SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITAS

SUMBER: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TEN

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang ditulisk
RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKE

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi penggu
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbas
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta
kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, mis
harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan un
mendapat informasi tentang pelayanan, dan un
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas progr

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan per

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan puskesmas mulai
dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
puskesmas ®
R D
1. SK tentang penetapan visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas.
catatan: Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan visi
dan misi hanya oleh kepala darah,
maka kepala puskesmas hanya
menetapkan tujuan tata nilai

b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1. SK tentang Penetapan Jenis- 1. Hasil identifikasi dan analisis
yang

disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R,D, W)
Jenis Pelayanan Puskesmas.
yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan,
khususnya untuk jenis pelayanan yang
bersifat pengembangan, baik UKM
maupun UKP.

c) Rencana lima tahunan puskesmas 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana
Puskesmas. lima tahunan bersama lintas program dan
disusun dengan melibatkan lintas SK Kepala Puskesmas tentang lintas sektor: minimal daftar hadir dan
program dan lintas sektor berdasarkan Tim Renstra notulen yang disertai dengan foto kegiatan
pada rencana catatan: Berlaku untuk rencana lima
tahunan yang disusun dalm 2 tahun
strategi dinas kesehatan daerah terakhir dari saat survei akreditasi
kabupaten/kota (R, D, W)

d. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data
kinerja. (R, D, W).
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan
tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan masyarakat.
saat dilangsungkannya survei 2. Hasil analisis data kinerja.
akreditasi). 2.
Rencana lima tahunan Puskesmas.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor,
minimal dengan melampirkan UANG

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK) Tahunan penyusunan RPK bersama lintasprogram,
Puskesmas disusun bersama lintas minimal melampirkan daftar hadir dan
program sesuai dengan alokasi notula yang diserta dengan foto kegiatan.
anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R,
D, W).

f) Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan disusun sesuai dengan rencana (RPK) bulanan. bulanan.
pelaksanaan kegiatan tahunan serta 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan, minimal melampirkan DAUN
bulanan (R D W)

g) Apabila ada perubahan kebijakan 1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan,
pemerintah dan/atau pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) minimal melampirkan daftar hadir dan
daerah, dilakukan revisi perencanaan revisi. notula yang diserta dengan foto kegiatan.
sesuai kebijakan yang ditetapkan (R,
D, W).
 INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

ebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari

AN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

ahan akses bagi pengguna layanan
terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan
ndang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan
ngguna layanan.
ertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan
nalisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
pelayanan, dan untuk
kungan dari lintas program dan lintas sektor.

i, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

O W S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

Kepala Puskesmas dan

KTU:

Penggalian informasi
terkait proses
identifikasi dan
analisis
yang mendasari
penetapan jenis-jenis 0
pelayanan 5

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim
manajemen puskesmas:
penggalian informasi 0
terkait 5
proses penyusunan 10
rencana lima
tahunan

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim 0
manajemen Puskesmas:
5
penggalian informasi 10
terkait proses
penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas, KTU 0
dan timmanajemen 5
Puskesmas: 10
penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RPK
Tahunan

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses 0
penyusunan RPK 5
bulanan. 10

Kepala Puskesmas, KTU 0

dan tim manajemen 5
Puskesmas:penggalian 10
informasi terkait proses
revisi perencanaan.
 b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampa

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuanperatura
kebutuhan dan harapan masyarakat

b. Puskesmas harus mudah diaksesoleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan, ba

c. Puskesmas harus mengidentifikasi dan menyampaikan informasi tentang 1) hak dan kewajiban pasien,
pelaksanaannya kepada pasien/pengguna layanan.
d. Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien. Oleh karena itu, seluru
dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuh
e. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh pengguna layanan, li
f. Puskesmas dapat menggunakan berbagai strategi komunikasi (menggunakan bahasa yang sederhana
memanfaatkan teknologi informasi yang dikenal masyarakat, dan memperhatikantata nilai budaya).
g. Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan dari penggun
h. Mekanisme penyelesaian aduan/keluhan pengguna layanan perlu disediakan dan dapat diakses oleh p
i. Penilaian kepuasan pasien/pengguna layanan perlu dilakukan secara berkala danhasilnya ditindaklanju

Ekemen penilaian R Dokumen

a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak

kewajiban pasien (R). dan Kewajiban Pasien.

1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi

b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis- jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas

kepatuhan petugas dalam implementasi dalam implementasi hak dan
pemenuhan hak dan dan hasil sosialisasi kewajibanrencana tindak lanjutnya.
jenis- jenis pelayanan yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, jenis pelayanan Puskesmas serta rencana
W). tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut. pasien serta
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R,D,O,W)
1. SK tentangPengelolaan 1. Bukti umpan balikpengguna layanan
Umpan Balik dari Pengguna yang diperoleh secara berkala tindak
Layanan. lanjutnya.
2. SOP Pengelolaan Umpan 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien
Balik dari Pengguna Layanan. (termasuk dapat menggunakan
3. SOP Pengukuran pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya.
4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari
Aduan/Keluhan dari Pengguna pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Layanan.
 mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
nan dan akses penyampaian umpan balik

an ketentuanperaturan perundang-undangan dengan memperhatikan

kat membutuhkan, baik akses terhadap informasi, pelaksana maupun pelayanan.

ak dan kewajiban pasien, serta 2) jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal

Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi tentang regulasi dan perannya
pasi dalam proses asuhannya.
oleh pengguna layanan, lintas program dan sektorterkait.
bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti,
kantata nilai budaya).
n perbaikan dari pengguna layanan diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan
dan dapat diakses oleh publik
danhasilnya ditindaklanjuti.

Observasi Wawancara Simulasi Nilai Pencapaian

0
5
10
Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP:
1. Media informasi tentang hak penggalian informasi terkait
dan kewajiban pasien. proses sosialisasi hak dan
2. Media kewajiban pasien.
informasi tentang jenis- jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ
pelayanan Puskesmas. UKP: 0
penggalian informasi terkait 5
proses sosialisasi jenis-jenis 10
pelayanan Puskesmas.

Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP:

kepatuhan petugas dalam
implementasi Pemenuhan Hak
dan kewajiban pasien.
penggalian informasi terkait
evaluasi kepatuhanpetugas
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ
UKP: 0
penggalian informasi terkait 5
proses evaluasi hasil sosialisasi 10
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
Pengamatan surveior terhadap
bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
PJ Mutu danpetugas yang
ditunjuk:
Penggalian informasi terkait
proses memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna 0
layanan dan tindak lanjutnya. 5
10
 Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan
informasi.

KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
a. Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku

b. Harus ada kejelasan tugas,wewenang tanggung jawab dan persyaratan jabatan untuk tiap jabatan yang terdapat dalam struktur organisasi.
c. Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada tata hubungan kerja didalam
struktur organisasi perlu dilakukan pengaturan
d.Kepala Puskesmas mengisian jabatan penanggungjawab masing - masing upaya dalam struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi
perangkapan jabatan

e.Puskesmas perlu mengkaji ulang Efektivitas struktur organisasi dan pengisian jabatan secara periodik untuk penyempurnaannya
f. Kode etik perilaku (codeof conduct) untuk seluruh pegawai Puskesmas ditetapkan, disosialisasikan, dan dievaluasi pelaksanaannya. Kode etik perilaku mencerminkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai serta budaya keselamatan Evaluasi dilakukan dengan metode penilaian kinerja, termasuk penilaian
g. Puskesmas perlu menetapkankebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang manajerial apabila kepala puskesmas/penanggung jawab upaya/koordinator pelayanan meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan.

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang- undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang undangan dan/atau berbasis bukti ilmiahterkini.

b. Berbasis bukti ilmiah terkini dapat

dibuktikan dengan mengacu pada referensi
yang ter-update.
• Pedoman tata naskah mengatur, al:
- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi

c. Puskesmas perlu menyusun pedoman tata naskah Puskesmas sebagai acuan dalam menyusun, mengendalikan, dan mendokumentasikan seluruh dokumen yang ada di Puskesmas.
d Sebagai acuan dalam penyusunan dokumen yang meliputi dokumen regulasi, dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.

e. Sebagai acuan dalam mengatur penyusunan, tinjauan, pengesahan, pengendalian, perubahan, penataan, pendistribusian, dan penyimpanan dokumen internal serta pengelolaan dokumen eksternal.
f. Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan/atausesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.

g. Seluruh pegawai harus menggunakan regulasi internal yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan seluruh kegiatan
h.Penyusunan regulasi internal mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait.
i. Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur yang mengacu pada Pedoman Praktik Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis

Ekemen penilaian R D O W S Nilai

a) Ditetapkan pedoman tata naskah 1. SK Tata Naskah Puskesmas Pedoman Tata Naskah Puskesmas 0
5
Puskesmas (R) 10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka pedoman/panduan, SOP, kerangka upaya:
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM acuan kegiatan KMP. penggalian informasi terkait
serta 2. SK, proses penyusunan dokumen
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan pedoman/panduan, SOP, kerangka regulasi.
kefarmasian yang didasarkan pada acuan kegiatan penyelenggaraan
ketentuan peraturan perundang- undangan UKM.
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, 3. SK,
W). pedoman/panduan, SOP, kerangka 0
acuan kegiatan penyelenggaraan 5
10
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.

c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1. SOP tentang Pengendalian
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur Dokumen.
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1. Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen:
bukti penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
distribusi
dokumen.
Pengamatan surveior KTU dan petugas yang ditunjuk
terhadap pengendalian, untuk pengendalian dokumen:
penataan, dan distribusi penggalian informasi terkait
dokumen. proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
0
5
10

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan

b Yang termasuk jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas mengacu pada regulasi terkait. Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik
bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
c. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas berkewajiban melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring. Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik,

rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
d. Program pembinaan bersifat menyeluruh, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan
e. Kepala Puskesmas menetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas yang digunakan untuk menilai sejauh mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan
program pembinaan tersebut

Ekemen penilaian R D O W S Nilai

a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja 0

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Pembinaan Jaringan Pelayanan dan 5
(R). Jejaring 10
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan Ada dokumen bukti identifikasi Wawancara kepada petugas 0
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja jaringan dan jejaring di wilayah kerja tentang Bagaimana melakukan 5
Puskesmas untuk optimalisasi Puskesmas; pembinaan Jaringan dan 10
koordinasi dan/atau rujukan di bidang Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas (harus
Jejaring Puskesmas cocok dg bukti dokumen)
upaya kesehatan (D).

c) Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).
1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notulen yang disertai
dengan foto kegiatan.
PJ Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas: penggalian
informasi terkait
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
0
5
10
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 0
terhadap pencapaian indikator kinerja kinerja pembinaan jaringan pelayanan 5
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring dan jejaring Puskesmas. 10
Puskesmas (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut.

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas harus menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di
Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait

b. Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan

c.Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan

d Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar, data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan.
e. Data dasar terdiri atas identitas, wilayah kerja, sumber daya, dan sasaran program kerja Puskesmas. Data program meliputi data UKM (esensial dan pengembangan), UKP, manajemen Puskesmas, pelayanan
kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan PIS PK.

f. Pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan data dilakukansesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan.
g. Distribusi informasi (internal dan eksternal) dilakukan sesuai ketentuan. Akses data dan informasi harus mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data.Sistem Informasi
Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah

h. Sistem Informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau nonelektronik serta perlu dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.
• Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Ekemen penilaian R D O W S Nilai
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan,penyimpanan, analisis Pengumpulan,Penyimpanan, pengumpulan danpenyimpanan KoordinatorPelayanan dan
data, dan pelaporan serta distribusi dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan:
informasi sesuai dengan ketentuan Pelaporan dan Distribusi 2. Bukti analisis data. penggalian informasi terkait
peraturan perundang- undangan terkait Informasi. 3. Bukti pelaporan dan distribusi proses pengumpulan,
sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 2. SOP tentang Pengumpulan informasi. Catatan: penyimpanan, dan analisis
dan Penyimpanan Laporan. Jika menggunakan sistem data serta pelaporan dan
3. SOP tentang Analisis Data. informasi, maka bukti pelaksanaan distribusi informasi.
4. SOP tentang Pelaporan dan poin 1 0
Distribusi Informasi. Catatan: dan poin 3 menyesuaikan. 5
Jika menggunakan sistem 10
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas. Sistem Informasi Puskesmas: 5
sistem informasi Puskesmas secara 2. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait 10
periodik (D, W). proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.

c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior 0

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas sesuai dengan sistem terhadap penyajian 5
Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. informasi pencapaian 10
kinerja Puskesmas.

