publik.
tindak lanjutnya
1.SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.
0
1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU dan
Kode Etik Perilaku Pegawai pelaksanaan kode etik para PJ:
Puskesmas. perilaku pegawai.
penggalian informasi terkait
2. Tindak lanjut hasil proses dan hasil evaluasi
0 evaluasi pelaksanaan kode pelaksanaan kode etik perilaku
etik perilaku. pegawai serta tindak lanjutnya.
1. SK tentang Pendelegasian Surat pendelegasian
Wewenang Manajerial. wewenang manajerial, jika
ada pendelegasian wewenang
2. SOP tentang manajerial.
Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
0
1. Pedoman Tata Naskah
0 Puskesmas
 b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung jawab
pedoman/panduan, prosedur, dan SOP, kerangka acuan upaya:
kerangka acuan untuk KMP, kegiatan KMP.
penyelenggaraan UKM serta penggalian informasi terkait
penyelenggaraan UKP, laboratorium, 2. SK, pedoman/panduan, proses penyusunan dokumen
dan kefarmasian yang didasarkan SOP, kerangka acuan regulasi.
pada ketentuan peraturan perundang- kegiatan penyelenggaraan
undangan dan/atau berbasis bukti UKM.
ilmiah terkini (R, W).
3. SK, pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan
0 UKP, kefarmasian dan
laboratorium.

c Dilakukan pengendalian, penataan, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
dan distribusi dokumen sesuai dengan Pengendalian Dokumen. distribusi dokumen: terhadap ditunjuk untuk pengendalian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, 2. bukti penomoran regulasi pengendalian,penataan, dokumen:
O, W). 2. SOP tentang Penataan internal, rekapitulasi dan distribusi dokumen.
Dokumen. distribusi dokumen, penggalian informasi terkait
0 3. bukti distribusi dokumen. proses pengendalian,
3. SOP tentang Distribusi penataan, dan distribusi
Dokumen. dokumen.

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator Kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan Pembinaan Jaringan
jejaring Puskesmas (R). 0 Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.

b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi

pelayanan dan jejaring di wilayah kerja jaringan pelayanan dan
Puskesmas untuk optimalisasi jejaring Puskesmas.
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
0
 c Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan
kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring penggalian informasi terkait
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan,
pembinaan terhadap jaringan evaluasi, dan tindak lanjutnya
0 pelayanan dan jejaring terhadap pembinaan jaringan
Puskesmas. pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
0 2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para Koordinator
Pengumpulan, penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana
Penyimpanan, dan Analisis Kegiatan:
Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi. penggalian infromasi terkait
3. Bukti pelaporan dan proses pengumpulan,
2. SOP tentang distribusi informai penyimpanan, dan analisis
Pengumpulan dan data serta pelaporan dan
Penyimpanan Laporan. distribusi informasi
3. SOP tentang Analisis
0 Data.
4. SOP tentang Pelaporan
dan Distribusi Informasi.
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
terhadap penyelenggaraan sistem penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
informasi Puskesmas secara periodik Informasi Puskesmas. 2.
(D, W). Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi serta
0
tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.

c Terdapat informasi pencapaian kinerja Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas sesuai dengan terhadap
Puskesmas (D, O). sistem informasi yang penyajian informasi
0 digunakan. pencapaian kinerja
Puskesmas

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur SOP tentang Pelaporan dan

pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Penyelesaian Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R). 0

2 Dilaksanakan pelaporan apabila 1.Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (D, W). penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi
0
dan pelaksanaan
pelaporannya.

3 Terdapat bukti bahwa pimpinan Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

dan/atau pegawai Puskesmas dan/atau pegawai
mendukung penyelesaian dilema etik Puskesmas dalam penggalian informasi terkait
dalam pelayanan UKP dan pelayanan penanganan/ penyelesaian proses penanganan terhadap
UKM dan telah dilaksanakan sesuai dilema etik. dilema etik yang pernah terjadi
regulasi (D, W). dan bentuk dukungan kepala
0 dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan 1.Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
analisis beban kerja sesuai kebutuhan 2. Bukti analisis beban
pelayanan dan ketentuan peraturan kerja penggalian informasi terkait
perundang-undangan (D, W). 3. Bukti pelaksanaan proses analisis jabatan dan
analisis, minimal daftar hadir analisis beban kerja.
0 dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

b Disusun peta jabatan, uraian jabatan 1. Dokumen peta jabatan, Kepala Puskesmas dan KTU:
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil uraian jabatan, dan
analisis jabatan dan hasil analisis dokumen kebutuhan tenaga. penggalian informasi terkait
beban kerja (D, W). proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
0 serta kebutuhan tenaga.

c Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya

kebutuhan tenaga baik dari jenis, pemenuhan tenaga.
jumlah maupun kompetensi sesuai Kepala Puskesmas dan KTU:
dengan peta jabatan dan hasil analisis penggalian informasi terkait
0
beban kerja (D, W). proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.

d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

mengusulkan kredensial dan/atau kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada rekredensial. penggalian informasi terkait
tim kredensial dinas kesehatan daerah 2. Surat penugasan klinis proses, hasil, dan tindak lanjut
kabupaten/kota dan dilakukan tindak yang merujuk pada kredensial dan/atau
lanjut terhadap hasil kredensial penetapan kewenangan rekredensial tenaga kesehatan.
dan/atau rekredensial sesuai klinis dari tim kredensial
ketentuan yang berlaku (D, W). dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
0
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang 1. SK tentang Penetapan

berisi tugas pokok dan tugas Uraian Tugas Pegawai.
tambahan untuk setiap pegawai (R). 0
 b Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan
pegawai (R). Indikator Penilaian Kinerja
0 Pegawai.

c Dilakukan penilaian kinerja pegawai SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
minimal setahun sekali dan tindak Kinerja Pegawai. pegawai.
lanjutnya untuk upaya perbaikan 2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi terkait
sesuai dengan mekanisme yang telah terhadap hasil penilaian proses pelaksanaan, hasil dan
0
ditetapkan (R, D, W). kinerja pegawai. tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.

d Ditetapkan indikator dan mekanisme 1. SK tentang Penetapan

survei kepuasan pegawai terhadap Indikator Kepuasan
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R). 0 2. SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.

e Dilakukan pengumpulan data, analisis Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:
dan upaya perbaikan dalam rangka survei kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
meningkatkan kepuasan pegawai penggalian informasi terkait
sesuai kerangka acuan (R, D, W). 2. Instrumen survei proses pengumpulan data,
kepuasan pegawai. analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya
3. Bukti pengumpulan data perbaikannya.
0 dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.

4. Bukti upaya perbaikan.

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang

untuk meningkatkan kompetensi bagi peningkatan kompetensi
semua tenaga yang ada di Puskesmas 0 pegawai.
(D).

b Ada dukungan dari manajemen bagi RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang ada di Puskesmas kegiatan peningkatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut kompetensi pegawai. penggalian informasi terkait
(R, W). bentuk dukungan dalam
0
peningkatan kompetensi
pegawai.
 c Jika ada tenaga yang mengikuti SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
peningkatan kompetensi, dilakukan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
evaluasi penerapan terhadap hasil Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan kompetensi:
peningkatan kompetensi tersebut di oleh pegawai.
tempat kerja (R, D, W). penggalian informasi terkait
2. Hasil evaluasi terhadap proses dan hasil evaluasi
0
hasil peningkatan terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti kompetensi yang diikuti
pegawai. pegawai.

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU:
kepegawaian yang lengkap dan Kelengkapan Isi Dokumen tiap pegawai. terhadap dokumen
mutakhir untuk tiap pegawai yang Kepegawaian. kepegawaian tiap pegawai penggalian informasi terkait
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang serta kesesuaian proses pengumpulan dan
sesuai dengan prosedur yang telah 0 Pengumpulan Dokumen kelengkapan dan pengelolaan dokumen
ditetapkan (R, D, O, W). Kepegawaian. kemutakhiran isinya. kepegawaian.

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

secara periodik terhadap kelengkapan kelengkapan dan
dan pemutakhiran dokumen pemutakhiran data penggalian informasi terkait
kepegawaian (D, W). kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan
2. Bukti tindak lanjut pemutakhiran data
0 terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.

1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
kerangka acuan yang disusun (R, D, kegiatan orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai. mengikuti orientasi:
W).
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan kegiatan
0 orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU:
terhadap pelaksanaan orientasi pelaksanaan kegiatan
pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
hasil evaluasi pelaksanaan
2. Bukti tindak lanjut kegiatan orientasi pegawai baru
0 terhadap hasil evaluasi dan pegawai alih tugas serta
pelaksanaan kegiatan tindak lanjutnya.
orientasi pegawai.

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan koordinator atau tim K3
program K3 Puskesmas serta yang terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi program penggalian informasi terkait
dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Jawab dan K3. pelaksanaan program-program
pelaksanaan program K3 (R, D, W). Koordinator Pelayanan pada K3 dan hasil evaluasinya.
Kriteria 1.2.1.

2. SK tentang penetapan
0 program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

b Dilakukan pemeriksaan kesehatan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
secara berkala terhadap pegawai mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai.
untuk menjaga kesehatan pegawai pemeriksaan kesehatan penggalian informasi terkait
sesuai dengan program yang telah berkala bagi pegawai. proses pelaksanaan
0
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, pemeriksaan berkala
D, W). kesehatan pegawai.

c Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan mencantumkan kegiatan tingkat risiko pelayanan.
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi terkait
W). 0 imunisasi bagi pegawai. proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

d Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
penyakit infeksi, kekerasan, atau konseling terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, dilakukan penggalian informasi terkait
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling
0 konseling terhadap pegawai. bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan
jawab dalam MFK serta tersedia penanggung jawab MFK
program MFK yang ditetapkan setiap yang terintegrasi dengan SK
tahun berdasarkan identifikasi risiko penanggung jawab pada
(R). kriteria 1.2.1

2. SK penetapan program
0 MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1

b Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan
mudah dan aman bagi pengguna terhadap pengaturan pasien:
layanan dengan keterbatasan fisik (O, ruang yang aman apakah
W). mengakomodasi penggalian informasi tentang
Pengguna layanan yang akses layanan yang mudah
dengan keterbatasan fisik dan aman bagi pengguna yang
seperti menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan tangan
0 pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll

c Dilakukan identifikasi terhadap area- 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator MFK

area berisiko (D, W). terhadap area beresiko pada
keselamatan dan keamanan penggalian informasi terkait
fasilitas dasar penetapan area beresiko
0 pada keselamatan dan
keamanan fasilitas

d Disusun daftar risiko (risk register) 1. Daftar risiko (risk

yang mencakup seluruh lingkup register) program MFK.
0
program MFK (D).

e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi dari

per triwulan terhadap pelaksanaan pelaksanaan program MFK
program MFK (D).
2. Bukti hasil tindak
0 lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Koordinator MFK
pengunjung, petugas dan pekerja alih pengunjung, petugas dan terkait identifikasi kepada
daya (outsourcing) (R, O, W). pekerja alih daya pengunjung, petugas dan Penggalian informasi terkait
pekerja alih daya sesuai pelaksanaan pemeliharaan
0 dengan regulasi yang fasilitas yang ada di
ditetapkan Puskesmas Puskesmas

b Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1.SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior Koordinator MFK
berkala yang meliputi bangunan, fasilitas sesuai dengan terkait hasil pemeliharaan
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). regulasi yang ditetapkan di fasilitas termasuk Penggalian informasi terkait
Puskesmas penyediaan mendukung pelaksanaan pemeliharaan
keamanan dan fasilitas fasilitas yang ada di
seperti penyediaan closed Puskesmas
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
0
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.