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas dapat menghadapi banyak tantangan dan dilema etik dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas.
b. Keputusan mengenai pelayanan dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema bagi Puskesmas dan pasien/ keluarga/pembuat keputusan.
c.Kepala Puskesmas perlu menetapkan cara pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut.
d Etik bersifat abstrak, belum tertulis.Jika sudah tertulis disebut kode etik.
e. Dilema etik merupakan situasiyang dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan orang tersebut membuat keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh: tidak bersedia diimunisasi/ tidak bersedia bersalin
di fasilitaskesehatan karena alasan keyakinan,dll
f. Kepala Puskesmas dapat membentuk tim etik dengan keterwakilan dari pelayanan UKM, UKP, KMP, dan mutu.
g. Dukungan kepala dan/ataupegawai dalam penyelesaian dilema etik yang terjadi dapat berupa advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh agama, pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan pihak terkait lainnya serta bentuk dukungan lainnya.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang Pelaporan dan 0
pelaporan dan penyelsaian bila terjadi Penyelesaian Dilema Etik. 5
dilema etik dalam pelayanna UKP dan 10
pelayanan UKM (R)

b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema etik. Kepala Puskesmas: Penggalian 0
dilema etik dalam pelayanan UKP dan informasi terkait dilema etik 5
pelayanan UKM (D,W) yang pernah terjadi 10
dan pelaksanaan pelaporannya.

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala dan/atau Kepala Puskesmas: Penggalian
dan/atau pegawai mendukung penyelesaian pegawai Puskesmas dalam informasi terkait proses
dilema etik dalam pelayanan UKP dan penanganan terhadap dilema
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan etik yang pernah terjadi dan
sesuai regulasi (D,W) bentuk dukngan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas 0
dalam penanganan 5
/penyelesaiannya 10
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

POKOK PIKIRAN
a. Analisis jabatan merujuk padajabatan
b. Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Analisis jabatan merujuk padajabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas.
d. Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan / masyarakat
e. Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi, danpelatihan yang relevan dan terkini.
f. Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihanyang diperlukan.
g. Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi, dan pelatihan yang relevan dan terkini
h. Puskesmas mengusulkan kredensial/rekredensial tenaga kesehatan serta menindaklanjuti hasilnya dengan penetapan penugasan klinis sesuai regulasiterkait.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait 5
dan ketentuan peraturan perundang- 3. Bukti pelaksanaan analisis, proses analisis jabatan dan 10
undangan (D, W). minimal ada DAUN analisis beban Kerja

b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan Ada peta jabatan. Uraian Jabatan ` Kepala Puskesmas dan KTU: 0
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil kebutuhan tenaga berdasarkan Penggalian informasi terkait 5
analisis jabatan dan hasil analisis beban anjab dan ABK .Peta jabatan proses penyusunan peta jabatan 10
kerja (D,W) adalah susunan nama dan tingkat dan uraian jabatan serta
Jabatan Struktural dan Fungsional kebutuhan tenaga
yang tergambar dalam suatu
struktur unit organisasi dari tingkat
paling rendah sampai dengan yang
tinggi.
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan Bukti pemenuhan kebutuhan Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah pegawai berdasarkan peta jabatan penggalian informasi terkait
maupun kompetensi sesuai dengan peta dan ABK : Surat usulan tenaga proses pemenuhan tenaga dan 0
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, maupun peningkatan kompetensi hasilnya. 5
W). 10

d) Terdapat bukti puskesmas 1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas: Penggalian

mengusulkan kredensial dan/atau dan/atau rekredensial. informasi terkait proses, hasil
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan klinis yang dan tindak lanjut kredensial
kredensial dinas kesehatan daerah merujuk pada penetapan kewenangan dan/atau kredensial tenaga
kabupaten/kota dan dilakukna tindak lanjut klinis dari tim kredensial dinas kesehatan
terhadap hasil kredensial dan/atau kesehatan daerah kabupaten/kota
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
0
(D,W) 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
5
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
10
petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

POKOK PIKIRAN
a. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai.Setiap pegawai wajib memahami uraian tugasmasing-masing.
b.Uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang dan tanggung jawab.
c. Dalam menetapkan tugas pokok, Kepala Puskesmas memperhatikan jenis pelayanan dan kegiatan puskesmas serta SK pengangkatan sebagai jabatan fungsional.
d. Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan SK surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan

e. Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
f. Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan
g. Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai, kode etik perilaku, dan kompetensipegawai.
h. Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur, dan indikator penilaian Kinerja
i. Indikator penilaian kinerja dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai.
j. Upaya peningkatan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis perlu direncanakan dan diberikan kesempatan bagi tenaga tersebut untuk meningkatkan kompetensinya.

k. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjutiuntuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai.

l. Perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian 0
tugas pokok dan tugas tambahan untuk Tugas Pegawai. 5
setiap pegawai ( R) 10

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1. SK tentang Penetapan Indikator 0

pegawai ( R) Penilaian Kinerja Pegawai. 5
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: 0
minimal setahun sekali dan tindak Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penggalian informasi terkait 5
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai penilaian kinerja pegawai. proses pelaksanaan, hasil dan 10
dengan mekanisme yang telah ditetapkan tindaklanjut penilaian kinerja
(R,D,W) pegawai

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator 0

survei kepuasan pegawai terhadap Kepuasan Pegawai. 5
penyelenggara KNP, UKM dan UKP, 2) SOP tentang Survei Kepuasan 10
Laboratoriu dan kefarmasian serta kinerja Pegawai.
pelayanan puskesmas (R)

e) Dilakukan pengumpulan data, analisis Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan KTU:
dan upaya perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai. pegawai Penggalian informasi tekait
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. proses pengumpulan data,
kerangka acuan (R,D,W) 3. Bukti analisis hasil survei kepuasan 0
pengumpulan data dan analisis hasil pegawai dan upaya 5
survei kepuasan pegawai. perbaikannya 10
4. Bukti upaya perbaikan.

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruhpegawaiuntuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

b. Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi untuk memetakan kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai.
c. Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi pegawai.
d. Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
e. Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang 0
untuk meningkatkan kompetensi bagi peningkatan kompetensi pegawai. 5
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). 10

b) Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU: 0
semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan kompetensi penggalian informasi terkait 5
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). pegawai. bentuk dukungan dalam 10
peningkatan kompetensi
pegawai.

c) Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D, W).
1. SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai
1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang
peningkatan kompetensi yang mengikuti peningkatan
dilakukan oleh pegawai. kompetensi: penggalian
2. Hasil evaluasi terhadap hasil informasi terkait proses dan
peningkatan kompetensi yang diikuti hasil evaluasi terhadap hasil
pegawai. peningkatan kompetensi yang 0
diikuti pegawai. 5
10

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

POKOK PIKIRAN
a. Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun digital, untuk tiap pegawai sebagai bukti pemenuhan persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya
pengembangan untuk memenuhipersyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.

b Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai STR dan/atau SIP sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.
c Dokumen kepegawaian berisi antara lain:

1) bukti pendidikan
2). Bukti tanda registrasi
3).
4). Bukti surat Izin
uraiantugas praktekdan/atau rincian wewenang klinis
pegawai
tenaga kesehatan,
5). Bukti Sertifikat pelatihan
6). bukti pengalamankerja, jika dipersyaratkan,
7). hasil penilaian kinerja pegawai,dll.
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior KTU:
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Dokumen Kepegawaian. pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi terkait
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian dapat kepegawaian tiap pegawai proses pengumpulan dan
Pukesmas, serta Dokumen Kepegawaian. dalam bentuk cetak dan/atau digital. serta kesesuaian pengelolaan dokumen 0
terpelihara sesuai dengan prosedur yang kelengkapan dan kepegawaian. 5
telah ditetapkan (R, D, O,W) kemutakhiran isinya. 10

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

secara periodik terhadap kelengkapan dan kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi terkait
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kelengkapan dan pemutakhiran 0
evaluasi kelengkapan dan data kepegawaian serta tindak 5
pemutakhiran data kepegawaian. lanjutnya. 10

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

POKOK PIKIRAN
a Setiap pegawai baru dan pegawai alihtugas harus mengikuti orientasi.
b Puskesmas yang menerima mahasiswa magang, pelaksanaan orientasinya dilaksanakan sesuai kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari insitusi pendidikan.

c Orientasi dilakukan agar pegawai tersebut memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus.

e Orientasi umum: mengenal visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku,tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien sertaPP
f Orientasi khusus: orientasidi tempat tugas pegawai tersebut dantanggung jawab spesifik.
g Pada orientasi khusus ini juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai PPK, panduan/pedoman asuhan/program lainnya.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang 0
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). orientasi pegawai. orientasi pegawai. mengikuti orientasi: penggalian 5
informasi terkait proses 10
pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih
tugas.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU: 0

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait 5
W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil hasil evaluasi pelaksanaan 10
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi kegiatan orientasi pegawai baru
pegawai. dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan
baik langsung maupun tidak langsung
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko
epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan
diterapkan

• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut
akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan
lainnya

• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes

• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
• Standar K3 meliputi:
- Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3

- Penerapan kewaspadaan standar

- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
jawab terhadap program K3 dan program koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terintegrasi dengan SK Penanggung pelaksanaan program-program
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, Jawab dan Koordinator Pelayanan K3 dan hasil evaluasinya.
W). pada Kriteria 1.2.1. 0
2. SK tentang penetapan program 5
K3 yang terintegrasi dengan SK 10
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.

b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3: 0
secara berkala terhadap pegawai untuk mencantumkan kegiatan kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait 5
menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan pemeriksaan kesehatan berkala bagi proses pelaksanaan 10
program yang telah ditetapkan oleh kepala pegawai. pemeriksaan berkala kesehatan
Puskesmas (R, D, W). pegawai.
c) Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3: 0
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan mencantumkan kegiatan imunisasi pelayanan. penggalian informasi terkait 5
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi proses pelaksanaan imunisasi 10
pegawai. bagi
pegawai.

d) Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan konseling terhadap penggalian informasi terkait 5
akibat kerja, dilakukan konseling dan pegawai. proses pelaksanaan konseling 10
tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil bagi pegawai dan tindak
konseling terhadap pegawai. lanjutnya.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-
a. Kriteriaundangan
1.4.1. dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah
B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK Kerangka ISI Program MFK yaitu:
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan 1. Pendahuluan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun 2. Latar belakang
c. Manajemen Bencana/disaster 3. Tujuan umum dan khusus
d. Manajemen Penanganan Kebakaran 4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
e. Manajemen Alat Kesehatan Kegiatan pokok berupa:
f. Manajemen system utilisasi a. Keselamatan dan Keamanan
g. Pendidikan (edukasi) petugas b. Bahan beracun dan berbahaya
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f) c. Disaster plan
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK d. Kebakaran
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu: e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
- KESELAMATAN & KEAMANAN f. Peralatan medis
- SISTEM UTILISASI 5. Cara melaksanakan kegiatan
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3
- MANAJEMEN KEDARURATAN
- PENGAMANAN KEBAKARAN
- PERALATAN KESEHATAN
- DIKLAT MFK
ELEMEN PENILAIAN
a) Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program
MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R).
b) Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan
keterbatasan fisik (O,W)
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W).
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
R D 0 W S Nilai
1. SK penetapan penanggung MONEV &TL Program MFK dan 0
jawab MFK yang terintegrasi Identifikasi (AREA) BERISIKO 5
dengan SK penanggung jawab pada 10
kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan
terhadap pengaturan ruang pasien:
yang aman apakah penggalian informasi tentang
mengakomodasi Pengguna akses layanan yang mudah dan
layanan yang dengan aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik seperti keterbatasan fisik
Tersedia akses yang mudah & menyediakan hendrel 0
aman bagi pasien dg keterbatasan pegangan tangan pada 5
fisik. kamar mandi, jalur kursi 10
roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK 0
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait 5
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko 10
pada keselamatan dan
keamanan
fasilitas
 d) Disusun daftar risiko (risk register) 1. Daftar risiko (risk register) 0
yang mencakup seluruh lingkup program program MFK. 5
MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar 10
risiko pada program manajemen
risiko.

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan

per triwulan terhadap pelaksanaan program program MFK
MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan: 0
Pemenuhan huruf d) meliputi angka 5
(1) sampai dengan angka 10
(7) sesuai pada pokok pikiran

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum, tertimpa
bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik

• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan
pada petugas
• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan proses renovasi dan atau konstruksi bangunan
dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.2

• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera.

b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi

c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
 d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,
staf, pengunjung
f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga
menciptakan lingkungan yang aman

g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak
boleh menggunakan selang, dll

i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda
minta bantuan bila terjadi bahaya.

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan 0
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya petugas dan pekerja alih daya terkait identifikasi kepada pekerja alih daya: penggalian 5
(outsourcing) (R, O, W). pengunjung, petugas dan informasi terkait pelaksanaan 10
pekerja alih daya sesuai identifikasi pengunjung,
dengan regulasi yang petugas dan pekerja alih daya
ditetapkan Puskesmas
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala yang meliputi bangunan, prasarana
dan peralatan (R, D, O, W).
1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai Pengamatan surveior
dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas
Koordinator MFK Penggalian
terkait hasil pemeliharaan informasi terkait pelaksanaan
fasilitas termasuk pemeliharaan fasilitas yang ada
penyediaan mendukung di Puskesmas
keamanan dan fasilitas
seperti penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, 0
rambu-rambu mengenai 5
keselamatan dan tanda- 10
tanda pintu darurat.

c) Dilakukan simulasi terhadap kode 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta 0
darurat secara berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru) terhadap kode darurat yang informasi terkait dengan petugas untuk 5
minimal melampirkan daftar hadir dan ditetapkan dan diterapkan pelaksanaan kode darurat yang melakukan simulasi 10
foto2 kegiatan simulasi. di Puskesmas di tetapkan oleh Puskesmas kode darurat (kode
Catatan: khusus untuk simulasi kode merah dan kode biru)
biru minimal berupa pemberian yang ditetapkan oleh
Bantuan Hidup Dasar (BHD). Puskesmas

d) Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan 0
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang dilakukan terhadap: Hasil Koordinator MFK: 5
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). oleh Tim PPI bekerja sama pelaksanaan ICRA penggalian informasi terkait 10
dengan Tim MFK serta dengan bangunan (jika ada dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya renovasi bangunan) bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)

b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan
perundang- undangan
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan .

• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
• Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi:

1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan 1. Daftar 0
limbah B3 (D). inventarisasi B3 dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan
limbah B3 (R, D, W).
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
Puskesmas manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang meliputi (huruf pengelolaan B3 dan limbah B3:
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada penggalian informasi terkait 0
pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) proses pengelolaan B3 dan 5
limbah B3 10

c) Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

ketentuan peraturan perundang- undangan terhadap penyediaan IPAL 5
(D, O, W). sesuai dengan surat izin 10

d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan penanganan tumpahan service, koordinator PPI,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, hasil analisis dari penanganan limbah B3 petugas kesling dan petugas
analisis, paparan/pajanan B3 atau limbah B3 ditempat
dan tindak lanjutnya (D,O, W). sesuai dengan regulasi yang telah terjadinya tumpahan: 0
ditetapkan Puskesmas. penggalian informasi terkait 5
2. Bukti tindak lanjut dari hasil penanganan tumpahan B3 10
pelaporan dan
analisis.

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.

• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment).

• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6)
yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana

• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment),

Meliputi :
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia

Hazard Vulnerability Assement

Penilaian risiko

Penentuan kejadian

Pengembangan
ko n s e p skenario
Ris k Kaji ulang
Penetapan
Kebijakan Strategi

Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
D is a s te r /Eks p o s ure kebutuhan

Rencana tindaklanjut
 Penentuan kejadian

Pengembangan
ko n s e p skenario
Ris k Kaji ulang
Penetapan
Kebijakan Strategi

Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
D is a s te r /Eks p o s ure kebutuhan

Rencana tindaklanjut

Formalisasi
Sumber:
“Pengantar Perencanaan Kontijensi” oleh
Aktivasi Bakornas PBP

• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana 0
bencana internal dan eksternal sesuai terjadi baik internal maupun eksternal 5
dengan letak geografis Puskesmas dan sesuai dengan geografis Puskesmas 10
akibatnya terhadap pelayanan (D) dan akibatnya terhadap Pelayanan
(Hazard Vulnerability Assessment
(HVA).

b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan 0
dan bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan bencana pengunjung 5
yang meliputi huruf (a) sampai dengan penggalian informasi terhadap 10
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran penerapan manajemen
angka 3) pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas: penggalian SIMULASI DAN
tahunan terhadap manajemen kedaruratan (minimal melampirkan daftar hadir dan informasi kepada pelaksanaan EVALUASI TAHUNAN
dan bencana yang telah disusun, dan foto kegiatan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan Diprogramkan dan
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan debriefing dilaksanakan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap setiap selesai simulasi 0
selesai simulasi (minimal melampirkan 5
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan) 10

d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program 0

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai manajemen kedaruratan dan bencana 5
hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). sesuai hasil simulasi 10
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu

d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi

Kegiatan edukasi meliputi:

- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
- Mengupayakan sosialisasi dalam bentuk poster, pamflet, dll
- Mengikuti seminar , lokakarya dan pelatihan bagi staf dan karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan kebijakan larangan merokok
- Puskesmas menerbitkan Kebijakan Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: penggalian
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai huruf terhadap penerapan informasi terkait dengan
(a) sampai dengan huruf pengamanan yang penerapan manajemen risiko
(d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran ditetapkan oleh Puskesmas kebakaran
kriteria 1.4.1 seperti penerapan resiko
kebakaran, penyediaan 0
proteksi kebakaran baik 5
aktif mau pasif, dan 10
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti deteksi dini, jalur evakuasi,
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O). pemeliharaan alat deteksi dini jalur serta keberfungsian alat
5
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
10
pemadam api

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas 0
tahunan terhadap manajemen pengamanan minimal menyertakan notula dan foto- pengunjung: melakukan simulasi 5
kebakaran (D, W, S). foto kegiatan simulasi penggalian informasi terhadap pengamanan kebakaran 10
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap sistem pengamanan kebakaran
program manajemen pengamanan
kebakaran

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan merokok bagi petugas, larangan merokok bagi petugas, terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian 5
pengguna layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan pengunjung kebijakan larangan informasi terkait kebijakan 10
Puskesmas (R, O, di area Puskesmas merokok di Puskesmas larangan merokok
W).

f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan
pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.

• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes 0
sesuai dengan ASPAK (D). dengan ASPAK. 5
10
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang
staf dalam dalam mengoperasikan bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, alat kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
W). pengajuan pelatihan mengoperasional- alat:penggalian informasi 0
kan alat ke dinas kesehatan) tentang mengoperasikan alat 5
kesehatan tertentu 10

c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan alat
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, kesehatan 2. Bukti
D, O, W) pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan
oleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung
terhadap alat kesehatan jawab terhadap pemeliharaan
yang dilakukan dan kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan dan kalibrasi penggalian informasi terkait
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
0
5
10

g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar 0
sesuai inventarisasi sistem utilitas 5
dengan ASPAK (D). 10
b) Dilaksanakan manajemen sistem 1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program 0
utilitas dan sistem penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem 5
(R, D). lainnya. penunjang lainnya 10

c) Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan ketersediaan 0

beserta cadangannya tersedia selama 7 hari sumber air, listrik, dan gas 5
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O) medik beserta 10
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas

h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mere
lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Ada rencana pendidikan manajemen 1. Usulan peningkatan kompetensi 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK 5
yang teringrasi dengan Kriteria 10
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, 0
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi program pendidikan manajemen Petugas yang mendapatkan 5
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi petugas pendidikan manajemen fasilitas 10
dan keselamatan:
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, 0
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan petugas yang mendapatkan 5
pendidikan bagi pendidikan MFK: 10
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas penggalian informasi terkait
Standar 1.5
petugas (D, W). Manajemen keuangan. evaluasi dan tindaklanjut
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan program pendidikan
manajemen fasilitas dan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan,akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen
keuangan.
b. Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan,akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakandan prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Puskesmas yang menerapkan pola keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan dalam manajemen keuangan BLUD

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan Pengelola
kebijakan dan prosedur manajemen Keuangan ( SK Bupati)
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan .2. SK Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas serta petugas pengelola (SK Kadis lengkap Uraian tugas
keuangan Puskesmas dengan kejelasan dan wewenang) 0
tugas, tanggung jawab, 3. SOP Pengelolaan Keuangan. 5
dan wewenang (R). 10

b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan: 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur triwulanan/ semesteran/ tahunan. terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait 5
manajemen keuangan yang telah ditetapkan pengelolaan keuangan proses pengelolaan keuangan, 10
(D, O, W). yang dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas:
pengelola keuangan penggalian informasi terkait
dengan SK dan SOP. pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

POKOK PIKIRAN

a. Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerjaPuskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam melakukan
perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.

b. Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, auditinternal, dan pertemuan tinjauan
manajemen.
c. Indikator kinerja adalah indikator untuk
menilai cakupan kegiatan dan manajemen
d. Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahanuntuk perbaikan kinerja penyelenggaraan
Puskesmas.
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
e. Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi: Indikatorkinerja manajemen puskesmas, indikator cakupan UKM, dan Indikator cakupan UKP, kefarmasian, dan laboratorium.
f. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan
pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas kesehatandaerah kabupaten/kota.
g. Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yangditetapkan, capaian dari waktu kewaktu, dandengan
melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dengan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan metode lain, seperti
memanfaatkan teknologi danmedia informasi.

h. Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan masukan dalam
perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1. SK indikator kinerja 0
sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang Puskesmas sesuai dengan jenis- 5
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat jenis pelayanan yang 10
dan daerah (R). disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah

b) Dilakukan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu: penggalian
informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik
0
5
10
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
d) Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing- masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji 0
banding dengan Puskesmas lain 5
pengawasan, 10
pengendalian, dan Penilaian
Kinerja
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen
Puskesmas:penggalian
informasi tentang pelaksanaan
analisis kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian 0
kinerja 5
untuk perencanaan kegiatan 10
masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dalam bentuk perbaikan kinerja pengawasan dan pengendalian yang Pelayanan, PJ Mutu dan tim
disediakan dan digunakan sebagai dasar dituangkan ke dalam RPK manajemen Puskesmas:
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan penggalian informasi terkait
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana bulanan (revisi RPK bulanan) dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). pelaksanaan kegiatan dan revisi 0
perencanaan kegiatan bulanan 5
berdasarkan hasil pengawasan 10
dan pengendalian

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP 0

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk 5
laporan penilaian kinerja Puskesmas 10
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

a. Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
b. Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) menyusun secara lebih terinci kegiatan kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu,
tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program danlintas sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan, (2) menggalang kerja sama dan
keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
d. Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk (1) menetapkan secara konkret dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui
sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan, (2) menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan, dan (3) meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunanmasyarakat kecamatan.

ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai

a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
b) Dilakukan pembahasan permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
serta lanjut dalam lokakarya mini bulanan
dan triwulanan (D, W).
rekomendasi tindak
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W)
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
ELEMEN PENILAIAN
a) Kepala Puskesmas membentuk tim
audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
(R).
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan 0
triwulanan penanggung jawab Upaya 5
2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas: 10
triwulanan yang disertai foto kegiatan penggalian informasi tentang
3. Undangan Lokmin bulanan dan pelaksanaan Lokmin secara
triwulanan priodik
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
pembahasan permasalahan, hambatan penanggung jawab Upaya
dalam pelaksanaan kegiatan, dan Puskesmas:
rekomendasi tindak lanjut penggalian informasi tentang 0
pembahasan permasalahan dan 5
hambatan pelaksanaan kegiatan 10
1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan 0
pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya 5
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan Puskesmas: 10
triwulanan penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
R D 0 W S Nilai
1. SK tim audit Internal beserta 0
uraian tugas dan tanggung jawab 5
yang dapat terintegrasi dengan SK 10
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit 0
tahunan plan), Internal dan 5
yang dilengkapi kerangka acuan dan 2. Bukti pelaksanaan audit internal, auditor internal: penggalian 10
dilakukan kegiatan audit internal sesuai 3. Instrumen audit internal Catatan: informasi tentang pelaksanaan
dengan rencana yang telah disusun (R, D, Penyusunan rencana audit sampai audit internal
W). dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik.

c) Ada laporan dan umpan balik hasil 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit 0
audit internal kepada kepala Puskesmas, 2. Bukti umpan balik hasil audit Internal dan auditor internal: 5
tim mutu, pihak yang diaudit dan unit internal kepada Kepala Puskesmas, tim penggalian informasi tentang 10
terkait (D, W). mutu Puskesmas, pihak yang diaudit laporan dan umpan balik hasil
dan unit terkait audit internal

d) Tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu, Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal Internal, auditor internal dan
internal, baik oleh kepala Puskesmas, pihak yang diaudit: penggalian 0
penanggung jawab maupun pelaksana (D, informasi tentang tindaklanjut 5
W). hasil audit 10

e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
manajemen dan pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemuan tinjauan petugas Puskesmas:
manajemen tersebut dilakukan dengan manajemen penggalian informasi tentang
agenda sebagaimana 3. Notula hasil pertemuan tinjauan pelaksanaan pertemuan tinjauan 0
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). manajemen yang disertai dengan foto manajemen 5
kegiatan 10
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen

f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil pertemuan tinjauan tim mutu Puskesmas, dan 5
(D, W). manajemen petugas Puskesmas: 10
penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
 Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

POKOK PIKIRAN
a. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sebagai Tim Pembina Cluster Binaan
b. Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerahkabupaten/kota.
(TPCB) melakukan pembinaan kepada
c. Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas kesehatandaerah kabupaten/kota melakukan bimbinganteknis, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan
Puskesmas.
pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metode seperti PDSA, dan metode peningkatan mutu lainnya.
d. Pembinaan yang dilakukan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerjaPuskesmas.
e. Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan
standar pelayanan.
f. Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan PPS, pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan
pelaporan IKP.
ELEMEN PENILAIAN R D 0 W S Nilai
a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan tentang organisasi Puskesmas yang
peraturan perundang- undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab 0
serta tata hubungan kerja dan 5
persyaratan jabatan 10

b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan 0
menetapkan kebijakan dan jadwal tim TPCB Kab/Kota: 5
pembinaan terpadu Puskesmas secara penggalian informasi tentang 10
periodik (R, D, W). TPCB dan jadwal pembinaan
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman
(D, W).
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing- masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
1. RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
2. RPK Puskesmas
1. Hasil Self Assesment (SA)
Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis
1. Bukti
penyampaian laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB.
2. Bukti umpan balik
laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
□ Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
□ Notula dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
□ Daftar hadir
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
0
5
10
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada 0
pembinaan teknis serta umpan 5
balik hasil pembinaan 10
kepada Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas 0
5
10
f) Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas(D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D,
W).
h) Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut
hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima
danmenindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
TOTAL SCORE BAB 1
PERSENTASE SCORE BAB 1
TPCB dinas kesehatan 0
Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: 10
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan
oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan 0
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, 5
KTU dan PJ pelayanan: 10
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan 0
PJ pelayanan, petugas 5
Puskesmas: penggalian 10
informasi tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil pembinaan
dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
uai dengan peraturan

mungkinkan terjadi

uan,

hterkini.
.

okumen eksternal.