c Dilakukan simulasi terhadap kode 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior
darurat secara berkala (D, O, W, S). terhadap kode darurat (kode terhadap kode darurat meminta
merah dan kode biru) yang ditetapkan dan penggalian informasi terkait petugas
minimal melampirkan daftar diterapkan di Puskesmas dengan pelaksanaan kode untuk
hadir dan foto2 kegiatan darurat yang di tetapkan oleh melakuka
simulasi. Puskesmas n simulasi
kode
darurat
(kode
merah dan
kode biru)
yang
0 ditetapkan
oleh
Puskesma
s
 d Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
pekerjaan konstruksi terkait (jika ada renovasi bangunan) terhadap: Koordinator MFK:
keamanan dan pencegahan yang dilakukan oleh Tim PPI Hasil pelaksanaan ICRA
penyebaran infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan Tim bangunan (jika ada penggalian informasi terkait
MFK serta dengan renovasi bangunan) dengan penyusunan ICRA
0 multidisplin lainnya bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah 1. Daftar inventarisasi B3

B3 (D). 0 dan limbah B3

b Dilaksanakan manajemen
limbah B3 (R, D, W).
B3 dan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung
Limbah B3 di Puskesmas program manajemen B3 dan jawab terhadap pengelolaan B3
limbah B3 yang meliputi dan limbah B3:
(huruf (a) sampai dengan
0 huruf (f) sesuai pada pokok penggalian informasi terkait
pikiran angka (2) kriteria proses pengelolaan B3 dan
1.4.1) limbah B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

ketentuan peraturan perundang- terhadap penyediaan IPAL
undangan (D, O, W). 0 sesuai dengan surat izin

d Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah penanganan awal oleh
B3, dilakukan penanganan awal, petugas.
pelaporan, analisis, dan tindak Bukti hasil pelaporan dan
lanjutnya (D, O, W). hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3 atau
limbah B3 sesuai dengan
regulasi yang telah
0 ditetapkan Puskesmas.
ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ cleaning
untuk penanganan service, koordinator PPI,
tumpahan limbah B3 petugas kesling dan petugas
ditempat terjadinya tumpahan:
penggalian informasi terkait
penanganan tumpahan B3

2. Bukti tindak lanjut dari

hasil pelaporan dan analisis.

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi

bencana internal dan eksternal sesuai resiko bencana di
dengan letak geografis Puskesmas dan Puskesmas/ Hazard
akibatnya terhadap pelayanan (D). 0 Vulnerability Assessment
(HVA).
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan
dan bencana (D, W). program manajemen
kedaruratan dan bencana
yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g)
0 sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1
Petugas Puskesmas, pasien
dan pengunjung
penggalian informasi terhadap
penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana

c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

tahunan terhadap manajemen simulasi (minimal
kedaruratan dan bencana yang telah melampirkan daftar hadir penggalian informasi kepada
disusun, dan dilanjutkan dengan dan foto kegiatan pelaksanaan simulasi, evaluasi
debriefing setiap selesai simulasi. (D, simulasidan laporan) dan debriefing setiap selesai
W). simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan

3. Bukti pelaksanaan
0
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)

d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana

manajemen kedaruratan dan bencana perbaikan program
sesuai hasil simulasi dan evaluasi manajemen kedaruratan dan
tahunan. (D). bencana sesuai hasil
simulasi
0
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
1.4.5 a Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan
kebakaran (D, O, W). program manajemen
pengamanan sesuai huruf (a)
sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1
0 proteksi kebakaran baik
Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
terhadap penerapan
pengamanan yang penggalian informasi terkait
ditetapkan oleh dengan penerapan manajemen
Puskesmas seperti risiko kebakaran
penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan dan Pengamatan surveior

pemeliharaan terhadap alat deteksi hasil inspeksi/ pengujian. terhadap alat deteksi dini,
dini, alarm, jalur evakuasi, serta jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, 2. Bukti pemeliharaan alat keberfungsian alat
O). deteksi dini jalur evakuasi, pemadam api
serta keberfungsian alat
0
pemadam api

c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas

tahunan terhadap manajemen simulasi minimal pengunjung: Puskesma
pengamanan kebakaran (D, W, S). menyertakan notula dan s
foto-foto kegiatan simulasi penggalian informasi terhadap melakuka
sistem pengamanan kebakaran n simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan pengaman
terhadap program an
0 manajemen pengamanan kebakaran
kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan
merokok bagi petugas, pengguna merokok bagi petugas, penerapan kebijakan pengunjung :
layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan larangan merokok di
Puskesmas (R, O, W). pengunjung di area Puskesmas penggalian informasi terkait
Puskesmas kebijakan larangan merokok

0
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian
sesuai dengan ASPAK (D). inventarisasi alkes dengan
0
ASPAK.

b Dilakukan pemenuhan kompetensi 1. Bukti pemenuhan Petugas yang

bagi staf dalam mengoperasikan alat kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
kesehatan tertentu (D, W). mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan penggalian informasi tentang
0 mengoperasional-kan alat ke mengoperasikan alat kesehatan
dinas kesehatan) tertentu

c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan secara kesehatan alat terhadap alat kesehatan jawab terhadap pemeliharaan
periodik (R, D, O, W). yang dilakukan dan kalibrasi alat kesehatan:
2. Bukti pemeliharaan alat pemeliharaan dan
kesehatan kalibrasi penggalian informasi terkait
0 pemeliharaan dan kalibrasi alat
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
kesehatan

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar inventarisasi

sesuai dengan ASPAK (D). 0 sistem utilitas

b Dilaksanakan manajemen sistem 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

utilitas dan sistem penunjang lainnya manajemen sistem utilitas program manajemen utilitas
(R, D). 0 dan sistem penunjang dan sistem penunjang
lainnya. lainnya

c Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan surveior

beserta cadangannya tersedia terhadap ketersediaan
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan sumber air, listrik, dan
di Puskesmas (O). gas medik beserta
cadangannya tersedia
0 selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan

fasilitas dan keselamatan bagi petugas kompetensi tenaga
(R). Puskesmas terkait MFK
0 yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
 b Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
manajemen fasilitas dan keselamatan pemenuhan program Petugas yang mendapatkan
bagi petugas sesuai rencana (D, W). pendidikan manajemen pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keselamatan:
bagi petugas
penggalian informasi terkait
0
pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen fasilitas dan fasilitas dan keselamatan pendidikan MFK:
keselamatan bagi petugas (D, W). bagi petugas Puskesmas
penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan tindaklanjut
0 perbaikan berdasarkan hasil program pendidikan
evaluasi manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan

manajemen keuangan dalam Pengelola Keuangan.
pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan 2. SK Pengelolaan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, Keuangan.
tanggung jawab, dan wewenang (R). 0
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

sesuai dengan kebijakan dan prosedur bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
manajemen keuangan yang telah semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, O, W). yang dilaksanakan oleh proses pengelolaan keuangan,
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
2. Kepala Puskesmas:

0 penggalian informasi terkait

pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis Puskesmas sesuai dengan
pelayanan yang disediakan dan jenis-jenis pelayanan yang
kebijakan pemerintah pusat dan disediakan dan kebijakan
daerah (R). 0 pemerintah pusat dan
daerah

b Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ

dan penilaian terhadap kinerja pengawasan, pengendalianpengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu:
Puskesmas secara periodik sesuai dan penilaian kinerja dan penilaian kinerja secara
dengan kebijakan dan prosedur yang periodik sesuai dengan penggalian informasi terkait
ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan dan regulasi yang ditetapkan, pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan kepada lintas evaluasi antara lain : pengendalian, dan penilaian
program dan lintas sektor (R, D, W). kinerja secara periodik
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
0 5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi
terhadap hasil pengawasan, 2. Bukti tindak lanjut
pengendalian, dan penilaian kinerja terkait hasil pengawasan,
terhadap target yang ditetapkan dan pengendalian, dan penilaian
hasil kaji banding dengan Puskesmas kinerja secara periodik,
lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding
dan tindaklanjut yang
dilakukan
0 target yang ditetapkan dan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
e Hasil pengawasan dan pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
0 masing pelayanan dan
1. Bukti perbaikan kinerja
dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK bulanan)
0 kegiatan bulanan berdasarkan
1.Dokumen PKP
0
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-
perencanaan Puskesmas
berikutnya
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan
hasil pengawasan dan
pengendalian
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan
dan triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
b Dilakukan pembahasan permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan
dan triwulanan (D, W).
c Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,
W).
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim
audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas (R).
1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
dan triwulanan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
2. Notula Lokmin bulanan
dan triwulanan yang disertai penggalian informasi tentang
foto kegiatan pelaksanaan Lokmin secara
priodik
3. Undangan Lokmin
0 bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU dan
berisi pembahasan penanggung jawab Upaya
permasalahan, hambatan Puskesmas:
dalam pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak penggalian informasi tentang
lanjut pembahasan permasalahan
0
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU dan
perbaikan pelaksana penanggung jawab Upaya
kegiatan berdasarkan Puskesmas:
rekomendasi hasil lokmin
0 bulanan dan triwulanan penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
1. SK tim audit Internal
beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
0 pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program audit 1.KAK audit internal 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
internal tahunan yang dilengkapi (audit plan), Internal dan auditor internal:
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi tentang
rencana yang telah disusun (R, D, W). audit internal, pelaksanaan audit internal
0
3. Instrumen audit
internal

c Ada laporan dan umpan balik hasil 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator Audit
audit internal kepada kepala internal Internal dan auditor internal:
Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). 2. Bukti umpan balik hasil penggalian informasi tentang
audit internal kepada Kepala laporan dan umpan balik hasil
Puskesmas, tim mutu audit internal
0
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait

d Tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator Audit

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
tindak lanjut dan Internal, auditor internal dan
rekomendasi hasil audit pihak yang diaudit:
internal
0 penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit

e Kepala Puskesmas bersama dengan 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
tinjauan manajemen dan pertemuan petugas Puskesmas:
tinjauan manajemen tersebut 2. Undangan pertemuan
dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen penggalian informasi tentang
sebagaimana tercantum dalam pokok pelaksanaan pertemuan
pikiran (D, W). 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
0
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
 f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tinjauan manajemen ditindaklanjuti tindak lanjut rekomendasi tim mutu Puskesmas, dan
dan dievaluasi (D, W). hasil pertemuan tinjauan petugas Puskesmas:
manajemen
penggalian informasi tentang
0 tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan ketentuan Kesehatan tentang
peraturan perundang-undangan (R). organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
0
hubungan kerja dan
persyaratan jabatan

b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, penggalian informasi tentang
0
D, W). TPCB dan jadwal pembinaan

c Ada bukti bahwa dinas kesehatan 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota (SA) Puskesmas Kab/Kota:
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai 2. Hasil analisis penggalian informasi tentang
ketentuan, kepada Puskesmas secara berdasarkan SA Puskesmas pelaksanaan pembinaan oleh
periodik, termasuk jika terdapat sebagai bahan pembinaan TPCB
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W). 3. Surat Tugas TPCB