Pencapaian
UKBM, UKS, klinik,

Pencapaian
tusan pada tingkat kebijakan di

n UKP, Kefarmasian dan

men Puskesmas, pelayanan

ngguna data.Sistem Informasi

busi Informasi); Menjamin
selamatan pengguna layanan

Pencapaian
nisasi/ tidak bersedia bersalin

n dinas kesehatan daerah

Pencapaian
Pencapaian
lulusan
ensinya.

Pencapaian
 Pencapaian

dilakukan upaya
kemutakhirannya.
Pencapaian
uhan/program lainnya.

Pencapaian

g dilakukan dalam pelayanan

dengan hasil identifikasi risiko

n konseling perlu disusun dan

nseling dan tindak lanjut

sehatan dan keselamatan
Pencapaian
angan.
gan ketentuan peraturan
Pencapaian
tertusuk jarum, tertimpa

pencurian, dan kekerasan

atau konstruksi bangunan

lkan cedera.
si aman bagi pasien, keluarga,

s (restricted area) sehingga

shower di kamar mandi tidak

ndiri atau memberi tanda

Pencapaian
terjadi di tempat

Pencapaian
rnal maupun eksternal.

ment).

sistem 2) sampai dengan 6)

terjadi bencana
rability Assesment),
sumber
sumber

erencanaan Kontijensi” oleh

Pencapaian
Pencapaian
atan.

ud meliputi kegiatan

Pencapaian
giatan pelayanan.
Pencapaian
ar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan

Pencapaian

yang mengacu pada

Pencapaian
dalam melakukan

dan pertemuan tinjauan

enyelenggaraan

dan laboratorium.
sehatan, kebijakan

aktu, dandengan
de lain, seperti

an masukan dalam

Pencapaian
m dan lintas sektor terkait

dengan jadwal yang telah

, khususnya dalam waktu,

alang kerja sama dan

g, melalui
lam pelaksanaan
kat kecamatan.

Pencapaian
erencana sesuai dengan masalah

Pencapaian
gan evaluasi sesuai dengan

uan, evaluasi, dan

pelaksanaan kegiatan

(PPN), dan pemenuhan

serta pemantauan

Pencapaian
 0

0.00%
 BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK)
a. Kriteria 2.1.1
dan
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan
minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu metode
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ
kebutuhan dan harapan UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
individu yang merupakan sasaran UKM: Penggalian
pelayanan UKM, sesuai dengan informasi terkait
yang ditetapkan oleh Puskesmas. identifikasi kebutuhan
2. Data dukung identifikasi dan harapan masyarakat,
disesuaikan dengan kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
yang dipilih untuk melakukan yang merupakan sasaran
identifikasi kebutuhan dan pelayanan UKM
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan 0
individu, seperti yang dituangkan 5
dalam Pokok Pikiran 1. 10
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
□ Undangan
□ Daftar hadir
□ Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti analisis hasil identifikasi
harapan masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan berdasarkan
bersama dengan lintas program dan hasil analisis
lintas sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis
pembahasan dalam menyusun bersama lintas program & lintas
rencana kegiatan UKM (D, W). sektor, minimal melampirkan:
□ Undangan
□ Daftar hadir
□ Notula yang diserta dengan
foto kegiatan Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait proses analisis
yang sudah dilakukan 0
terhadap hasil identifikasi 5
kebutuhan dan harapan 10
masyarakat yang sudah
diperoleh

c) Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
SK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
UKM yang merupakan bagian dari UKM yang sudah dilengkapi UKM, Koordinator
SK Indikator Kinerja Puskesmas dengan analisis, dengan Pelayanan UKM dan
(lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS PK. pelaksana pelayanan
Pelaksanaan analisis agar UKM, serta lintas sektor:
mengacu pada pedoman Penggalian informasi
manajemen Puskesmas. terkait proses analisis
2. Rencana kegiatan yang sudah dilakukan
berdasarkan hasil berdasarkan capaian
analisis. kinerja dengan
3. Bukti keterlibatan memperhatikan 0
lintas program & lintas sektor, hasil PIS PK 5
minimal melampirkan: 10
□ Undangan
□ Daftar hadir
□ Notula yang diserta dengan
foto kegiatan Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM,
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan
sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang Puskesmas termasuk
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
RUK yang menunjukkan hasil Kepala Puskesmas, PJ
rumusan dari EP b dan EP c UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian
informasi terkait hasil 0
RUK yang disusun 5
10
1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj
mengakomodir kegiatan fasilitasi UKM, Koordinator
pemberdayaan masyarakat mengacu Pelayanan UKM dan
pada pokok pikiran termasuk pelaksana pelayanan
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat UKM,serta masyarakat:
bersumber dari swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada isi RUK & RPK yang
angka 1 bersama dengan masyarakat. memuat kegiatan 0
Catatan: Bukti kesepakatan fasilitasi pemberdayaan 5
disesuaikan dengan kegiatan yang masyarakat bersumber 10
dilakukan saat menyusun RUK & dari swadaya masyarakat
RPK.
b) Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W)
1. Bukti Kepala Puskesmas, Pj
pelaksanaan keterlibatan masyarakat: UKM, Koordinator
2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM, dan
pemberdayaan masyarakat. pelaksana pelayanan
3. Bukti keterlibatan masyarakat UKM serta masyarakat:
dalam kegiatan pemberdayaan sesuai Penggalian informasi terkait
angka 1 mulai dari perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi masyarakat dalam kegiatan
Catatan: pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat mulai dari perencanaan,
disesuaikan dengan kegiatan yang pelaksanaan, perbaikan dan
dilakukan. evaluasi 0
Misal, kegiatan dilakukan dalam 5
bentuk pertemuan minimal 10
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
pemberdayaan masyarakat. Untuk UKM,
mengevaluasi dapat dilakukan Koordinator Pelayanan
dengan melihat UKM, dan pelaksana
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan pelayanan UKM
disandingkan dengan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut dari keterlibatan masyarakat
pelaksanaan evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi 0
dan tindaklanjut kegiatan 5
pemberdayaan masyarakat. 10
 dengan analisis kebutuhan
ndekatan Keluarga (PIS PK)
an dan harapan masyarakat,
aian target standar pelayanan

PENCAPAIAN
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Tersedia rencana pelaksanaan 1. TERSEDIA RPK

kegiatan (RPK) tahunan UKM yang pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam rencana pelaksanaan terintegrasi dalam RPK 0
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai Puskesmas. 5
dengan ketentuan yang berlaku (R). 10

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk Tersedia RPKB masing- 0

masing- masing pelayanan UKM yang masing pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan 5
disusun setiap bulan (R). 10

c) Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan 0

(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- kegiatan di dalam RPK 5
masing pelayanan UKM sesuai dengan pelayanan UKM 10
RPK yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan Kepala Puskesmas, PJ
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan yang disertai dengan dasar dilakukan UKM, Koordinator dan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi perubahan. Contoh dasar dilakukan pelaksana
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, perubahan: Penggalian informasi
W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic terkait proses penyusunan
covid-19 dan Puskesmas diminta perubahan RPK
untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas 0
menyertakan surat misal dari Dinas 5
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 10
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM. Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian
umpan balik dan keluhan.

Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj
informasi pelayanan UKM Puskesmas UKM, Koordinator
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama Pelayanan UKM dan
sasaran, masyarakat, kelompok pelaksana pelayanan
masyarakat, lintas program dan lintas UKM serta lintas sektor:
sektor. Penggalian informasi
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk terkait penyusunan jadwal
pertemuan, maka bukti kegiatan kegiatan UKM
0
minimal melampirkan daftar hadir dan
5
notula yang diserta dengan foto
10
kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj

diinformasikan kepada sasaran, informasi jadwal pelaksanaan UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas kegiatan UKM sesuai dengan regulasi Pelayanan UKM dan
program, dan lintas sektor melalui media yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi 0
terkait penyampaian 5
informasi kegiatan UKM 10
yang dilakukan
oleh Puskesmas

c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj

perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal bilamana terjadi UKM, Koordinator
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan perubahan jadwal pelaksanaan Pelayanan UKM dan
(D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan pelaksana pelayanan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, UKM, serta lintas sektor:
bisa melalui papan informasi, leaflet, Penggalian informasi 0
dll terkait penyampaian 5
informasi perubahan 10
jadwal kegiatan UKM
Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj

identifikasi terhadap umpan balik yang identifikasi umpan balik sesuai UKM, Koordinator
diperoleh dari masyarakat, kelompok dengan metode umpan balik yang Pelayanan UKM dan
masyarakat dan sasaran. (D,W) ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian 0
informasi terkait 5
identifikasi umpan balik 10
yang dilakukan
Puskesmas.

b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj
dan disusun rencana tindak lanjut untuk identifikasi pada EP "a" UKM, Koordinator
pengembangan dan perbaikan pelayanan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari Pelayanan UKM dan
(D,W) hasil analisis. Catatan: Pemenuhan pelaksana pelayanan
EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di UKM: penggalian
dalam 1 form yang sama (tidak harus informasi terkait:
dibuatkan terpisah) ☐ Identifikasi penyusunan
analisis sampai dengan
rencana tindaklanjut yang 0
akan dilakukan. 5
☐ Hasil evaluasi terhadap 10
pelaksanaan rencana
tindaklanjut.
c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik Kepala Puskesmas, PJ
masyarakat, kelompok masyarakat dan dan keluhan UKM, Koordinator
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 2. Bukti hasil evaluasi dari Pelayanan UKM dan
(D,W) tindaklanjut. Pelaksana Pelayanan
UKM: 0
Penggalian informasi 5
terkait tindaklnajut atas 10
umpan

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi
dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
PuskesmasELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi 1. SK Media komunikasi
dan koordinasi untuk mendukung dan koordinasi di
0
keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas puskesmas (lihat di Bab 1)
5
program dan lintas sektor terkait (R) 2. SOP komunikasi dan
10
koordinasi

b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas koordinasi sebagaimana yang UKM, Koordinator
program dan lintas sektor terkait sesuai disebutkan dalam pokir 2 dengan Pelayanan UKM dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan melihat implementasi berdasarkan pelaksana pelayanan
(D,W) regulasi yang telah ditetapkan UKM serta lintas sektor:
puskesmas Penggalian informasi 0
terkait pelaksana 5
komunikasi dan koordinasi 10
yang dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan
tindak lanjut sampai dengan evaluasi
Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang Koordinator Pelayanan
koordinator pelayanan dan pelaksana dilaksanakan, minimal melampirkan UKM dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai notula atau catatan hasil pembinaan. pelayanan UKM:
dengan jadwal yang disepakati (D, W). Penggalian informasi 0
terkait pelaksanaan 5
pembinaan yang 10
dilakukan

b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM hambatan dalam pelaksanaan Koordinator Pelayanan
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis kegiatan UKM UKM dan pelaksana
permasalahan dan hambatan dalam 2. Hasil analisis terhadap identifikasi pelayanan UKM:
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun masalah dan hambatan pelaksanaan Penggalian informasi
rencana tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM yang telah terkait identifikasi dan
dilaksanakan. analisa terhadap masalah
3. Rencana tindaklanjut dari hasil dan hambatan
analisis Catatan: pelaksanaan kegiatan 0
Pemenuhan poin 1, 2 UKM 5
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form 10
yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM berdasarkan rencana tindak lanjut Koordinator Pelayanan
melaksanakan tindak lanjut untuk yang telah dituliskan pada angka 3 UKM dan pelaksana
mengatasi masalah dan hambatan dalam EP "b" pelayanan UKM:
pelaksanaan kegiatan UKM (D, Penggalian informasi
W). terkait tindaklanjut yang
dilakukan berdasarkan 0
rencana tindaklanjut dari 5
masalah dan hambatan 10
yang ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM,