4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
0 termasuk laporan pembinaan
teknis bila anggota TPCB ada
yang melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas kesehatan
hasil pembinaan, termasuk jika ada laporan hasil pembinaan Kab/Kota:
hasil pembinaan teknis oleh masing- oleh TPCB kepada Kepala
masing bagian di dinas kesehatan, Dinas Kesehatan Kab/Kota, penggalian informasi tentang
kepada kepala dinas kesehatan daerah termasuk laporan oleh tim laporan pembinaan oleh TPCB
kabupaten/kota dan memberikan teknis jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas
umpan balik kepada Puskesmas (D, teknis berdasarkan hasil Kesehatan Kab/Kota, termasuk
W). pembinaan TPCB. jika ada pembinaan teknis
serta umpan balik hasil
2. Bukti umpan balik pembinaan kepada Puskesmas
0
laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.

e Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan penyusunan rencana mengacu pada rencana lima pendampingan penyusunan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
usulan kegiatan dan rencana tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan KTU dan tim manajemen
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, Puskesmas dan rencana Puskesmas:
yang mengacu pada rencana lima 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
tahunan Puskesmas (R, D, W). minimal melampirkan: penggalian informasi tentang
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto kegiatan
0 pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan
di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W)
1. Bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan
secara resmi.
0 lokmin dan pertemuan
1. Bukti verifikasi evaluasi
kinerja Puskesmas
2. Bukti umpan balik
pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas
0
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
0 menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan
oleh TPCB berdasarkan hasil
tinjauan manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan
PJ pelayanan, petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan
kab/kota
KRITERIA No
urut
Fakta Reko
dan mend Nilai
Elemen Penilaian Nilai Analisis asi Bab Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
2.1.1 a Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan harapan masyarakat, kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan Koordinator Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, keluarga masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok dan pelaksana pelayanan
dan individu yang merupakan masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan UKM:
sasaran pelayanan UKM sesuai individu yang merupakan individu yang merupakan
dengan kebijakan dan prosedur sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM, Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan (R, D, W). sesuai dengan yang identifikasi kebutuhan dan
2. SOP identifikasi kebutuhan ditetapkan oleh Puskesmas. harapan masyarakat,
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga 2. Data dukung keluarga dan individu yang
dan individu yang merupakan identifikasi disesuaikan merupakan sasaran
sasaran pelayanan UKM dengan metode yang dipilih pelayanan UKM
untuk melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok
0 0.00% Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
b Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM
(D, W).
0 •
c Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
0 minimal melampirkan:
SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
1. Bukti analisis hasil
identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis
bersama lintas program &
lintas sektor, minimal
melampirkan:
Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang sudah
dilengkapi dengan analisis,
dengan memperhatikan hasil
PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor,
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
 d Tersedia rencana usulan kegiatan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(RUK) UKM yang disusun secara hasil rumusan dari EP b dan Koordinator Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis wilayah EP c dan pelaksana pelayanan
kerja Puskesmas berdasarkan UKM:
hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil Penggalian informasi terkait
pembahasan analisis data hasil RUK yang disusun
capaian kinerja pelayanan UKM
0
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)

2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat yang fasilitasi pemberdayaan mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
dituangkan dalam RUK dan RPK masyarakat fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
Puskesmas termasuk kegiatan masyarakat mengacu pada UKM, serta masyarakat:
Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi pokok pikiran termasuk
bersumber dari swadaya pemberdayaan masyarakat kegiatan Pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat dan sudah disepakati dalam kegiatan Puskesmas. Masyarakat bersumber dari isi RUK & RPK yang memuat
bersama masyarakat sesuai swadaya masyarakat. kegiatan fasilitasi
dengan kebijakan dan prosedur 3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti kesepakatan pemberdayaan masyarakat
yang telah ditetapkan (R, D, W). 0 Pemberdayaan Masyarakat kegiatan pada angka 1 bersumber dari swadaya
bersama dengan masyarakat. masyarakat
 b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM,
Pemberdayaan Masyarakat mulai dan pelaksana pelayanan
dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat UKM serta masyarakat:
perbaikan, dan evaluasi untuk kegiatan pemberdayaan
mengatasi masalah kesehatan di masyarakat. Penggalian informasi terkait
wilayahnya (D, W). keterlibatan masyarakat
3. Bukti keterlibatan dalam kegiatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
0 pemberdayaan sesuai angka mulai dari perencanaan,
1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
evaluasi

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi
lanjut terhadap kegiatan kegiatan pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W). masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
0 kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan
UKM
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

2.1.3 a Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang

kegiatan (RPK) tahunan UKM terintegrasi dalam RPK
yang terintegrasi dalam rencana Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku 0
(R).
 b Tersedia RPK bulanan (RPKB)
untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
d Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D,
W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W).
RPKB masing-masing pelayanan
UKM
0
KAK sesuai dengan kegiatan di
dalam RPK pelayanan UKM
0
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
dengan dasar dilakukan
perubahan. Penggalian informasi terkait
0 proses penyusunan
perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan informasi pelayanan Koordinator Pelayanan UKM
UKM Puskesmas. dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
2. Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, Penggalian informasi terkait
masyarakat, kelompok penyusunan jadwal kegiatan
masyarakat, lintas program UKM
dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan minimal
0 melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
 b Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM diinformasikan kepada penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
sasaran, masyarakat, kelompok jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan
masyarakat, lintas program, dan UKM sesuai dengan regulasi UKM serta lintas sektor:
lintas sektor melalui media yang ditetapkan oleh
komunikasi yang sudah Puskesmas. Penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian informasi
0 kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas

c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana Koordinator Pelayanan UKM
bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal dan pelaksana pelayanan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, pelaksanaan kegiatan, sesuai UKM, serta lintas sektor:
W). dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, Penggalian informasi terkait
0 bisa melalui papan informasi, penyampaian informasi
leaflet, dll perubahan jadwal kegiatan
UKM

2.2.2 a Dilakukan identifikasi terhadap Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
umpan balik yang diperoleh dari umpan balik sesuai dengan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok metode umpan balik yang dan pelaksana pelayanan
masyarakat dan sasaran. (D,W) ditetapkan oleh Puskesmas. UKM:

Penggalian informasi terkait

0 identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 b Hasil identifikasi umpan balik 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dianalisis dan disusun rencana berdasarkan identifikasi pada Koordinator Pelayanan UKM
tindaklanjut untuk EP "a" dan pelaksana pelayanan
pengembangan dan perbaikan UKM:
pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut
dari hasil analisis. Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
0
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

c Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, kelompok umpan balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran dan pelaksana pelayanan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, 2. Bukti hasil evaluasi dari UKM:
W). tindaklanjut.
Penggalian informasi terkait
0 tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi untuk koordinasi di Puskesmas (lihat
mendukung keberhasilan bab I)
pelayanan UKM kepada lintas
0
program dan lintas sektor terkait 2. SOP Komunikasi dan
(R). koordinasi
 b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
koordinasi kegiatan pelayanan komunikasi dan koordinasi Koordinator Pelayanan UKM
UKM kepada lintas program dan sebagaimana yang dan pelaksana pelayanan
lintas sektor terkait sesuai disebutkan dalam pokir 2 UKM, serta lintas sektor:
kebijakan, dan prosedur yang dengan melihat implementasi
ditetapkan. (D, W) berdasarkan regulasi yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan Puskesmas. pelaksanaan komunikasi dan
0 koordinasi yang dilakukan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D, W).
0
2. Bukti hasil pembinaan
yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan

b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan dan hambatan dalam Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas mengidentifikasi, Penggalian informasi terkait
menganalisis permasalahan dan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi dan analisa
hambatan dalam pelaksanaan identifikasi masalah dan terhadap masalah dan
kegiatan UKM, dan menyusun hambatan pelaksanaan hambatan pelaksanaan
rencana tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM yang telah kegiatan UKM
0 dilaksanakan.

3. Rencana tindaklanjut dari

hasil analisis
 c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang pelaksana pelayanan UKM:
melaksanakan tindak lanjut telah dituliskan pada angka
untuk mengatasi masalah dan 3 EP "b" Penggalian informasi terkait
hambatan dalam pelaksanaan tindaklanjut yang dilakukan
kegiatan UKM.(D,W) berdasarkan rencana
0 tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.

d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi berdasarkan
hasil pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut atas Penggalian informasi terkait
penilaian huruf c dan melakukan hasil evaluasi yang telah dengan pelaksanaan evaluasi
tindaklanjut atas hasil evaluasi 0 dilakukan. atas EP "c" dan tindaklanjut
(D,W). terhadap hasil evaluasi

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim pembina keluarga dan

dan tim pengelola data PIS-PK tim pengelola data PIS-PK yang
dengan uraian tugas yang jelas 0 dilengkapi dengan uraian tugas
(R). yang jelas

b Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kunjungan keluarga dan 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
intervensi awal yang telah 3. Laporan hasil kegiatan
direncanakan melalui proses disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan awal
mendokumentasikan kegiatan 0 dan intervensi awal
tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS
penghitungan indeks keluarga
sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
0
Keluarga Sehat) (D).

d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan
analisis hasil kunjungan keluarga
dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
4. Materi yang disampaikan
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
0 analisa yang dihasilkan.

e Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggung jawab UKM, sesuai dengan permasalahan Tim Pembina Keluarga,
koordinator pelayanan, dan kesehatan pada tingkat Koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan UKM keluarga pelaksana:
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai 2. Bukti pelaksanaan proses Penggalian informasi terkait
permasalahan kesehatan pada penyusunan intervensi lanjut dengan penyusunan
tingkat keluarga.(D,W) 0 minimal melampirkan: intervensi lanjut
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
 f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:
mengkoordinasikan pelaksanaan pelaksanaan intervensi lanjut
intervensi lanjut bersama dengan dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
pihak terkait (D, W). dengan media koordinasi dengan koordinasi
0 yang ditetapkan oleh pelaksanaan intervensi lanjut
Puskesmas. yang dilakukan

2.5.2 a Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab UKM pemetaan masalah di tiap
melakukan analisis IKS awal dan tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan
tingkatan wilayah, sebagai dasar pemetaan masalah di
dalam menyusun rencana tingkatan wilayah
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan 0
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya 2.Bukti komunikasi dan Penggalian informasi terkait
mini bulanan dan lokakarya koordinasi rencana intervensi komunikasi dan koordinasi
triwulanan Puskesmas.(D, W). lanjut yang dituangkan rencana intervensi lanjut
dalam notula pertemuan
0 lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan

c Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga

sesuai dengan rencana yang intervensi lanjut
disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
0 pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
 d Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi perbaikkan Pj UKM, penanggung jawab
Puskesmas berkoordinasi dengan dari intervensi lanjut yang UKP, kefarmasian dan
penanggung jawab UKP, dilakukan laboratorium, penanggung
laboratorium, dan kefarmasian, jawab jaringan pelayanan dan
penanggung jawab jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan Penggalian informasi terkait
perbaikan pelaksanaan intervensi 0 pelaksanaan koordinasi
lanjutan yang dilakukan (D, W). perbaikkan dari rencana
intervensi

e Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj
lanjut perbaikan pada setiap perbaikkan pada setiap UKM
tahapan PIS PK antara lain tahapan PIS PK yang dapat
melalui supervisi, laporan, dituangkan dalam laporan Penggalian informasi tentang
lokakarya mini dan pertemuan- seperti laporan supervisi, pelaksanaan evaluasi dan
pertemuan penilaian kinerja (D, notula lokmin dan tindaklanjut pada setiap
W). pertemuan lainnya yang tahapan PIS PK
dilaksanakan oleh
0 Puskesmas.

2. Bukti hasil tindaklanjut

dari pelaksanaan evaluasi

f Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah 2. Bukti pemuktahiran / Penggalian informasi tentang
dilaksanakan kepada tim update pelaksanaan intervensi lanjut
pembina keluarga dan dan pemuktahiran data yang
0
selanjutnya dilakukan dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang dapat

dalam pelaksanaan kegiatan UKM diuraikan dalam dokumen
Puskesmas oleh kepala RUK/RPK
Puskesmas (R). 0
2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas
perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan 2. Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas (D, W). penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir
0
notula yang diserta dengan
foto kegiatan
c Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pembinaan Germas yang pembinaan minimal
melibatkan lintas program dan melampirkan:
lintas sektor terkait untuk - Undangan
mewujudkan perubahan perilaku - Daftar Hadir
sasaran Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan
0 (disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan
masyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat 2. Laporan hasil kegiatan
(D, W). pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
0
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan
UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan
Germas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor.
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
 e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W).
2.6.1 a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
germas dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
0 pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
Indikator dan target Kinerja indikator kinerja promosi
Pelayanan UKM Promosi kesehatan
Kesehatan sebagai bagian dari
0 indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi
kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
Bulanan. UKM esensial promosi Kesehatan dan pelaksana
kesehatan sesuai dengan promkes :
2. KAK pelayanan UKM esensial pokok pikiran minimal. Bukti
promosi kesehatan. pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi
dengan jenis kegiatan. pelayanan promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan dalam
Puskesmas bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
4. SOP sesuai dengan pelayanan 1. Undangan
0
UKM kesehatan promosi 2. Notula dan/ atau laporan
kesehatan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi
periodik dan berkesinambungan Kesehatan dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian promkes :
upaya yang telah dilakukan (D, indikator promosi kesehatan
W) yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
0 pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

d 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator Promosi

pelayanan promosi kesehatan Kesehatan dan pelaksana
sesuai hasil pemantauan promosi kesehatan :
dapat berupa RUK atau RPK
Disusun rencana tindak lanjut perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
dan dilakukan tindaklanjut menyusun rencana tindak
berdasarkan hasil pemantauan 0 2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut promosi kesehatan
yang terintegrasi ke dalam yang disusun di nomer 1 yang dilakukan
dokumen perencanaan (D, W)

e Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator promosi
kepala puskesmas dan dinas promosi kesehatan. kesehatan dan pelaksana :
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
prosedur yang telah ditetapkan indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
(R, D, W). promosi kesehatan kepada promosi kesehatan
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan indikator

kinerja promosi kesehatan
0 yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
2.6.2 a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
0
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
0
c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W).
0
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan dalam
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan 1.
UKM penyehatan lingkungan
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator penyehatan
lingkungan yang disertai
dengan analisis
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
 d Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan penyehatan
berdasarkan hasil pemantauan lingkungan sesuai hasil
yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa
dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
0
2. Bukti hasil tindaklanjut
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan

e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kepala puskesmas dan dinas penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
prosedur yang telah ditetapkan indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
(R, D, W). penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan indikator

kinerja penyehatan
0 lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.3 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
pelayanan UKM Esensial Indikator dan target Kinerja indikator kinerja kesehatan
Kesehatan Keluarga sesuai Pelayanan UKM kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran disertai keluarga sebagai bagian dari
dengan analisisnya (R, D) 0 indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif untuk Bulanan UKM esensial kesehatan pelaksana kesehatan
mencapai kinerja pelayanan UKM keluarga sesuai dengan keluarga
Esensial Kesehatan Keluarga 2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal.
sebagaimana pokok pikiran, dan kesehatan keluarga Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
tertuang di dalam RPK, sesuai disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan UKM di kegiatan. keluarga
kerangka acuan kegiatan yang Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam
telah ditetapkan (R, D, W) bentuk pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan pelayanan melampirkan:
0 UKM kesehatan keluarga 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

periodik dan berkesinambungan pelaksana kesehatan
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian keluarga :
upaya yang telah dilakukan (D, indikator kesehatan keluarga
W). yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
0 pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga

d Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan keluarga sesuai hasil keluarga:
yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa
dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan Penggalian informasi upaya
atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
0
lanjut kesehatan keluarga
2. Bukti hasil tindaklanjut yang dilakukan
 e Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
kesehatan keluarga

3. Bukti pelaporan indikator

kinerja kesehatan keluarga
0 yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

2.6.4 a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi sebagai
bagian dari indikator kinerja
0 Puskesmas
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja gizi
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
0 UKM gizi
c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
0
W).
d Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
0
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan dalam
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan 1.
Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
UKM esensial sesuai dengan pelaksana gizi : penggalian
pokok pikiran minimal. Bukti informasi pelayanan gizi
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan capaian
indikator gizi yang disertai penggalian informasi upaya
dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan penggalian informasi upaya
atau RPK bulanan. menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
Gizi kepada Kepala pencatatan dan pelaporan gizi
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan indikator

0 kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.5 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja indikator kinerja Pencegahan
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sebagai
pikiran disertai dengan bagian dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian target
analisisnya (R, D). Puskesmas indikator kinerja Pencegahan
0
dan Pengendalian Penyakit
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif untuk Bulanan UKM esensial pencegahan pelaksana Pencegahan dan
mencapai kinerja pelayanan UKM dan pengendalian penyakit
Esensial Pencegahan dan 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit :
Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian minimal. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, dan Penyakit disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
tertuang di dalam RPK, sesuai kegiatan. lingkungan
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam
kerangka acuan kegiatan yang di Puskesmas bentuk pertemuan, minimal
telah ditetapkan (R, D, W). melampirkan
0 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM Pencegahan dan 2. Notula dan/ atau
Pengendalian Penyakit laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

periodik dan berkesinambungan pelaksana Pencegahan dan
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian Pengendalian Penyakit :
upaya yang telah dilakukan (D, indikator Pencegahan dan
W). Pengendalian Penyakit yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
0 pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

d Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan Pencegahan dan pelaksana Pencegahan dan
berdasarkan hasil pemantauan Pengendalian Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit :
yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat
dokumen perencanaan (D, W). berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
perubahan atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
0 lanjut Pencegahan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
 e Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM pencatatan dan Koordinator dan pelaksana
kepala puskesmas dan dinas pencegahan dan pelaporan pencegahan dan
kesehatan daerah pengendalian penyakit pengendalian penyakit:
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
(R, D, O, W). indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
pencegahan dan Pencegahan dan
pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan indikator

kinerja pencegahan dan
0 pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
UKM Pengembangan sesuai pengembangan yang terintegrasi UKM Pengembangan
dengan hasil analisis dengan SK Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah kerja telah ditetapkan oleh Puskesmas
0
Puskesmas (R, D).

b Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM
pelayanan UKM Pengembangan Indikator dan target Kinerja pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D). UKM pengembangan yang
0 terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif untuk Bulanan UKM pengembangan sesuai pelaksana UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM kebijakan Puskesmas Pengembangan :
Pengembangan yang telah 2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan
ditetapkan dan tertuang di dalam pengembangan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi upaya
RPK, sesuai dengan kebijakan, kegiatan. promotof dan preventif UKM
prosedur dan kerangka acuan 3. SOP sesuai dengan pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam pengembangan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, UKM pengembangan. bentuk pertemuan, minimal
D, W). melampirkan.
1. Undangan
0
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

d Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Koordinator dan

periodik dan berkesinambungan pengembangan pelaksana UKM
terhadap capaian indikator dan pengembangan:
upaya yang telah dilakukan (D, O, 2. Bukti penilaian serta
W). rencana tindak lanjut UKM Penggalian informasi upaya
0 pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan

e Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan
berdasarkan hasil pemantauan pengembangan berdasarkan pelaksana UKM
yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan pengembangan:
dokumen perencanaan (D, W)
Penggalian informasi
0 terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut
 f Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
2.8.1 a Penanggung jawab UKM
menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
pengembangan. UKM pengembangan:
2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
pengembangan Kepala UKM Pengembangan
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
0 yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
supervisi
0
Bukti penyampaian informasi Koordinator dan pelaksana
KAK dan jadwal supervisi UKM
kepada koordinator Penggalian informasi
pelayanan dan pelaksana, mengenai pelaksanaan
0 sesuai dengan media supervisi
informasi yang ditetapkan
 c Hasil analisis mandiri dari Koordinator dan pelaksana
Koordinator pelayanan dan koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan UKM pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi terkait
Puskesmas melaksanakan disupervisi pelaksanaan analisis mandiri
analisis mandiri terhadap proses 0 kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W).

d Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).
minimal terdiri dari : UKM
1. surat tugas Penggalian informasi terkait
2. laporan supervisi beserta pelaksanaan supervisi
0 dokumentasi

e Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator

penanggung jawab UKM supervisi minimal berupa dan pelaksana
Puskesmas menyampaikan hasil catatan atau rekomendasi Penggalian informasi terkait
supervisi kepada koordinator hasil supervisi penyampaian hasil supervisi
0
pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D, W).)

f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
sesuai EP 'e" pelaksana
Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi
0 berupa upaya perbaikan

2.8.2 a Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).
0
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
b Dilakukan pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
bulanan dan lokakarya mini koordinator pelayanan dan
triwulanan. pelaksana
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil pemantauan Penggalian informasi terkait
dan hasil capaian (lihat bab pembahasan hasil
1): pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
0
Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan PJ UKM, koordinator,
sesuai hasil pemantauan pelaksana.
Penggalian informasi terkait
0 pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
 d Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM bersama
lintas program dan lintas sektor
terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
e Penanggung jawab UKM
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja
pelayanan UKM. (R)
1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ
rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
berdasarkan hasil Sektor
pemantauan yang
dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
dokumen perencanaan penyesuaian rencana
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk
0 pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi Kepala puskesmas dan PJ
penyesuaian rencana UKM, Lintas Program, Lintas
kegiatan sesuai mekanisme Sektor
penyampaian informasi yang
ditetapkan. Penggalian informasi terkait
0 penyesuaian rencana
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan
SK indikator kinerja Puskesmas
0 (lihat di bab I)
b Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
d Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data
capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
pelayanan UKM sesuai
2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian informasi
pelaporan regulasi yang ditetapkan di kegiatan mengumpulkan
0 Lihat di bab I Puskesmas. data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
periode
Bukti pembahasan capaian PJ UKM dan koordinator
kinerja dengan lintas pelayanan
program minimal terdiri dari :
Penggalian informasi terkait
0 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
2. Notula yang diserta dengan lintas program
dengan foto kegiatan
1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,
lanjut sesuai hasil pelaksana
pembahasan capaian kinerja
Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak
0 lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian
kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan
0
yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari
Dinas Kesehatan terhadap
laporan kinerja Puskesmas
0
 g Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut
umpan balik dari dinas kesehatan terhadap umpan balik hasil
daerah kabupaten/kota. (D) kinerja dari Dinas Kesehatan
0 Kabupaten/Kota.

2.8.4 a Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM, koordinator
Jawab UKM , koordinator kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana
pelayanan dan pelaksana 2. SOP pelaksanaan penilaian • Daftar hadir
kegiatan UKM melakukan kinerja • Notula yang diserta dengan Penggalian informasi terkait
pembahasan penilaian kinerja foto kegiatan pembahasan kinerja
paling sedikit dua kali dalam 0
setahun (R, D, W).

b Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
terhadap hasil pembahasan berdasarkan hasil dan pelaksana
penilaian kinerja pelayanan UKM pembahasan capaian kinerja
(D, W). pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
0 lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke

kepada dinas kesehatan daerah Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kabupaten/kota (D). 0

d Ada bukti umpan balik (feedback) Bukti umpan balik dari

dari dinas kesehatan daerah Dinkes Kab/ Kota atas
kabupaten/kota terhadap laporan laporan kinerja Puskesmas
hasil penilaian kinerja pelayanan
0
UKM (D).

e Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut

dinas kesehatan daerah umpan balik dari Dinas
kabupaten/kota ditindaklanjuti. 0 Kesehatan Daerah Kab/Kota
(D).
KRITERI No
A urut
Fakta dan Rekom Nilai
Elemen Penilaian Nilai Analisis endasi Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang mengatur tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R). kebutuhan khusus.