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil UKM dan pelaksana
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c evaluasi yang telah dilakukan. pelayanan UKM:
dan melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi
evaluasi (D,W) terkait dengan 0
pelaksanaan evaluasi atas 5
EP "c" dan tindaklanjut 10
terhadap hasil evaluasi

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat
dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan SK tim pembina keluarga 0
tim pengelola data PIS-PK dengan uraian dan tim pengelola data PIS- 5
tugas yang jelas (R). PK yang dilengkapi dengan 10
uraian tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

kunjungan keluarga dan intervensi awal 2. Surat Tugas UKM, Tim
yang telah direncanakan melalui proses 3. Laporan hasil kegiatan disertai Pembina Keluarga:
persiapan dan mendokumentasikan dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi 0
kegiatan tersebut (D, W). terkait pelaksanaan 5
kunjungan awal dan 10
intervensi awal

c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Ada data IKS Keluarga, RT, RW

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) Desa & Kecamatan
pada tingkat keluarga, RT, RW, 2. Telah di input kedalam 0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara Aplikasi dan Hasil IKS 5
manual atau secara elektronik (dengan 10
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

d) Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala

informasi masalah kesehatan kepada 2. Daftar Hadir Puskesmas, PjUKM, Tim
kepala Puskesmas, penanggung jawab 3. Laporan hasil analisis kunjungan Pembina Keluarga,
UKM, koordinator pelayanan, dan keluarga Koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 4. Materi yang disampaikan pelaksana dan PJ Mutu:
sama melakukan analisis hasil kunjungan Penggalian informasi
keluarga dan mengomunikasikan dengan terkait pelaksanaan
penanggung jawab mutu (D, W) kegiatan pertemuan 0
sampai dengan analisa 5
yang dihasilkan. 10
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj
penanggung jawab dengan permasalahan kesehatan UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan pada tingkat keluarga Pembina Keluarga,
pelaksana kegiatan UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan proses Koordinator pelayanan,
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai penyusunan intervensi lanjut minimal pelaksana: 0
permasalahan kesehatan pada tingkat melampirkan: daftar hadir dan notula Penggalian informasi 5
keluarga (D, W). yang diserta dengan foto kegiatan. terkait dengan 10
penyusunan intervensi
lanjut

f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi pelaksanaan intervensi lanjut dengan Penggalian informasi
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) pihak terkait sesuai dengan media terkait dengan koordinasi
koordinasi yang ditetapkan oleh pelaksanaan intervensi 0
Puskesmas. lanjut yang dilakukan 5
10

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI NILAI PENCAPAIAN

a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan terkait analisis IKS awal
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dan pemetaan masalah di
dasar dalam menyusun rencana intervensi tingkatan wilayah 0
lanjut secara terintegrasi lintas program 5
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait 10
(D, W)
b) Rencana intervensiKeluarga, 1. Rencana intervensi lanjut.
Koordinator pelayanan, pelaksana: 2. Bukti komunikasi dan
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi rencana intervensi
penyusunan intervensi lanjut lanjut yang dituangkan dalam
notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi
terkait komunikasi dan
koordinasi rencana
intervensi lanjut
0
5
10

c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga 0
dengan rencana yang disusun (D, W). lanjut Penggalian informasi 5
terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi lanjut

d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM,

berkoordinasi dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, kefarmasian dan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan laboratorium, penanggung
jejaring Puskesmas dalam melakukan jawab jaringan pelayanan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan dan jejaring Puskesmas
yang dilakukan (D, Penggalian informasi 0
W). terkait pelaksanaan 5
koordinasi perbaikkan dari 10
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS pada setiap tahapan PIS UKM
PK antara lain melalui supervisi, laporan, PK yang dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan laporan seperti laporan supervisi, tentang pelaksanaan
penilaian kinerja (D, W). notula lokmin dan pertemuan lainnya evaluasi dan tindaklanjut
yang dilaksanakan oleh Puskesmas. pada setiap tahapan PIS 0
2. Bukti hasil tindaklanjut dari PK 5
pelaksanaan evaluasi 10

f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut kegiatan UKM Penggalian
lanjut dan melaporkan hasil yang telah 2. Bukti pemuktahiran / update informasi tentang
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga pelaksanaan intervensi 0
dan selanjutnya dilakukan lanjut dan pemuktahiran 5
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W). data yang dilakukan 10

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang 0

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat diuraikan dalam 5
oleh kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK 10
2. KAK kegiatan Germas.

b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj

perencanaan pembinaan Germas secara 2. Bukti pelaksanaan penyusunan UKM, Koordinator
terintegrasi dalam kegiatan UKM perencanaan pembinaan, minimal pelayanan UKM, dan
Puskesmas (D, W). melampirkan daftar hadir notula yang pelaksana pelayanan 0
diserta dengan foto kegiatan UKM. Penggalian 5
informasi terkait 10
perencanaan pembinaan
Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj
pembinaan Germas yang melibatkan lintas minimal melampirkan: UKM, Koordinator
program dan lintas sektor terkait untuk - Undangan Pelayanan UKM dan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran - Daftar Hadir pelaksana pelayanan
Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan (disertai UKM serta lintas
0
foto bukti pelaksanaan kegiatan) sektor. Penggalian
5
informasi terkait dengan
10
pelaksanaan
pembinaan Germas

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj

keluarga dan individu dalam mewujudkan masyarakat UKM, Koordinator
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan Pelayanan UKM dan
pemberdayaan masyarakat, keluarga pelaksana pelayanan
dan individu dalam mewujudkan UKM: Penggalian
gerakan masyarakat hidup sehat informasi terkait kegiatan 0
(disertai dengan foto bukti pemberdayaan 5
pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang 10
diupayakan
berpengaruh pada
Peningkatan IKS

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas UKM, Koordinator
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap Pelayanan UKM dan
hasil evaluasi pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian 0
informasi terkait 5
pelaksanaan evaluasi 10
pembinaan Germas

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator
pelayanan UKM esensial promosi tentang indikator dan target kinerja promosi kesehatan
kesehatan sesuai dengan yang diminta kinerja pelayanan UKM 2. Analisis pencapain target indikator 0
dalam pokok pikiran disertai dengan Promosi Kesehatan sebagai kinerja promosi kesehatan 5
analisisnya (R,D) bagian dari indikator kimerja 10
puskesmas

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator
dan preventif untuk mencapai kimerja Bulanan. esensial promosi kesehatan sesuai promosi kesehatan dan
pelayanan UKM esensial promosi 2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana promkes:
kesehatan sebagaimana pokok pikiran dan esensial promosi pelaksanaan disesuaikan dengan penggalian informasi
tertuan di dalam RPK, sesuai dengan kesehatan. jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan pelayanan promosi
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 3. SK tentang pelayanan dalam bentuk pertemuan, minimal kesehatan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W) UKM di Puskesmas melampirkan
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan 0
pelayanan UKM kesehatan 2. Notulen dan/atau laporan yang 5
promosi kesehatan disertai dengan foto kegiatan 10
3. Daftar hadir (UANG)

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian promosi kesehatan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan indikator promosi kesehatan yang pelaksana promkes:
(D, W). disertai dengan analisis penggalian informasi
upaya pemantauan dan 0
penilaian pelayanan 5
promosi kesehatan 10
d) Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan Promosi Kesehatan dan
sesuai hasil pemantauan dapat pelaksana promosi
berupa RUK atau RPK perubahan kesehatan :
atau RPK bulanan Penggalian informasi 0
2. Bukti hasil tindaklanjut yang upaya menyusun rencana 5
disusun di nomer 1 tindak lanjut promosi 10
kesehatan yang dilakukan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator promosi
2. Bukti pelaporan capaian indikator kesehatan dan pelaksana
pelayanan UKM promosi kesehatan :
kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi
mekanisme yang telah ditetapkan. terkait pencatatan dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pelaporan promosi
promosi kesehatan yang terintegrasi kesehatan UKM,
dengan pelaporan kinerja Puskesmas Koordinator promosi
kepada Dinas Kesehatan. Catatan: kesehatan dan
Pencatatan pelaporan mengikuti pelaksana :
regulasi, jika ada sistem pelaporan Penggalian informasi
elektronik yang ditetapkan oleh terkait pencatatan dan
Kemenkes maka pastikan Puskesmas pelaporan promosi
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan kesehatan 0
elektronik mengikuti pemberlakukan 5
saat dilaksanakan survei. 10
Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas
pelayanan UKM tentang Indikator dan target
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai Kinerja Pelayanan UKM
dengan pokok pikiran disertai dengan Penyehatan lingkungan
analisisnya (R, D, W). sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator
kinerja penyehatan dan pelaksana
lingkungan penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target Penggalian informasi
indikator kinerja penyehatan terkait pencapaian
lingkungan indikator pelayanan 0
"penyehatan lingkungan 5
dan 10
analisisnya."

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK
dan Bulanan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan UKM di Puskesmas
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 4. SOP sesuai dengan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM
penyehatan
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi
terkait upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan
0
5
10

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

dan 2. Hasil pemantauan capaian penyehatan lingkungan
berkesinambungan terhadap capaian indikator penyehatan lingkungan yang dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan disertai dengan analisis penyehatan lingkungan 0
(D, W). Penggalian informasi 5
upaya pemantauan dan 10
penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan sesuai Promosi
hasil pemantauan dapat berupa RUK Kesehatan dan
atau RPK perubahan atau RPK "pelaksana promkes :
bulanan Penggalian informasi 0
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana 5
tindak lanjut penyehatan 10
lingkungan yang
dilakukan"
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
Pelaporan pelayanan UKM penyehatan UKM, Koordinator
lingkungan dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator penyehatan lingkungan :
pelayanan UKM penyehatan Penggalian informasi
lingkungan kepada Kepala terkait pencatatan dan
Puskesmas sesuai mekanisme yang pelaporan penyehatan
telah ditetapkan. lingkungan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
"Catatan: Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
0
oleh Kemenkes maka pastikan
5
Puskesmas" sudah melaksanakan.
10
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
□ e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
□ e-m Tempat Fasilitas Umum)
□ Sikelim(Laporan Limbah)
□ e-STBM Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei"
Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target

pelayanan UKM Esensial Kesehatan tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran target Kinerja Pelayanan keluarga
disertai dengan analisisnya UKM kesehatan 2. Analisis pencapaian target 0
(R, D) keluarga sebagai bagian indikator kinerja kesehatan keluarga 5
dari indikator 10
kinerja Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja RPK Bulanan UKM esensial kesehatan Koordinator dan
pelayanan UKM Esensial Kesehatan 2. KAK pelayanan keluarga sesuai dengan pokok pelaksana kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan UKM kesehatan keluarga pikiran minimal. keluarga
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 3. SK tentang pelayanan Bukti pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi 0
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan UKM di Puskesmas dengan jenis kegiatan. Misal, pelayanan Kesehatan 5
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan apabila kegiatan keluarga 10
pelayanan UKM dalam bentuk pertemuan, minimal
kesehatan keluarga melampirkan: UANG/ GAUN

c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan 2. PJ UKM,

dan berkesinambungan terhadap capaian Hasil pemantauan capaian indikator Koordinator dan 0
indikator dan upaya yang telah dilakukan kesehatan keluarga yang disertai dengan pelaksana kesehatan 5
(D, W). analisis keluarga : Penggalian 10
informasi upaya
pemantauan dan penilaian
d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pelayanan kesehatan keluarga sesuai Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat berupa pelaksana kesehatan
dokumen perencanaan (D, W). RUK atau RPK perubahan atau keluarga:
RPK bulanan Penggalian informasi
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana 0
tindak lanjut kesehatan 5
keluarga yang 10
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian kesehatan keluarga:
daerah kabupaten/kota sesuai dengan indikator pelayanan UKM Penggalian
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) kesehatan keluarga kepada informasi terkait
Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang telah pelaporan
ditetapkan. kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator keluarga
kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti 0
regulasi saat ini, jika ada sistem 5
pelaporan elektonik yang ditetapkan 10
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian R D O W S NILAI PENCAPAIAN
a) Tercapainya indikator SK Kepala 1. Bukti
kinerja pelayanan UKM Puskesmas tentang pencapaian target
esensial Gizi Indikator dan target indikator kinerja
sebagaimana yang Kinerja Pelayanan gizi
diminta dalam pokok UKM gizi sebagai 2. Analisis
pikiran disertai dengan bagian dari pencapaian target 0
analisisnya (R, D). indikator Kinerja indikator kinerja 5
Puskesmas disertai gizi 10
dengan analisisnya