2. SOP Identifikasi dan

0 0.00% pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas

dengan kebijakan, pedoman, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien
protokol kesehatan, dan pendaftaran sampai dengan
prosedur yang ditetapkan pemulangan dan rujukan) • Alur pelayanan Penggalian informasi
dengan menginformasikan hak • Alur pendaftaran tentang
dan kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban • Penyampaian • Pemahaman petugas
memperhatikan keselamatan menginformasikan hak dan informasi tentang hak dalam menyampaikan
pasien kewajiban serta dan kewajiban informasi tentang hak dan
(R, O, W, S). memperhatikan keselamatan kepada pasien kewajiban pasien,
pasien • proses identifikasi
0 pasien di pendafta •
3. SOP pendaftaran pemahaman pasien
tentang hak dan kewajiban
4. SOP informed consent pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasienran, dan
c Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien
informasi yang jelas, mudah terhadap: Penggalian informasi
dipahami, dan mudah diakses • Informasi tentang terkait kemudahan
tentang tarif, jenis pelayanan, jenis pelayanan dan informasi pelayanan di
proses dan alur pendaftaran, tarif, jadwal Puskesmas wawancara
proses dan alur pelayanan, pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan • Informasi
tempat tidur untuk Puskesmas kerjasama rujukan,
rawat inap (O, W). informasi
0 ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap.

d Persetujuan umum diminta Dokumen General Pasien

saat pertama kali pasien Concent
masuk rawat jalan dan setiap Penggalian informasi
kali masuk rawat inap (D, W). tentang pemberian
0 informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
3.2.1 a Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pengkajian awal secara tentang pengkajian, rencana perawat dan dokter yang terhadap proses:
paripurna oleh tenaga yang asuhan, pemberian asuhan dituangkan ke dalam • Pengkajian awal Penggalian informasi
kompeten untuk dan pendidikan form pengkajian skrining • Triase (proses terkait skrining dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien/keluarga skrining) dan lokasi pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan 2. Telaah rekam medis nyeri paripurna dalam
panduan praktik klinis, 2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri mengidentifikasi kebutuhan
termasuk penangan nyeri dan klinis (screening) yang pelayanan pasien
dicatat dalam rekam medis (R, meliputi: kajian medis,
D, O, W). kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
0 3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

tidak tersedia tenaga medis, wewenang petugas yang
dapat dilakukan pelimpahan dilimpahkan sesuai
wewenang tertulis kepada 2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
perawat dan/atau bidan yang wewenang dalam Surat Keputusan
telah mengikuti pelatihan, Kepala Puskesmas.
untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan 2. Telaah RM :
medis sesuai dengan Bukti dilakukan kajian
kewenangan delegatif yang awal medis dan
diberikan (R, D). 0 pemberian asuhan medis
sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
c Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
berdasarkan hasil pengkajian petugas gizi dan farmasi
awal, dilaksanakan dan 2. Bukti dilakukan tentang asuhan kolaboratif
dipantau, serta direvisi asuhan pasien sesuai
berdasarkan hasil kajian lanjut rencana, PPK, dan SOP. Penggalian informasi terkait
sesuai dengan perubahan (S-O-A-P) rencana asuhan
kebutuhan pasien
(D, W). 3. Tdk ada pengulangan
yang tidak perlu

S : Subjective
0 O : Objective
A : Assesment
P : Planning

d Dilakukan asuhan pasien, Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,

termasuk jika diperlukan Pasien petugas gizi dan farmasi
asuhan secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan
dan panduan praktik klinis Penggalian informasi
dan/atau prosedur asuhan tentang asuhan secara
klinis agar tercatat di rekam kolaboratif
medis dan tidak terjadi 0
pengulangan yang tidak perlu
(D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga (D, O).
0
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidik
kesehatan kepada an kesehatan bagi
pasien/keluarga pasien dan keluarga
2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi

f Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed

memperoleh informasi Concent
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari 0
keputusan penolakan tersebut
(D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan
dasar kegawatdaruratan klinis terhadap kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai pelaksanaan
dengan kebijakan, pedoman 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan Penggalian informasi terkait
dan prosedur yang ditetapkan triase pelaksanaan prosedur
(R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata laksana triase
Triase
0
4. SOP triase

5. SOP Penanganan gawat

darurat

b Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
perlu dirujuk ke FKRTL rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
diperiksa dan distabilisasi penanganan pasien
terlebih dahulu sesuai dengan 2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan
kemampuan Puskesmas dan rujukan yang berisikan (pelaksanaan
dipastikan dapat diterima di komunikasi dan SBAR stabilisasi dan
FKRTL sesuai dengan sebelum rujukan, komunikasi sebelum
kebijakan, pedoman dan observasi selama rujukan)
prosedur yang ditetapkan (R, rujukan,
D, O). 0
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
dilakukan oleh tenaga anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
kesehatan yang kompeten pelayanan anastesi tenaga kesehatan
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan anastesi oleh tenaga
prosedur (R, D, O, W). kesehatan Penggalian informasi
(menyesuaikan tentang pelaksanaan
0
kondisi di anestesi lokal di puskesmas
Puskesmas)
 b Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis
anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam 0
medis pasien (D).

3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
berdasar kajian kebutuhan gizi kepada pasien
pada pasien sesuai dengan 2. SOP Kajian Kebutuhan Penggalian informasi
kondisi kesehatan dan Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
0
kebutuhan pasien (R, D, W). kebutuhan gizi pada gizi
pasien

b Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi
disimpan dengan cara yang makanan terhadap cara
baku untuk mengurangi risiko 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan pemisahan penyimpanan Penggalian informasi
kontaminasi dan pembusukan makanan makanan yang cepat makanan tentang cara penyimpanan
0
(R, D, O, W).). membusuk makanan

c Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
makanan dilakukan sesuai makanan identifikasi makanan terhadap proses
dengan jadwal dan sebelum diberikan ke distribusi dan Penggalian informasi
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian pasien pemberian makanan tentang distribusi dan
didokumentasikan (R, D, O, W) makanan kepada pasien pemberian makanan
2. Form distribusi kepada pasien
0 makan

3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
 d Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D).
3.6.1 a Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana
yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
0 menyediakan makanan
0
0 Terintegrasi) dalam
1. SK pelayanan klinis
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan bayi
0 2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien jika
keluarga ikut
bagi pasien
CPPT ( Catatan Petugas gizi
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan memantau
pelayanan gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
rekam medis
Rekam medis pasien/
CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk,
dan catatan Tindak
lanjut
 b Resume medis diberikan Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
kepada pasien dan pihak yang terhadap pemberian
berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis oleh Penggalian informasi
pemulangan atau rujukan (D, resume medis yang tenaga medis pada tentang pemberian resume
O, W). diberikan kepada pasien, saat pelaksanaan medis pemulangan
didalam rekam medis pemulangan pasien/rujukan
0
pasien/rujukan

3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien

pasien memperoleh informasi rujukan
rujukan dan memberi Penggalian informasi
persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent. tentang pelayanan rujukan
rujukan berdasarkan dan persetujuan untuk
kebutuhan pasien dan kriteria dilakukan rujukan
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke 0 Catatan:
fasilitas kesehatan yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).

b Dilakukan komunikasi dengan 1. Bukti komunikasi Petugas yang memberikan

fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan
0
rujukan dapat terjamin (D,
W).
efektif (SBAR dan TBAK) rujukan
dengan fasilitas
kesehatan rujukan Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
2. Telaah Rekam medis komunikasi dengan fasilitas
(catatan stabilisasi kesehatan yang menjadi
pasien sebelum dirujuk tujuan rujukan dan
ke FKTRL), pelaksanaan monitoring
/stabilisasi pasien
3. Ceklist persiapan
pasien rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan
 c Dilakukan serah terima pasien 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
yang disertai dengan informasi rujukan
yang lengkap meliputi 2. Bukti serah terima
situation, background, pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
assessment, recomemdation dengan SBAR, stempel tentang proses serah terima
(SBAR) kepada petugas (D, W). FKTRL serta nama pasien termasuk
petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.
0
3. Surat Rujukan dan
form monitoring selama
rujukan

3.7.2 a Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
penangggung jawab pelayanan medis/CPPT yang berisi terhadap
melakukan kajian ulang 2. SOP Rujuk Balik kajian ulang oleh pelaksanaan
kondisi medis sebelum dokter/ dokter gigi pengkajian ulang
menindaklanjuti umpan balik 3. SOP Kajian ulang kondisi tentang kondisi pasien kondisi pasien
dari FKRTL sesuai dengan pasien rujuk balik FKTRL program rujuk balik program rujuk balik
kebijakan dan prosedur yang 0 dan tindak lanjut
ditetapkan (R, D, O). 2. Surat rujuk balik dari
RS

b Dokter/dokter gigi penanggung Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi

jawab pelayanan melakukan medis/CPPT tentang terhadap penanggung jawab (DPJP)
tindak lanjut terhadap tindak lanjut pelaksanaan tindak
rekomendasi umpan balik rekomendasi umpan lanjut terhadap Penggalian informasi
rujukan sesuai dengan balik rujukan rekomendasi umpan tentang tindak lanjut
kebijakan dan prosedur yang balik rujukan terhadap rekomendasi
0
ditetapkan (D, O, W). umpan balik rujukan

c Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan

rujukan balik harus dicatat monitoring proses
dalam formulir pemantauan 0 rujukan balik dalam
(D). CPPT
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
dilakukan secara berurutan rekam medis terhadap
dari sejak pasien masuk 1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan Penggalian informasi
sampai pasien pulang, dirujuk, 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di tentang penyelenggaraan,
atau meninggal meliputi medis 2. Singkatan yang boleh Puskesmas pendistribusian,
kegiatan: (1) registrasi pasien; dan tidak boleh dipakai pengolahan data dan
(2) pendistribusian rekam 3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis pengkodean dan
medis; medis 3. Penulisan Riwayat penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan alergi pasien pada rekam pemusnahan rekam medis
pengisian informasi klinis; 4. SOP pengisian rekam medis
(4) pengolahan data dan medis
pengkodean; berita acara
(5) klaim pembiayaan; pemusnahan rekam
(6) penyimpanan rekam medis; medis, sesuai ketentuan
(7) penjaminan mutu; peraturan perundang-
(8) pelepasan informasi undangan
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis;
dan 0
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
 b Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/
lengkap dan dengan tulisan terhadap pengisian atau tenaga kesehatan
yang terbaca serta harus rekam medis
dibubuhi nama, waktu Penggalian informasi
pemeriksanaan, dan tanda tentang pengisian rekam
tangan dokter, dokter gigi medis
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan 0
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).

3.9.1 a Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan

menetapkan nilai normal, laboratorium
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis normal laboratorium
pemeriksaan laboratorium (R).
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
0
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen Penggalian informasi
2. SOP penyimpanan reagen tentang Pengelolaan reagen,
esensial dan bahan lain 2. Bukti penyimpanan pelabelan dan penyimpanan
dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi
(check list),

3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,

3. SOP Bahan Medis Habis 4. Bukti pemesanan

pakai (bahan dan alatnya) reagensia,

4. SOP penyampaian 5. Check list monev

0 pelayanan laboratorium jika ketersediaan reagensia,
reagen tidak tersedia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum
jika reagen tidak tersedia

c Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap
sampai dengan (9), pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelaksanaan Penggalian informasi
dilaksanakan sesuai dengan sesuai pokok pikiran pelayanan tentang pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yang 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi pelayanan laboratorium
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium meliputi angka angka 1 s.d.9 sesuai meliputi angka 1 s.d.9
0
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran sesuai pokok pikiran
 d Pemantapan mutu internal 1. SK tentang pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
dan pemantapan mutu PMI dan PME PMI dan PME tentang pelaksanaan
eksternal dilakukan terhadap PMI dan bukti Penggalian informasi
pelayanan laboratorium sesuai 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan dilakukan PME tentang pelaksanaan PMI
dengan ketentuan peraturan Internal perbaikan bila terjadi dan hasil PME
perundang-undangan dan penyimpangan
dilakukan perbaikan jika 0 3. SOP Pemantapan Mutu
terjadi penyimpangan (R, D, O, Eksternal
W).

e Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

dilakukan terhadap waktu terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan pelaporan hasil Penggalian informasi
laboratorium (D, W). pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan
0
2. Bukti Hasil hasil pemeriksaan
tindaklanjut dari laboratorium
pelaksanaan evaluasi

3.10.1 a Tersedia daftar formularium 1. Formularium Obat

obat puskesmas (D). Puskesmas

0 2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada
setiap pasien tentang indikasi
dan cara penggunaan obat (R,
D, O, W).
1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
kefarmasian pengawasan terhadap
pengelolaan dan pengelolaan sediaan Penggalian informasi
2. SOP tentang pengelolaan penggunaan obat oleh farmasi dan bahan tentang farmasi dan bahan
sediaan farmasi dan bahan Dinas Kesehatan medis habis pakai medis habis pakai
habis pakai
2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
0
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
terhadap
2. SOP pelayanan farmasi pelaksanaan Penggalian informasi
klinik 2. Bukti asuhan farmasi rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan
0 dalam CPPT rekam pelayanan farmasi rekonsiliasi obat dan
medis klinik pelayanan farmasi klinik
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pemberian obat resep terhadap kajian
resep dan pemberian Penggalian informasi
0 obat tentang kajian resep dan
pemberian obat
SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
obat (PIO) terhadap
pelaksanaan PIO Penggalian informasi
0 tentang pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
(D, W).
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
penyimpanan obat gawat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara Penggalian informasi
2. SOP pemantauan/ mengakses, tentang pelaksanaan
monitoring obat gawat pemantauan dan pengelolaan obat gawat
darurat secara berkala penggantian obat darurat
0 emergensi, jumlah
stock obat dengan
kartu stock obat
1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan Penggalian informasi
dengan formularium tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
2. Bukti hasil terhadap ketersediaan obat
tindaklanjut dari dan kesesuain peresepan
0 pelaksanaan evaluasi dengan formularium.
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
 Simulasi

Simulasi terhadap
petugas tentang

1. pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien,
2. proses
identifikasi pasien
termasuk penanganan
jika ditemukan
kendala dalam
pelayanan (misal
kendala bahasa)
Simulasi pelaksanaan
triase
KRITE No
Fakta
RIA urut
dan Rekom Nilai
Elemen Penilaian Nilai Analisis endasi Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja stunting dalam rangka target terkait pencegahan indikator stunting yang UKM, Koordinator Gizi dan
mendukung program dan penurunan stunting disertai dengan pelaksana
pencegahan dan penurunan, yang merupakan bagian analisisnya
yang disertai capaian dan dari indikator kinerja Penggalian informasi
analisisnya (R, D, W). 0 0.00% pelayanan UKM di bab II terkait penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya

b Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj

dan penurunan stunting. (R, W) dengan kegiatan UKM, Koordinator Gizi dan
pencegahan dan pelaksana
penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan Penggalian informasi
RUK dan RPK pelayanan terkait proses penetapan
UKM Gizi program pencegahan dan
penurunan stunting
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
0 3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi kegiatan pencegahan dan UKM, Koordinator Gizi dan
pencegahan dan penurunan di Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting lintas sektor:
stunting dalam bentuk sesuai dengan regulasi
intervensi gizi spesifik dan 2. SOP komunikasi dan yang ditetapkan di Penggalian informasi
sensitif sesuai dengan rencana koordinasi di Puskesmas Puskesmas. terkait koordinasi dan
yang disusun bersama lintas (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor sesuai 2. Bukti hasil pencegahan & penurunan
dengan kebijakan, prosedur, dan pelaksanaan kegiatan stunting sesuai dengan
kerangka acuan yang telah sesuai dengan RPK dan yang direncanakan
ditetapkan (R, D, W). RPKB, dan mengacu
0 pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)

d Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi, dan tindak lanjut dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi
stunting (D, W).. evaluasi sesuai dengan terkait kegiatan
jadwal pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
0
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dan Pelaporan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. SOP pencatatan dan
pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus Penggalian informasi
0 stunting kepada Kepala terkait dengan pencatatan
Puskesmas sesuai dan pelaporan kepada
mekanisme yang telah Kepala Puskesmas, Dinas
ditetapkan. Kesehatan Daerah
3. Bukti pelaporan Kab/Kota
SK indikator kinerja kasus stunting di
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator dan
Puskesmas kepada Dinas
pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja dalam pelaksanan pelayanan
Kesehatan sesuai dengan
yang merupakan bagian rangka penurunan kesehatan ibu dan bayi:
dari indikator & target regulasi yang ditetapkan.
jumlah kematian ibu dan
kinerja pelayanan UKM di jumlah kematian bayi Penggalian informasi
bab II yang disertai analisisnya. terkait penetapan
0
indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
0
1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan
penurunan jumlah pelaksanan pelayanan
kematian ibu dan jumlah kesehatan ibu dan bayi:
kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK Penggalian informasi
dan RPK pelayanan UKM terkait proses penetapan
Kesehatan Ibu dan Anak program penurunan
jumlah kematian ibu dan
2. RPK Bulanan program jumlah kematian bayi.
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, Pengamatan Pj UKP, Pj Pelayanan ibu
pakai dan prasarana pendukung bahan habis pakai dan obat, bahan habis pakai surveior dan bayi
pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung dan prasarana terhadap
bayi baru lahir termasuk pelayanan kesehatan ibu pendukung pelayanan ketersediaan alat, Penggalian informasi
standar alat kegawatdaruratan dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi obat, bahan habis terkait ketersediaan alat,
maternal dan neonatal sesuai baru lahir, termasuk alat pakai dan obat, bahan habis pakai
dengan standar dan dikelola 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan prasarana dan prasarana pendukung
sesuai dengan prosedur (R, D, kegawatdaruratan maternal maternal dan neonatal pendukung pelayanan kesehatan ibu
O, W). dan neonatal pelayanan dan bayi baru lahir
kesehatan ibu termasuk standar
dan bayi baru kegawatdaruratan
lahir termasuk maternal dan neonatal
standar
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal, sesuai
0 dengan standar
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
pada masa hamil, masa (jika Puskesmas ditetapkan 1. Pemberian pelayanan dan/atau tim PONED:
persalinan, masa sesudah sebagai Puskesmas PONED) ANC, Penggalian informasi
melahirkan, dan pada bayi baru tentang pelayanan
lahir sesuai dengan prosedur 2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan, kesehatan pada masa
yang ditetapkan; ditetapkan hamil, masa persalinan,
kewajiban penggunaan partograf 3. SOP pelayanan 3. Pelayanan sesudah masa sesudah melahirkan,
pada saat pertolongan persalinan melahirkan, dan pada bayi baru lahir
persalinan dan upaya stabilisasi sesuai dengan prosedur
prarujukan pada kasus 4. SOP pelayanan sesudah 4. Pelayanan bayi baru yang ditetapkan;
komplikasi, termasuk pelayanan melahirkan lahir, ditetapkan kewajiban
pada Puskesmas mampu penggunaan partograf
PONED, sesuai dengan 5. SOP pelayanan bayi baru 5. Pengisian partograf, pada saat pertolongan
kebijakan, pedoman/panduan, lahir dan persalinan dan upaya
prosedur, dan kerangka acuan 0 stabilisasi prarujukan
yang telah ditetapkan (R, D, W). 6. SOP Pengisian Partograf 6. Bukti stabilisasi pada kasus komplikasi,
prarujukan pada kasus termasuk pelaksanaan
7. SOP Stabilisasi komplikasi pelayanan PONED
prarujukan (lihat di bab III)
e Dikoordinasikan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
f Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
komunikasi dan koordinasi pelaksanaan program UKM, Koordinator &
di Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah Pelaksana Kesehatan
kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
2. SOP komunikasi dan kematian bayi.
koordinasi (lihat bab II) Penggalian informasi
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan penurunan jumlah
RPKB, serta mengacu kematian ibu dan jumlah
0
pada SK, SOP dan KAK kematian bayi sesuai
yang ditetapkan. (lihat dengan yang direncanakan
dokumen regulasi pada
EP b).
1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
dan evaluasi UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
2. Hasil pemantauan dan Ibu/Anak:
evaluasi sesuai dengan
jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil pemantauan dan evaluasi
0
tindaklanjut dari beserta tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 g Dilaksanakan pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
0 jumlah kematian ibu dan
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
0 indikator, pencapaian dan
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan
dan Pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di
2. SOP pencatatan dan Puskesmas
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan
dan pelaporan lihat di bab I jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian
imunisasi yang merupakan indikator kinerja
bagian dari indikator pelayanan imunisasi
kinerja pelayanan UKM di yang disertai dengan
bab II analisisnya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
analisanya
b Ditetapkan program Imunisasi. 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
(R) dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang terintegrasi pelaksanan imunisasi:
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2 Penggalian informasi
terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program program imunisasi
0 imunisasi.