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan dan RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan esensial sesuai pelaksana gizi : 10
mencapai kinerja UKM gizi dengan pokok penggalian
pelayanan UKM 3. SK tentang pikiran minimal. informasi
Esensial Gizi pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan pelayanan gizi
sebagaimana pokok Puskesmas disesuaikan
pikiran dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan jenis
dalam RPK, sesuai dengan pelayanan kegiatan. Misal,
dengan kebijakan, UKM gizi apabila kegiatan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang pertemuan,
telah ditetapkan (R, D, minimal
W). melampirkan
UANG / GAUN
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan 2. Hasil pelaksana gizi :
berkesinambungan pemantauan penggalian 0
terhadap capaian capaian indikator informasi upaya 5
indikator dan upaya gizi yang disertai pemantauan dan 10
yang telah dilakukan (D, dengan analisis penilaian
W). pelayanan gizi

d) Disusun rencana 1. Rencana PJ UKM,

tindak lanjut dan tindak lanjut Koordinator dan
dilakukan tindaklanjut pelayanan gizi pelaksana gizi :
berdasarkan hasil sesuai hasil penggalian
pemantauan yang pemantauan dapat informasi upaya
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau menyusun 0
dokumen RPK perubahan rencana tindak 5
perencanaan (D,W) atau RPK bulanan lanjut yang 10
2. Bukti hasil dilakukan
Tindak lanjut

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan 1. Bukti Kepala

pencatatan dan dan Pelaporan pencatatan Puskesmas, PJ
pelaporan kepada (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
kepala puskesmas dan pelayanan UKM gizi dan
dinas kesehatan daerah Gizi pelaksana :
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti Penggalian 0
dengan prosedur yang pelaporan capaian informasi terkait 5
telah ditetapkan (R, D, indikator pencatatan dan 10
W) pelayanan UKM pelaporan gizi
Gizi kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah
ditetapkan.
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D).
b) Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).
R D O
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
tentang Indikator dan indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian
sebagai bagian dari target indikator kinerja
indikator kinerja Pencegahan dan
Puskesmas Pengendalian
Penyakit
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM esensial
2. KAK pelayanan pencegahan dan
UKM Pencegahan dan pengendalian penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran
3. SK tentang minimal. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM di disesuaikan dengan jenis
Puskesmas kegiatan. Misal, apabila
4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam bentuk
pelayanan UKM pertemuan, minimal
Pencegahan dan melampirkan
Pengendalian Penyakit UANG/GAUN
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut
lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan dan
tindaklanjut berdasarkan Pengendalian Penyakit
hasil pemantauan yang sesuai hasil pemantauan
terintegrasi ke dalam dapat berupa RUK atau
dokumen perencanaan (D, RPK perubahan atau RPK
W). bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan

1. Bukti pencatatan Pengamatan
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I)
indikator kinerja pelayanan tentang
pelaporan kepada kepala UKM pencegahan dan pencatatan dan
puskesmas dan dinas pengendalian penyakit pelaporan
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian
kabupaten/kota sesuai indikator pelayanan UKM
dengan prosedur yang telah pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, W) pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Pencatatan
pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
□ Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
□ SIHA (HIV/IMS)
□ ARK (Register kohor
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
PDP).
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembanguna
wilayah kerjanya
Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjany
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis
pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
c) Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dankerangka kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
4. Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, O,
W).
3. Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
R D O
SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan
UKM pengembangan UKM Pengembangan
yang terintegrasi
dgn SK Jenis
pelayanan yang
telah ditetapkan
oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM
tentang Indikator dan pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM
2. KAK pelayanan pengembangan sesuai
UKM pengembangan kebijakan Puskesmas
3. SOP sesuai dengan minimal. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis
pengembangan. kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan.GAUN/UANG
1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan
pengembangan terhadap upaya
2. Bukti penilaian serta pemantauan
rencana tindak lanjut UKM capaian indikator
pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
berdasarkan hasil
pemantauan
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
pelaporan kepada kepala pengembangan.
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan capaian
kesehatan daerah indikator pelayanan UKM
kabupaten/kota sesuai pengembangan Kepala
dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai
ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Sistem pelaporan
eletronik mengikuti dengan
jenis pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggar
dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian
UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan meng
pelayanan UKM

Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksana
UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O
a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Jadwal kegiatan supervisi
menyusun kerangka acuan kegiatan supervisi
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D,
W).
c) Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W )
.
e) Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
f) Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Elemen Penilaian
Bukti penyampaian
informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari
koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum
disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi
minimal terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta
dokumentasi
Bukti penyampaian hasil
supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi
hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut
sesuai EP 'e"
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jad
R D O
a) Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b) Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c) Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,
W)
1.Jadwal pemantauan
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):Bukti
Lokakarya mini bulanan dgn
melampirkan UANG/GAUN
Bukti Lokakarya mini
triwulanan melampirkan
UANG/ GAUN
Bukti tindak lanjut perbaikan
sesuai hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam
bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
GAUN/UANG
e) Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian
Puskesmas informasi penyesuaian
menginformasikan rencana kegiatan sesuai
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian
kegiatan kepada koordinator informasi yang ditetapkan.
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
 W S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
: penggalian informasi
pelayanan kesehatan
0
lingkungan
5
10

PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
: Penggalian informasi
upaya pemantauan
0
dan penilaian
5
pelayanan
10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
 PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
: Penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak lanjut 0
Pencegahan dan 5
Pengendalian Penyakit 10
yang dilakukan

Kepala
Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana
pencegahan dan
pengendalian penyakit:
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

0
5
10

engutamakan upaya promotif dan preventif di

tuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di

ngunan kesehatan di wilayah kerjanya

W S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana UKM
Pengembangan :
Penggalian informasi
upaya promotof dan 0
preventif UKM 5
pengembangan 10

PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi 0
upaya pemantauan 5
dan penilaian UKM 10
pengembangan

PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:Pengg 0
alian informasi 5
terhadap proses 10
penyusunan rencana
tindak lanjut
 Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi
pencatatan dan
pelaporan UKM
Pengembangan

0
5
10

lakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan

vitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian

kat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan
an pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja

si untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan

W S NILAI PENCAPAIAN
0
5
10
 Koordinator dan
pelaksana UKM
Penggalian informasi
mengenai 0
pelaksanaan supervisi 5
10

koordinator dan
pelaksana UKM
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
analisis mandiri 0
kegiatan UKM 5
10

Kepala Puskesmas
dan PJ UKM
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan 0
supervisi 5
10

Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana Penggalian
informasi terkait 0
penyampaian hasil 5
supervisi 10

Koordinator pelayanan
dan pelaksana
Penggalian informasi
tentang tindak lanjut 0
hasil supervisi berupa 5
upaya perbaikan 10

kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar

W S NILAI PENCAPAIAN
PJ UKM,
koordinator pelayanan
dan pelaksana :
Penggalian informasi
terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan 0
sesuai kerangka 5
acuan dan jadwal 10

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator 5
pelayanan dan 10
pelaksana
Penggalian informasi
terkait pembahasan
hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM

PJ UKM,
koordinator,
pelaksana. Penggalian
informasi terkait 0
pelaksanaan tindak 5
lanjut berdasarkan 10
hasil pemantauan

Kepala puskesmas
dan PJ UKM, Lintas
Program, Lintas Sektor
Penggalian informasi
terkait penyesuaian
rencana

0
5
10
PJ UKM ,
koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan,
sasaran, LP dan LS
Penggalian informasi 0
terkait informasi 5
penyesuaian rencana 10
kegiatan
Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelaya

Elemen Penilaian R D O W
a) Ditetapkan indikator SK Indikator
kinerja pelayanan UKM kinerja pelayanan
(R). UKM yang
terintegrasi dengan
SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat
di bab I)

b) Koordinator 1. SK pencatatan Bukti pengumpulan data Koordinator

pelayanan dan dan pelaporan capaian indikator kinerja pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelayanan UKM sesuai pelaksana
melakukan pengumpulan Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian
data capaian indikator pelaporan regulasi yang ditetapkan informasi kegiatan
kinerja pelayanan UKM Lihat di bab I di Puskesmas. mengumpulkan
sesuai dengan data capaian
periodisasi pengumpulan indikator kinerja
yang telah ditetapkan. pelayanan UKM
(R, sesuai periode
D,W)

c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan

UKM dan Koordinator capaian kinerja dengan koordinator
pelayanan serta lintas program dgn pelayanan
pelaksana kegiatan melampirkan Penggalian
melakukan pembahasan UANG/GAUN informasi
terhadap capaian kinerja terkait
bersama dengan lintas pembahasan
program. (D,W) capaian kinerja
dengan lintas
program

d) Disusun rencana 1. Bukti rencana tindak PJ UKM,

tindak lanjut dan lanjut sesuai hasil koordinator,
dilakukan tindaklanjut pembahasan capaian pelaksana
berdasarkan hasil kinerja Penggalian
pembahasan capaian 2. Bukti hasil informasi terkait
kinerja pelayanan UKM. tindaklanjut penyusunan
(D,W) rencana tindak
lanjut sesuai
hslpembahasan
capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data
data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kesehatan kepada Dinas
daerah kabupaten/kota. Kesehatan
(D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik dari

balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah terhadap laporan kinerja
kabupaten/ kota Puskesmas
terhadap laporan upaya
perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik (D)

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak lanjut

lanjut terhadap umpan terhadap umpan balik
balik dari dinas hasil kinerja dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

Kriteria 2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik
untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
Elemen Penilaian R D O W
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM,
PJ UKM , koordinator penilaian kinerja penilaian kinerja minimal koordinator dan
pelayanan dan 2. SOP terdiri dari : pelaksana
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan □ Daftar hadir Penggalian
melakukan pembahasan penilaian kinerja □ Notula yang diserta informasi terkait
penilaian kinerja paling dengan foto kegiatan pembahasan
sedikit dua kali dalam kinerja
setahun (R, D, W).

b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ

tindak lanjut terhadap lanjut berdasarkan hasil UKM,koordinator
hasil pembahasan pembahasan capaian dan pelaksana
penilaian kinerja kinerja pelayanan UKM Penggalian
pelayanan UKM (D,W). informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai

c) Hasil penilaian Bukti pelaporan kinerja

kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan
kepada dinas kesehatan Kab/ Kota
daerah kabupaten/kota
(D).
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik
balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/ Kota
dinas kesehatan daerah atas laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap puskesmas
laporan hasil penilaian
kinerja pelayananUKM
(D).

e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D)

TOTAL SCORE BAB 2

PERSENTASE SCORE BAB 2
penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

s NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

an secara periodik

s NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
0.00%
 BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DA
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dila
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan. Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, di
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebu
hak dan kewajiban pasien.
Elemen Penilaian R D O

a) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas

prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus
(R)
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior

sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yg ditetapkan
dgn menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S).
Klinis (mulai dari terhadap:
pendaftaran sampai dengan □ Alur pelayanan
pemulangan dan rujukan) □ Alur pendaftaran
2. SK tentang kewajiban □ Penyampaian
menginformasikan hak informasi tentang hak
dan kewajiban serta dan kewajiban kepada
memperhatikan pasien
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior
informasi yang jelas, mudah terhadap:
dipahami, dan mudah diakses □ Informasi tentang
tentang tarif, jenis pelayanan, jenis pelayanan dan
proses dan alur pendaftaran, tarif, jadwal
proses dan alur pelayanan, pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan □ Informasi
tempat tidur untuk Puskesmas kerjasama rujukan,
rawat inap (O, W). informasiketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.

d) Persetujuan umum Dokumen General

diminta saat pertama kali Concent
pasien masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D, W)