3. KAK terkait program

imunisasi

c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan Pj UKP, Koordinator dan/
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin dan dan logistiknya surveior terhadap atau pelaksana Imunisasi
program imunisai. (R, D, O, W) logistik ketersediaan
vaksin dan Penggalian informasi
logistik terkait ketersediaan vaksin
0 dan logistik program
imunisasi

d Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, Koordinator dan/
untuk memastikan rantai vaksin vaksin suhu vaksin surveior terhadap atau pelaksana Imunisasi
dikelola sesuai dengan prosedur. pengelolaan
(R, D, O, W) 2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti pengecekkan vaksin untuk Penggalian informasi
vaksin dan kondisi vaksin kondisi vaksin memastikan terkait pemantauan rantai
rantau vaksin vaksin
0
3. Bukti kalibrasi dikelola sesuai
terhadap alat ukur suhu standar
vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
dikoordinasikan dan di Puskesmas. cakupan dan mutu Pelaksana imunisasi:
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I) imunisasi Penggalian informasi
rencana dan prosedur yang telah terkait koordinasi dan
ditetapkan bersama secara 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
lintas program dan lintas sektor koordinasi (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
sesuai dengan kebijakan, sesuai dengan RPK dan mutu imunisasi
pedoman/panduan, prosedur RPKB, serta mengacu
dan kerangka acuan yang telah 0 pada SK, SOP, dan KAK
ditetapkan (R, D, W). yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)

f Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
upaya perbaikan program Pelaksana Imunisasi:
imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi
jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil beserta tindaklanjutnya
0
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dan Pelaporan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P &
Puskesmas Pelaksana Imunisasi:
2. SOP pencatatan dan
pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
program imunisasi terkait dengan pencatatan
kepada Kepala dan pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan Daerah
mekanisme yang telah Kab/Kota
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
0 program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan

4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja penanggulangan kinerja Tuberkulosis yang indikator kinerja UKM, Koordinator P2P dan
tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari pelayanan tuberkulosis pelaksanan Tuberkulosis:
capaian dan analisisny. (R, D, indikator & target kinerja yang disertai dengan
W). pelayanan UKM di bab II analisisnya Penggalian informasi
terkait proses penetapan
0 indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait
penanggulangan tuberkulosis dengan kegiatan program
(R). penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P

2. RPK Bulanan program

penanggulangan
tuberkulosis
0
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.

c Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
0
pencatatan pelaporan terlatih (R)

d Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, Koordinator dan/
maupun non-OAT, sesuai kebutuhan logistik OAT kebutuhan OAT dan non surveior atau pelaksana TB
dengan kebutuhan program dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP terhadap
serta dikelola sesuai dengan yang ditetapkan. ketersediaan dan Penggalian informasi
prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT pengelolaan OAT terkait ketersediaan dan
0 dan non OAT dan non OAT pengelolaan OAT dan non
OAT
e Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP
tuberkulosis mulai dari tuberkulosis pasien TB surveior
diagnosis, pengobatan, terhadap tata Penggalian informasi
pemantauan, evaluasi, dan laksana pasien terkait tata laksana pasien
tindak lanjut sesuai dengan TB TB di Puskesmas
kebijakan, pedoman/panduan,
0
dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).

f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

dilaksanakan program komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberkulosis di Puskesmas. (lihat bab I) program penanggulangan Pelaksana Tuberkulosis,
sesuai dengan rencana yang tuberkulosis lintas program dan lintas
disusun bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan sektor:
program dan lintas sektor (R, D, koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil
W). pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
sesuai dengan RPK dan terkait koordinasi dan
RPKB, serta mengacu pelaksanaan kegiatan
pada SK, SOP dan KAK penanggulangan
0
yang ditetapkan. (Lihat tuberkulosis
dokumen regulasi pada
EP b).

g Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
upaya perbaikan program Pelaksana Tuberkulosis:
penanggulangan tuberculosis (D, 2. Hasil pemantauan dan
W). evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi
jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil beserta tindaklanjutnya
0
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 h Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan kasus TB di Pukesmas. UKM, Koordinator P2P &
kepala puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan Pelaksana Tuberkulosis:
kesehatan daerah pelaporan 2. Bukti pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan kasus TB kepada Kepala Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas sesuai terkait dengan pencatatan
(R, D,W). mekanisme yang telah dan pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
3. Bukti pelaporan kasus
0 TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.

4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit tidak kinerja PTM yang indikator kinerja PTM UKM, Koordinator P2P dan
menular yang disertai capaian merupakan bagian dari yang disertai dengan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R, D, W). indikator & target kinerja analisisnya
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi
terkait proses penetapan
0
indikator, pencapaian dan
analisanya.
b Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).
0
c Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P dan
pengendalian Penyakit pelaksanan PTM:
Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK Penggalian informasi
dan RPK pelayanan P2 terkait proses penetapan
program PTM
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
di Puskesmas. (lihat bab I) program pengendalian Pelaksana PTM kader dan
Penyakit Tidak Menular sasaran PTM:
2. SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II) 2. Bukti hasil Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu Penanggulangan PTM
pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b).
d Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM Pengamatan Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan dan pemeriksaan PTM PTM di Posbindu di Posbindu surveior UKM, Koordinator P2P &
di Posbindu sesuai dengan terhadap Pelaksana PTM dan kader:
ketentuan yang berlaku (R, D, O, 2. SOP terkait kegiatan pelaksanaan
W). PTM di Posbindu pelayanan Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
0
pelayanan PTM di
Posbindu

e Dilakukan tata laksana Penyakit Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
Tidak Menular secara terpadu terkait tata laksana PTM surveior
mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap terhadap tata Penggalian informasi
pengobatan, pemantauan, pasien laksana PTM terkait tata laksana PTM
evaluasi, dan tindak lanjut secara terpadu secara terpadu
sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan 0
PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).

f Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi, dan tindak lanjut dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
terhadap pelaksanaan program Pelaksana PTM:
pengendalian penyakit tidak 2. Hasil pemantauan dan
menular (D, W). evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi
jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
0
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
0 kepada Dinas Kesehatan.
1. SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus PTM di Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
2. Bukti pelaporan kasus
PTM kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai terkait dengan pencatatan
mekanisme yang telah dan pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
KRITER No
IA urut
Fakta
dan Rekome Nilai
Elemen Penilaian Nilai Analisis ndasi bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan
mutu sesuai dengan persyaratan yang terintegrasi dalam RUK PJ mutu
dilengkapi dengan uraian tugas, dan Puskesmas
menetapkan program peningkatan Penggalian informasi
mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan terkait penyusunan
program mutu di
3. SK Tim peningkatan mutu Puskesmas
0 0.00% dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan program peningkatan
mengevaluasi program peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi
mutu (D, W). dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
0 peningkatan mutu
 c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan melakukan rencana peningkatan
tindak lanjut upaya peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi
mutu secara berkesinambungan (D, evaluasi dalam proses evaluasi
W). program mutu,
2. Bukti hasil tindak penyusunan rencana
lanjut upaya perbaikan, tindak lanjut
peningkatan mutu upaya perbaikan
0
secara berkesinambungan
berkesinambungan

d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu
dilaporkan secara berkala kepada sesuai media Penggalian informasi
kepala Puskesmas dan dinas komunikasi kepada terkait pelaksanaan
kesehatan daerah kabupaten/kota LP dan LS yang komunikasi program
0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). Puskesmas kepada LP dan LS

5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang indikator 1. SK tentang indikator mutu di

mutu Puskesmas yang dilengkapi Puskesmas yang terintegrasi
dengan profil indikator (R). dengan indikator kinerja
Puskesmas,

0 2. Profil indikator mutu

Puskesmas"

b Dilakukan pengukuran indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

mutu sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu dan tim mutu:
sesuai profil indikator Penggalian informasi
0 mutu dan periode terkait pengukuran
pelaporan indikator mutu
 c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ
peningkatan mutu Puskesmas peningkatan mutu mutu dan tim mutu
berdasarkan tindak lanjut dari sesuai dengan hasil Penggalian informasi
rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi
0 lanjut pengukuran mutu

5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta
pengumpulan data indikator validasi data hasil proses validasi hasil PJ indikator
sebagaimana diminta pada pokok pengukuran indikator pengumpulan data
pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok indikator mutu Penggalian informasi
pikiran Puskesmas terkait proses validasi
0 hasil pengukuran
indikator mutu

b Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data Tim mutu dan PJ
disebutkan dalam pokok pikiran (D, yang dilakukan oleh indikator mutu
W). tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian informasi
0
terkait analisis data
capaian indikator

c Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj

berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
bentuk program peningkatan mutu. berdasarkan hasil
(R, D, W) analisis Penggalian informasi
0
terkait penyusun
rencana tindak lanjut

d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan mutu dan evaluasi program
pada huruf c. (D, W) mutu minimal terdiri Penggalian informasi
dari daftar hadir dan terkait tindak lanjut dan
notula yang diserta evaluasi program mutu
0 dengan foto kegiatan
 e Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
kepada kepala puskesmas dan dinas indikator mutu pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai prosedur yang mutu melalui aplikasi Kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan mutu fasyankes
ditetapkan (D, W). 0 Penggalian informasi
terkait pelaporan
indikator mutu

5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu
mengujicobakan rencana peningkatan coba peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan mutu (PDSA) Penggalian informasi
5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil terkait penyusunan
evaluasi program proses peningkatan
mutu dan capaian mutu (PDSA)
indikator mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
0 2. Bukti pelaksanaan
uji coba rencana
peningkatan mutu

b Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim

melakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil uji coba
terhadap hasil uji coba peningkatan peningkatan mutu Penggalian informasi
mutu (D, W). terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
lanjut berdasarkan peningkatan mutu
0
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu
 c Keberhasilan program peningkatan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu
mutu di Puskesmas dikomunikasikan (laporan)
dan disosialisasikan kepada LP dan pelaksanaan Penggalian informasi
LS serta dilakukan pendokumentasian keberhasilan upaya terkait
kegiatan program peningkatan mutu peningkatan mutu pendokumentasian dan
(D, W). komunikasi upaya
2. Bukti komunikasi perbaikan.
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme
komunikasi yang
ditetapkan oleh
0 Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu

d Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu kepada dinas program peningkatan
kesehatan daerah kabupaten/kota mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
minimal setahun sekali (D, W). kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
dalam laporan kinerja program peningkatan
Puskesmas mutu ke Dinkes
0
termasuk pelaporan INM

5.2.1 a Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi

untuk ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan manajemen resiko kepada PJ Manajemen
Puskesmas (R, W). dan SOP nya resiko tentang
pelaksanaan manajemen
0
resiko di Puskesmas
 b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,
penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, tentang progress
yang meliputi poin b). pelaksanaan manajemen
0 (1) sd b). (4) resiko di Puskesmas

c Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di analisis dan evaluasi tentang proses
Puskesmas yang didokumentasikan risiko yang identifikasi, analisis
dalam daftar resiko (D, W). 0 terangkum dalam dan evaluasi risiko
daftar resiko

d Disusun profil risiko yang merupakan Bukti profil resiko Penggalian informasi
risiko prioritas berdasar evaluasi proses penyusunan
terhadap hasil identifikasi dan profil resiko
analisis risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan penanganan 0
lebih lanjut (D,W)

5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana

yang diintegrasikan dalam penanganan risiko,
perencanaan tingkat Puskesmas yang di
sebagai upaya untuk meminimalkan implementasikan
0
dan/atau memitigasi risiko (D). dalam RUK dan RPK
Puskesmas

b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian informasi

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan (D,W). penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta hambatan
0 dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
 c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi
Puskesmas dan kepada dinas pelaksanaan upaya solusi atas
kesehatan daerah kabupaten/kota manajemen resiko hambatan yang
serta lintas program dan lintas sektor Puskesmas beserta ditemukan dan peran
terkait (D, W). hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
serta dinkes dan lintas sektor
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
0 membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan
Puskesmas

d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi

melakukan dan menindaklanjuti proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan (failure FMEA
mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko 0
tinggi yang diprioritaskan (D, W).

5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
dilakukan prosedur diagnostik, kepatuhan terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
tindakan, pemberian obat, pemberian 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien identifikasi pasien melakukan identifikasi
imunisasi, dan pemberian diet sesuai pasien oleh petugas pasien dan cara
dengan kebijakan dan prosedur yang 0 Puskesmas melakukan identifikasi
ditetapkan (R, D, O, W). pasien

b Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
apabila dijumpai pasien dengan pasien dengan kondisi khusus pasien dengan terhadap proses kepada petugas
kondisi khusus seperti yang kondisi khusus yang identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
disebutkan pada pokok pikiran sesuai tercantum dalam dengan kondisi cara indentifikasi pasien
dengan kebijakan dan prosedur yang rekam medis khusus apabila ditemukan
ditetapkan (R, D, O, W). 0 pasien dengan kondisi
khusus
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi
lewat telepon menggunakan teknik Bukti SBAR yang tentang proses
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau
pikiran (D, W). rekam medis pasien SBAR
0

b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam Penggalian informasi

pelaporan nilai kritis hasil medis tentang pelaporan
pemeriksaan laboratorium dilakukan kondisi pasien dan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis 2. Telaah buku pelaporan nilai kritis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pencatatan hasil
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi laboratorium
pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada
0
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada Bukti SBAR yang Penggalian informasi

proses serah terima pasien yang tercatat dalam tentang pelaksanaan
memuat hal kritikal dilakukan secara formulir SBAR komunikasi efektif pada
konsisten sesuai dengan prosedur dan proses serah terima
metode SBAR dengan menggunakan pasien
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). 0

5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan obat Daftar obat yang Pengamatan surveior Penggalian informasi
diwaspadai dan obat dengan nama yang perlu diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan terhadap pelabelan tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan dengan nama dan rupa mirip obat dengan nama dan penataan obat pengelolaan obat yang
pelabelan dan penataan obat yang atau rupa mirip yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan dan obat dengan obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip sesuai dengan nama atau rupa mirip rupa mirip
kebijakan dan prosedur yang disusun 0
(R, D, O, W).
 b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi
pengendalian penggunaan obat- psikotropika/narkoti terhadap pelaksanaan tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan ka dan obat-obatan penyimpanan, penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu lain yang perlu pengawasan dan pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, W). diwaspadai (high pengendalian pengendalian
alert) penggunaan obat- penggunaan obat-obatan
obatan psikotropika/narkotika
2. Bukti monitoring psikotropika/narkotik dan obat-obatan lain
enggunaan obat- a dan obat-obatan yang perlu diwaspadai
obatan lain yang perlu (high alert).
0 psikotropika/narkoti diwaspadai (high alert)
ka dan obat-obatan
lain yang perlu
diwaspadai (high
alert)

5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan tentang proses
konsisten oleh pemberi pelayanan penandaan sisi penandaan sisi
yang akan melakukan tindakan sesuai operasi/tindakan operasi/tindakan medis
dengan kebijakan dan prosedur yang 0 medis. yang dilakukan di
ditetapkan (R, O, W, S). Puskesmas

b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk upaya untuk terhadap pelaksanaan tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah memastikan benar benar pasien dan pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). pasien dan benar benar prosedur, pasien dan benar
prosedur, sebelum sebelum dilakukan prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan dilakukan
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis.
0 medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke
dalam rekam medis
 c Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan surveior Penggalian informasi
sebelum operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan tentang proses
untuk memastikan semua pertanyaan penjedaan (time out) penjedaan (time out)
sudah terjawab atau meluruskan sebelum sebelum
kerancuan (O, W). 0 operasi/tindakan operasi/tindakan medis
medis

5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan tangan 1. SOP tentang Langkah

yang mengacu pada standar WHO (R). kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi
0 kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan

b Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
dengan regulasi yang ditetapkan (D, kepatuhan terhadap budaya kepada petugas
O, W). kebersihan tangan kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
0
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien dengan 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas
pengkajian risiko jatuh di IGD dan jalan penapisan pasien untuk mengetahui
rawat inap sesuai dengan kebijakan dengan risiko jatuh tingkat pemahaman
dan prosedur serta dilakukan upaya 2. SOP pengkajian risiko jatuh tentang tata cara
untuk mengurangi risiko tersebut (R, di IGD pelaksanaan penapisan
O, W, S). pasien dengan risiko
3. SOP pengkajian risiko jatuh jatuh sesuai dengan
0
di rawat inap tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
untuk mengurangi risiko terhadap evaluasi untuk tentang evaluasi dan
situasi dan lokasi yang diidentifikasi mengurangi risiko tindak lanjut untuk
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). terhadap situasi dan mengurangi risiko
lokasi yang terhadap situasi dan
diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi
terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien
jatuh
0
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari
hasil evaluasi

5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
insiden sesuai dengan kebijakan dan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses
prosedur yang ditetapkan kepada tim internal atau pelaporan insiden
keselamatan pasien dan kepala 2. SOP pelaporan insiden eksternal keselamatan pasien
puskesmas yang disertai dengan keselamatan pasien secara
analisis, investigasi insiden, dan internal 2. Bukti analisis,
tindak lanjut terhadap insiden (R, D, investigasi insiden
W). 3. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara 3. Bukti tindaklanjut
0 eksternal perbaikan untuk
mencegah terjadinya
insiden secara
berulang

b Dilakukan pelaporan kepada Komite Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior Penggalian informasi
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) melalui aplikasi terhadap pelaporan tentang proses
terhadap insiden, analisis, dan tindak pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi pelaporan insiden
lanjut sesuai dengan kerangka waktu pelaporan nihil atau pelaporan IKP keselamatan pasien ke
yang ditetapkan (D, O, W). pelaporan jika terjadi KNKP
0 KTD atau sentinel
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi Penggalian informasi
keselamatan pasien dengan kepatuhan terhadap terkait latar belakang
menlakukan survei budaya kode etik dan penyusunan komponen
keselamatan pasien yang menjadi peraturan internal dalam kode etik dan
acuan dalam program budaya Puskesmas, yang peraturan internal yang
keselamatan (D,W). terdiri dari unsur disusun untuk
untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan
mutu dan keselamata pasien
keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan
survei budaya
0 keselamatan, analisis
dan tindak lanjutnya

b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme Penggalian informasi

mengidentifikasi dan menyampaikan atau sistem yang alur pelaporan dan
laporan perilaku yang tidak tertuang dalam SOP, sistem jaminan
mendukung budaya keselamatan atau untuk laporan kerahasiaan pelapor
"tidak dapat diterima" dan upaya terhadap penemuan
perbaikannya (D, perilaku yang
W). 0 melanggar kode etik
dan peraturan
internal
c Dilakukan edukasi tentang mutu 1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi
klinis dan keselamatan pasien pada kode etik dan kepada petugas
semua tenaga kesehatan pemberi peraturan internal, Puskesmas, terkait
asuhan (D, W). dimana pemahamannya
komponennya terdiri terhadap kode etik dan
dari unsur peraturan internal
peningkatan mutu Puskesmas serta
dan keselamatan hubungannya antara isi
pasien dalam kode etik dan
peraturan internal
2. Terdapat bukti tersebut dengan
0 tindak lanjut atas peningkatan mutu dan
pelaporan adanya keselamatan pasien
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan
internal
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang Terdapat : Perencanaan PPI
terdiri atas (R, D): (1) implementasi 1. SOP Perencanaan PPI yang terdapat dalam
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 2. SOP Pelaksanaan PPI RUK dan RPK
kewaspadaan standar dan Puskesmas
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI 2. Bukti Pelaksanaan
(dapat berupa pelatihan atau PPI di Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait 0
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
 b Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi
tindak lanjut, dan pelaporan terhadap monitoring dan terkait pemantauan,
pelaksanaan program PPI dengan evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
menggunakan indikator yang program PPI dengan dan pelaporan terhadap
ditetapkan (D, W). indikator yang telah pelaksanaan program
ditetapkan. PPI

2. Bukti penilaian
kinerja PPI

3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
0 tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI

5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data Penggalian Informasi

risiko infeksi terkait dengan supervisi/hasil audit terkait pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan di Program PPI audit program dan
Puskesmas (D, W). penyusunan ICRA
0 2. Jika ada renovasi konstruksi jika ada
dilakukan Icra renovasi.
konstruksi

b Disusun dan dilaksanakan strategi 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

untuk meminimalkan risiko infeksi Program PPI terkait penyusunan
terkait dengan penyelenggaraan ICRA program dan
pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
yang tercantum dalam bagian Pokok hasil ICRA
Pikiran (D, W). 0
3. Bukti evaluasi
hasil kegiatan
program PPI
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti Pengamatan surveior Penggalian informasi
pemantauan prinsip kewaspadaan standar seperti Penggunaan penerapan terhadap terkait proses penerapan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran APD, pengelolaan Linen, kewaspadaan standar pelaksanakan kewaspadaan standar
pada angka (1) sampai dengan angka penempatan pasien, berdasarkan regulasi penerapan
(9) sesuai dengan prosedur yang pengelolahan limbah, yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
ditetapkan (R, D, O, W). Dekontaminasi peralatan di Puskesmas sesuai regulasi yang
0
perawatan pasien dengan benar ditetapkan
dll

b Jika ada pengelolaan pada pokok Bukti MOU dengan Penggalian informasi
pikiran angka (6) sampai dengan pihak ketiga terkait proses dan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pelaksanaan kerjasama
pihak ketiga, Puskesmas harus dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan
0
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan tangan Dokumen edukasi Penggalian informasi

pada seluruh karyawan Puskesmas, kebersihan tangan tentang pelaksanaan
pasien, dan keluarga pasien (D, W). kepada karyawan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
0 dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
 b Sarana dan prasarana untuk Pengamatan surveior
kebersihan tangan tersedia di tempat terhadap tersedianya
pelayanan (O). perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
0
air, handrub, tisu dll

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen audit Penggalian informasi

terhadap pelaksanaan kebersihan kebersihan tangan terkait pelaksanaan
tangan secara periodik sesuai dengan evaluasi kebersihan
ketentuan yang ditetapkan (D, W). 2. Dokumen evaluasi tangan
penyediaan
perlengkapan dan
0
peralatan kebersihan
tangan

5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi 1. SOP / alur pemisahan Pengamatan surveior Penggalian informasi
yang ditularkan melalui transmisi pelayanan Pasien untuk terhadap proses terkait proses
airborne dan prosedur atau tindakan mencegah terjadinya transmisi pemisahan pasien pemisahan pelayanan
yang dilayani di Puskesmas yang untuk mencegah pasien dan penerapan
menimbulkan aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan prosedur terjadinya transmisi prosedur pelayanan
pencegahan penularan infeksi melalui pelayanan unbtuk mencegah penularan sesuai untuk mencegah
transmisi airborne dengan pemakaian terjadinya transmisi dengan regulasi dan terjadinya transmisi
APD, penataan ruang periksa, penerapan prosedur
penempatan pasien, ataupun transfer pelayanan untuk
pasien sesuai dengan regulasi yang 0 mencegah transmisi
disusun
(R, O, W)
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti Penggalian informasi
terhadap hasil pemantauan terhadap evaluasi penerapan terkait proses
pelaksanaan penataaan ruang kewaspadaan monitoring dan evaluasi
periksa, penggunaan APD, berdasarkan penerapan kewaspadaan
penempatan pasien, dan transfer transmisi berdasarkan transmisi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 2. Dokumen hasil
tindaklanjut
0
penerapan
kewaspadaan
berdasarkan
transmisi

5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi

kemungkinan terjadinya outbreak outbreak yang terjadi terkait proses
infeksi, baik yang terjadi di di Puskesmas dan pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja wilayah kerja outbreak kepada
Puskesmas (D, W). Puskesmas petugas Puskesmas,
0 Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen Penggalian informasi

dilakukan penanggulangan sesuai penanganan kejadian terkait dengan kejadian
dengan kebijakan, panduan, protokol outbreak di KLB kepada petugas
kesehatan, dan prosedur yang Puskesmas Puskesmas, Dinkes
disusun serta dilakukan evaluasi dan Kabupaten/kota dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lintas sektor
0
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Simulasi
Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan
pelaporan nilai kritis

Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan
komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien
Petugas Puskesmas
diminta
mensimulasikan tata
cara penapisan
pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)