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pe
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lai
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan
praktik klinis,termasuk
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis (R, D, O,
W).
tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, pemberian dokter yang dituangkan □ Pengkajian awal
asuhan dan pendidikan ke dalam form □ Triase (proses
pasien/keluarga pengkajian skrining skrining) dan lokasi
2. SOP pengkajian awal 2. Telaah rekam medis nyeri
klinis (screening) yang jika ada medis, kajian
meliputi:kajian medis, penunjang medis, dan
kajian penunjang medis, kajian keperawatan
dan kajian keperawatan 3. SOP Penulisan
3. SOP Penulisan Rekam Rekam Medis termasuk
Medis termasuk penulisan penulisan jika ada
jika ada penanganan nyeri penanganan nyeri
(lokasi nyeri) (lokasi nyeri) keluhan
nyeri
b) Dalam keadaan tertentu
jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif
yang diberikan (R, D).
c) Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d) Dilakukan asuhan
pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan
panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
1. SK pelimpahan 1. Dokumen
wewenang kualifikasi petugas
2. SOP pelimpahan yang dilimpahkan
wewenang (PMK 26 sesuai dengan yang
Tahun 2019 , Pasal 27 ditetapkan dalam SK
Pelimpahan wewenang Kepala Puskesmas.
untuk melakukan tindakan 2. Telaah RM : Bukti
medis dari dokter dapat dilakukan kajian awal
berupa : medis dan pemberian
a. pelimpahan wewenang asuhan medis sesuai
delegatif dengan
b. Pelimpahan wewenang kewenangan delegatif
mandat. dan ( UU 4/2019 : yang diberikan
Pasal 53 Pelimpahan
wewenang terdiri atas
a. pelimpahan secara
mandat; dan
b. pelimpahan secara
delegatif.
1. Telaah Rekam
Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan
SOP. (S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective O :
Objective A :
Assesment P : Planning
Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi/
CPPT
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan
penyuluhan/pendidi kan pemberian surveior
kesehatan dan evaluasi penyuluhan/pendi Pelaksanaan
serta tindak lanjut bagi dikan kesehatan penyuluhan/pend
pasien dan keluarga kepada idikan kesehatan
dengan metode yang pasien/keluarga bagi pasien dan
dapat 2. Evaluasi keluarga
dipahami oleh pasien dan pemahaman pasien
keluarga (D, O). dan keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi

f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
EORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

en sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan

ampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan
oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

n efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan

W S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Penggalian informasi 1. pelayanan yang
tentang memperhatik an hak
□ Pemahaman petugas dan kewajiban
dalam menyampaikan pasien,
informasi tentang hak 2. proses identifikasi
dan kewajiban pasien, pasien termasuk
□ proses identifikasi penanganan jika
pasien di pendaftaran, ditemukan kendala 0
dan dalam pelayanan 5
□ pemahaman pasien (misal kendala 10
tentang hak dan bahasa
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasien
 Pasien Penggalian
informasi terkait
kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas
wawancara

0
5
10

Pasien
Penggalian informasi
tentang pemberian
0
informasi persetujuan
5
pasien sebelum
10
dilakukan
pelayanan

n, dan pemberian asuhan.

n dilaksanakan secara paripurna.
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
enyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan
ang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
ng berlaku.

bagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan

medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan

Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasikebutuh
an pelayanan pasien

0
5
10
 0
5
10

PMK 26 Tahun
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif Penggalian
informasi terkait rencana
asuhan
0
5
10

Dokter, perawat,
bidan, petugas gizi
dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi
tentang asuhan
0
secara kolaboratif
5
10
 0
5
10

0
5
10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas
pelayanan. Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau seger

Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat
darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen Penilaian R D O W

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Pengamatan Petugas di

atas dasar pelayanan klinis Medis surveior terhadap pelayanan
kegawatdaruratan sebagai 2. SK tentang pelaksanaan kegawat
tahap triase sesuai dengan triase pelayanan klinis daruratan
kebijakan, pedoman dan 3. Panduan Tata dan triase Penggalian
prosedur yang ditetapkan laksana Triase, informasi terkait
(R,D,O,W,S). 4. SOP triase, pelaksanaan
5. SOP prosedur triage
Penanganan
gawat darurat

b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan

yang perlu dirujuk ke pelayanan rujukan medis pelaksanaan surveior terhadap
FKRTL diperiksa dan 2. SOP Rujukan stabilisasi, 2. proses
distabilisasi terlebih dahulu Bukti penanganan
sesuai dengan pelaksanaan pasien rujukan
kemampuan Puskesmas rujukan yang (pelaksanaan
dan dipastikan dpt diterima berisikan stabilisasi dan
di FKRTL sesuai dengan komunikasi dan komunikasi
kebijakan, pedoman dan SBAR sebelum sebelum rujukan)
prosedur yg ditetapkan rujukan, observasi
(R,D,O). selama rujukan,
3.Bukti dilakukan
komunikasi dengan
RS rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh tenaga pelayanan medis pasien surveior terhadap perawat, bidan,
kesehatan yang kompeten anastesi dengan anastesi proses dan tenaga
sesuai dengan kebijakan 2. SOP pelayanan kesehatan
dan prosedur (R, D, O, W). pelayanan anastesi oleh Penggalian
anastesi tenaga informasi tentang
kesehatan pelaksanaan
(menyesuaikan anestesi lokal di
kondisi di puskesmas
Puskesmas)

b) Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam

anestesi lokal dan medis
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undang
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, bu
pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP 1. Hasil konseling Petugas gizi

disusun berdasar kajian Konseling Gizi gizi kepada pasien Penggalian
kebutuhan gizi pada 2. SOP Kajian 2. Hasil kajian informasi
pasien sesuai dengan Kebutuhan Pasien kebutuhan gizi tentang rencana
kondisi kesehatan dan pada pasien asuhan gizi
kebutuhan pasien (R,
D, W).

b) Makanan disiapkan dan 1. SOP 1. Form Pengamatan Petugas gizi

disimpan dengan cara Penyiapan penyimpanan surveior terhadap Penggalian
yang baku untuk makanan makanan cara informasi
mengurangi risiko 2. SOP 2. Catatan penyimpanan tentang cara
kontaminasi dan Penyimpanan pemisahan makanan penyimpanan
pembusukan (R,D,O,W) makanan makanan yang makanan
cepat membusuk

c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi

pemberian makanan makanan identifikasi surveior terhadap Penggalian
dilakukan sesuai dengan 2. SOP makanan sebelum proses distribusi informasi tentang
jadwal dan pemesanan, Pemberian di berikan ke pasien dan pemberian distribusi dan
serta hasilnya makanan 2. Form distribusi makanan kepada pemberian
didokumentasikan (R, D, makan pasien makanan kepada
O, W) 3. Jadwal pasien
pemberian makan
pada pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan
keluarga pasien diberi pemberian edukasi
edukasi tentang gizi kepada pasien
pembatasan diet pasien dan / atau keluarga
dan keamanan/ kebersihan pasien jika keluarga
makanan bila keluarga ikut ikut menyediakan
menyediakan makanan makanan bagi
bagi pasien (D). pasien

e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi

digunakan untuk Perkembangan Penggalian
merencanakan, Pasien informasi tentang
memberikan, dan Terintegrasi) dalam pelaksanaan
memantau pelayanan gizi rekam medis kolaboratid dalam
(D, W). merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi

f) Respons pasien CPPT ( Catatan

pelayanan Gizi dipantau Perkembangan
dan dicatat dalam rekam Pasien
medisnya (D) Terintegrasi) dalam
rekam medis

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W

a) Dokter/dokter gigi, 1.SK pelayanan Rekam medis

perawat/bidan, dan klinis tentang pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang lain kriteria resume medis
melaksanakan pemulangan pasien pulang/
pemulangan, rujukan, dan pasien gawat dirujuk, dan catatan
asuhan tindak lanjut sesuai darurat,pasien Tindak lanjut
dengan rencana yang dengan persalinan
disusun dan dan bayi
kriteria pemulangan (R,D) 2.SOP
pemulangan dan
tindak lanjut
pasien,
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat,
diberikan kepada pasien Telaah catatan surveior terhadap Bidan Penggalian
dan pihak yang dalam resume pemberian informasi tentang
berkepentingan saat medis yang resume medis pemberian
pemulangan atau rujukan diberikan kepada oleh tenaga resume medis
(D, O, W) pasien, didalam medis pada saat pemulangan
rekam medis pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fas
tingkat pertama

Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Pasien/keluarga 1. Surat Pasien/keluarga
terdekat pasien Persetujuan rujukan pasien Penggalian
memperoleh informasi 2. Informed informasi tentang
rujukan dan memberi consent. pelayanan rujukan
persetujuan untuk dan persetujuan
dilakukan rujukan untuk dilakukan
berdasarkan kebutuhan rujukan Catatan:
pasien dan kriteria rujukan Jika ada kasus
untuk menjamin rujukan
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang
lain(D, W).

b) Dilakukan komunikasi 1. Bukti Petugas yang

dengan fasilitas kesehatan komunikasi efektif memberikan
yang menjadi tujuan (SBAR dan TBAK) rujukan
rujukan dan dilakukan dengan fasilitas Penggalian
tindakan kesehatan rujukan informasi tentang
stabilisasi terlebih dahulu 2. Telaah Rekam pelaksanaan
kepada pasien sebelum medis (catatan komunikasi
dirujuk sesuai kondisi stabilisasi pasien dengan fasilitas
pasien, indikasi medis dan sebelum dirujuk ke kesehatan yang
kemampuan dan FKTRL), menjadi tujuan
wewenang yang dimiliki 3. Ceklist rujukan dan
agar keselamatan pasien persiapan pasien pelaksanaan
selama pelaksanaan rujukan. monitoring
rujukan dapat terjamin (D, /stabilisasi pasien
W). Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
c) Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang
pasien yang disertai 2. Bukti serah memberikan
dengan informasi yang terima pasien yang rujukan
lengkap meliputi situation, dilengkapi dengan Penggalian
background, assessment, SBAR, stempel informasi tentang
recomemdation (SBAR) FKTRL serta nama proses serah
kepada petugas (D, W) petugas yang terima pasien
menerima rujukan. termasuk
3. Surat Rujukan implementasi
dan form monitoring SBAR
selama rujukan

Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi rujuk balik medis/CPPT yang surveior terhadap
penangggung jawab 2. SOP Rujuk berisi kajian ulang pelaksanaan
pelayanan melakukan Balik oleh dokter/ dokter pengkajian ulang
kajian ulang kondisi medis 3. SOP Kajian gigi tentang kondisi kondisi pasien
sebelum menindaklanjuti ulang kondisi pasien program program rujuk
umpan balik dari FKRTL pasien rujuk balik rujuk balik balik
sesuai dengan kebijakan FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
dan prosedur yang lanjut dari RS
ditetapkan (R, D, O).

b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT surveior terhadap penanggung
pelayanan melakukan tentang tindak pelaksanaan jawab (DPJP)
tindak lanjut terhadap lanjut rekomendasi tindak lanjut Penggalian
rekomendasi umpan balik umpan balik terhadap informasi tentang
rujukan sesuai dengan rujukan rekomendasi tindak lanjut
kebijakan dan prosedur umpan balik terhadap
yang ditetapkan (D, O,W). rujukan rekomendasi
umpan balik
rujukan

c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan

proses rujukan balik harus monitoring proses
dicatat dalam formulir rujukan balik dalam
pemantauan (D) CPPT

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang
untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, man
pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, da
lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedu
laboratorium yang mengatur tentang:

jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan

masyarakat dan
kemampuan Puskesmas
waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen
pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang
Elemen Penilaian R
menyediakan pelayanan di Dluar jam kerja O W

pemeriksaan
a) Penyelenggaraan
rekam medis dilakukan laboratorium
1.SK Rekam Medis
penyelenggaraan 1. Kelengkapan
Pengamatan Petugas rekam
surveior terhadap medik Penggalian
kesehatan
secara berurutan dan
sejak pasien masuk
dari keselamatan
rekam medis
2.SK tentang
kerja dalam pelayanan
rekam medis
2. Singkatan
penyelenggaraanlaboratorium
informasi tentang
rekam medis di penyelenggaraan,
penggunaan
sampai pasien pulang, alat akses
pelindung
rekam diri
yang boleh dan Puskesmas pendistribusian,
pengelolaan
dirujuk, atau
meliputi kegiatan.
reagen
meninggal medis tidak
3.SOP pelayanan dipakai
boleh pengolahan data
dan pengkodean
(1) registrasi pasien; rekam medis dalam dan penyimpanan
(2) pendistribusian 4, SOP pengisian rekam medis serta
rekam medis; rekam medis 3. Penulisan pemusnahan
(3) isi rekam medis dan Riwayat alergi rekam medis
pengisian informasi klinis; pasien pada
(4) pengolahan data dan rekam medis
pengkodean; berita acara
(5) klaim pembiayaan; pemusnahan rekam
(6) penyimpanan rekam medis, sesuai
medis; ketentuan
(7) penjaminan mutu; peraturan
(8) pelepasan informasi perundang-
kesehatan; undangan
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat
alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam Pengamatan Dokter, Dokter
secara lengkap dan medis surveior terhadap Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang pengisian rekam tenaga kesehatan
terbaca serta harus medis Penggalian
dibubuhi nama, waktu informasi tentang
pemeriksaan, dan tanda pengisian rekam
tangan dokter, dokter gigi medis
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan
dalam
melakukan dilakukan
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,
O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian R D O W
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis
menetapkan nilai normal, pelayanan
rentang nilai rujukan untuk laboratorium
setiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang
yang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis normal
pemeriksaan laboratorium laboratorium
(R). 3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP
terkaitpelayanan
laboratorium dan
pengelolaan
limbah
b) Reagensia esensial 1.SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas
dan bahan lain tersedia reagen esensial Data Sheet (MSDS) Laboratorium
sesuai dengan jenis dan bahan lain tiap reagen Penggalian
pelayanan yang 2. SOP 2. Bukti informasi tentang
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanan penyimpanan dan Pengelolaan
penyimpanannya, reagen esensial pelabelan reagen, pelabelan
termasuk proses untuk dan bahan lain reagensia dan penyimpanan
menyatakan jika reagen 3. SOP Bahan sesuai dengan
tidak tersedia (R, D, W). Medis Habis pakai regulasi (check list),
(bahan dan 3. Bukti perhitungan
alatnya) kebutuhan
4. SOP reagensia termasuk
penyampaian buffer stock,
pelayanan 4. Bukti
laboratorium jika pemesanan
reagen tidak reagensia,
tersedia 5. Check list
monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia

c) Penyelenggaraan 1. SOP jika Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan laboratorium, terjadi tumpahan pelayanan surveior terhadap Laboratorium
yang meliputi (1) sampai reagen dan laboratorium pelaksanaan Penggalian
dengan (9), dilaksanakan pajanan petugas, meliputi angka 1 pelayanan informasi tentang
sesuai dengan kebijakan 2. SOP s.d. 9 sesuai pokok laboratorium pelaksanaan
dan prosedur yang pelayanan pikiran meliputi angka pelayanan
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium 1s.d.9 sesuai laboratorium
meliputi angka pokok pikiran meliputi angka
1s.d. 9 sesuai 1s.d.9 sesuai
pokok pikiran pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas
internal dan pemantapan pelaksanaan PMI pelaksanaan PMI surveior tentang Laboratorium
mutu eksternal dilakukan dan PME dan PME pelaksanaan PMI Penggalian
terhadap pelayanan 2. SOP 2. Bukti dan bukti informasi tentang
laboratorium sesuai Pemantapan Mutu pelaksanaan dilakukan PME pelaksanaan PMI
dengan ketentuan Internal perbaikan bila dan hasil PME
peraturan perundang- 3. SOP terjadi
undangan dan dilakukan Pemantapan Mutu penyimpangan
perbaikan jika terjadi Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas

lanjut dilakukan terhadap evaluasi terhadap Laboratorium
waktu pelaporan hasil waktu pelaporan Penggalian
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan informasi tentang
(D, W) laboratorium pelaksanaan
2. Bukti Hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D O W

a) Tersedia daftar 1. Formularium

formularium obat Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti
Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta Pengamatan Petugas Farmasi
pengelolaan sediaan pelayanan bukti pengawasan surveior terhadap Penggalian
farmasi dan bahan medis kefarmasian pengelolaan dan pengelolaan informasi tentang
habis pakai 2. SOP tentang penggunaan obat sediaan farmasi farmasi dan
oleh tenaga kefarmasian pengelolaan oleh Dinas dan bahan medis bahan medis
sesuai dengan pedoman sediaan farmasi Kesehatan habis pakai habis pakai
dan prosedur yang telah dan bahan habis 2. Bukti
ditetapkan (R, D, O, W). pakai penerimaan obat
dan kartu stok obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO

c) Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP 1. Bukti Pengamatan Petugas Farmasi

obat dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R,
D, O,W).
rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat surveior terhadap Penggalian
2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan pelaksanaan informasi tentang
farmasi klinik farmasi dalam rekonsiliasi obat pelaksanaan
CPPT rekam medis dan pelayanan rekonsiliasi obat
farmasi klinik dan pelayanan
farmasi klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi
resep dan pemberian obat dan pemberian resep surveior terhadap Penggalian
dengan benar pada setiap obat kajian resep informasi tentang
pelayanan pemberian obat dan pemberian kajian resep dan
(R, D, O, W) obat pemberian obat

e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan Pengamatan Petugas Farmasi

kepada setiap pasien informasi obat PIO surveior terhadap Penggalian
tentang indikasi dan cara (PIO) pelaksanaan PIO informasi tentang
penggunaan obat (R, D, O, pelaksanaan PIO
W).
f) Obat gawat darurat 1. SOP Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang
tersedia pada unit yang penyediaan dan obat emergensi surveior terhadap yang
diperlukan dan dapat penyimpanan obat serta monitoringnya tempat melaksanakan
diakses untuk memenuhi gawat darurat 1. Bukti evaluasi penyimpanan tindakan
kebutuhan yang bersifat 2. SOP ketersediaan obat obat emergensi, Penggalian
gawat darurat, lalu pemantauan/ dan kesesuaian cara mengakses, informasi tentang
dipantau dan monitoring obat peresepan dengan pemantauan dan pelaksanaan
diganti tepat waktu setelah gawat darurat formularium penggantian obat pengelolaan obat
digunakan atau jika secara berkala 2. Bukti hasil emergensi, gawat darurat
kedaluwarsa ( R, D, O, W). tindaklanjut dari jumlah stock obat Petugas farmasi
pelaksanaan Penggalian
evaluasi obat dan informasi tentang
kesesuaian pelaksanaan
peresepan dengan evaluasi dan
formularium. tindaklanjut
terhadap
ketersediaan obat
dan kesesuain
peresepan
dengan
formularium.

TOTAL SCORE BAB 3

PERSENTASE SCORE BAB 3
n segera sebagai prioritas
n darurat, mendesak atau segera

ntuk penanganan pasien gawat

S NILAI PENCAPAIAN

Simulasi
pelaksanaan
triage

0
5
10

0
5
10

standar. Tersedia pelayanan

asien

perundang-undangan.
S NILAI PENCAPAIAN
 0
5
10

0
5
10

n peraturan perundang-undangan.
ngan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
ksi makanan

inis yang tersedia secara reguler.

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

ur yang ditetapkan.
a pasien memerlukan rujukan
an kondisi pasien ke sarana
g jelas

eh prosedur baku.
S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
 0
5
10

jakan dan prosedur.

merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan

sedur yang telah ditetapkan dan mengacu

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10

dis.
ijakan dan prosedur.
ormasi asuhan pasien yang dibutuhkan
hatan pemberian asuhan, manajemen, dan
entingan pasien, asuransi, dan kepentingan
undangan
 undang-undangan.
pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan

i dengan kebutuhan

mbilan, dan

rawat inap atau

S NILAI PENCAPAIAN

torium

0
5
10
 0
5
10

ratorium.
peraturan perundang-undangan. Pelayanan
sedur yang ditetapkan

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
armasian.
peraturan perundang-undangan. Pelayanan
edur yang ditetapkan

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0.00%
 BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan pri

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai de

Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas

Elemen Penilaian R D
a) Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian
kinerja stunting dalam rangka target terkait indikator stunting yang
mendukung program pencegahan dan pencegahan dan disertai dengan
penurunan, yang disertai capaian dan penurunan stunting analisisnya
analisisnya (R, D, W). yang merupakan bagian
dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab
II

b) Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK terkait

dan penurunan stunting (R, W). dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi 2.
RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting 3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting

c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi

kegiatan pencegahan dan penurunan komunikasi dan kegiatan pencegahan dan
stunting dalam bentuk intervensi gizi koordinasi di penurunan stunting
spesifik dan sensitif sesuai dengan Puskesmas (lihat bab I) sesuai dengan regulasi
rencana yang disusun bersama lintas 2. SOP komunikasi yang ditetapkan di
program dan lintas sektor sesuai dan koordinasi di Puskesmas. 2. Bukti
dengan kebijakan, prosedur, dan Puskesmas (lihat bab hasil pelaksanaan
kerangka acuan yang telah ditetapkan II) kegiatan sesuai dengan
(R, D,W) RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi
pada EP b)
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
program pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan
stunting (D, W). dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

e) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan

dilakukan pelaporan kepada kepala Pencatatan dan kasus stunting di
puskesmas dan dinas kesehatan Pelaporan Puskesmas
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan kasus
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, dan pelaporan Catatan: stunting kepada Kepala
W) SK dan SOP Puskesmas sesuai
pencatatan dan mekanisme yang telah
pelaporan lihat di bab I ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus
stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi
ygditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM) Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
yanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

O W S NILAI PENCAPAIAN
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator Gizi 5
dan pelaksana 10
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya

0 5 10
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
pelaksana Penggalian
informasi terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting

Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator Gizi 5
dan lintas sektor: 10
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
penurunan stunting
sesuai dengan yang
direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator Gizi: 5
Penggalian informasi 10
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator Gizi, 5
Dinas 10
Kesehatan:Penggalian
informasi terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
 Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kemat
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendoro
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa
bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan perat

Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan keseha
kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator
kinerja dalam rangka penurunan jumlah pelayanan ibu dan bayi kinerja dalam rangka
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian penurunan jumlah kematian ibu
yang disertai capaian dan analisisnya dari indikator & target dan jumlah kematian bayi yang
(R, D, W). kinerja pelayanan UKM disertai analisisnya.
di bab II

b) Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK terkait

kematian ibu dan jumlah kematian dengan kegiatan
jumlah Bayi ( R, M ) program penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi 3.
KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian
c) Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan Prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
d) Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu sesuai dengan
kebijakan, PONED, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,W)
1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan alat, obat,
obat, bahan habis pakai bahan habis pakai dan
dan prasarana prasarana pendukung
pendukung pelayanan pelayanan kesehatan ibu dan
kesehatan ibu dan bayi bayi baru lahir, termasuk alat
baru lahir 2. SOP kegawatdaruratan maternal dan
pelayanan neonatal
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: 1.
PONED (jika Puskesmas Pemberian pelayanan ANC. 2.
ditetapkan sebagai Persalinan, 3. Pelayanan
Puskesmas PONED)2. sesudah melahirkan, 4.
SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan bayi baru lahir, 5.
SOP pelayanan Pengisian partograf, dan 6.
persalinan 4. SOP Bukti stabilisasi prarujukan
pelayanan sesudah pada kasus komplikasi
melahirkan 5. SOP
pelayanan bayi baru
lahir 6. SOP Pengisian
Partograf 7. SOP
Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)
e) Dikoordinasikan dan
dilaksanakanprogram penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
komunikasi dan pelaksanaan program
koordinasi di penurunan jumlah kematian ibu
Puskesmas. (lihat bab I) dan jumlah kematian bayi. 2.
2. SOP komunikasi dan Bukti hasil pelaksanaan
koordinasi (lihat bab II) kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi Pd EP b
1. Jadwal pemantauan dan
evaluasi 2.
Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan v
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang 1. Bukti pencatatan jumlah
Pencatatan dan kematian ibu dan jumlah
Pelaporan kematian bayi di Puskesmas
2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan jumlah
pelaporan Catatan: SK kematian ibu dan jml kematian
dan SOP pencatatan bayi kepada Kepala
dan pelaporan lihat di Puskesmas sesuai mekanisme
bab I yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
ah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
yi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
ehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas
linan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan
ya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

tan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan

Pj UKM, Koordinator 0
dan pelaksanan 5
pelayanan kesehatan 10
ibu dan bayi:
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya

Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator dan 5
pelaksanan pelayanan 10
kesehatan ibu dan
bayi:Penggalian
informasi terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
Pengamatan Pj UKP, Pj Pelayanan 0
surveior terhadap ibu dan bayi Penggalian 5
ketersediaan obat, informasi terkait 10
bahan habis pakai ketersediaan alat, obat,
dan prasarana bahan habis pakai dan
pendukung prasarana pendukung
pelayanan pelayanan kesehatan
kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru lahir
bayi baru lahir termasuk standar
termasuk standar kegawatdaruratan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
maternal dan
neonatal, sesuai
dengan standar
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.

Dokter, Bidan, Perawat 0

dan/atau tim poned 5 10
Penggalian informasi
tentang pelayanan
kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan
PONED
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator & 5
Pelaksana Kesehatan
Ibu/ Anak. Penggalian 10
Informasi kegiatan
pemantauan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak: Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan yang
direncanakan

Kepala Puskesmas, Pj 0 5
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan 10
Ibu/ Anak. Penggalian
Informasi kegiatan
pemantauan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskes
Kriteria 4.3.1
direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
ELEMEN PENILAIAN
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R,
D, W)
b) Ditetapkan program
imunisasi (R, W).
c) Tersedia vaksin dan
logistik sesuai dengan
kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W, S)
d) Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O,
W).
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
R D O
Indikator dan target Bukti pencapaian indikator
kinerja imunisasi yang kinerja pelayanan
merupakan bagian dari imunisasi yang disertai
indikator kinerja dengan analisisnya
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi. 4. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan
Kebutuhan Vaksin dan dan Logistiknya surveior terhadap
Logistik ketersediaan
vaksin dan
logistik
1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan
vaksin 2. SOP suhu Vaksin 2. Bukti surveior terhadap
pemantauan suhu vaksin pengecekkan kondisi pengelolaan
dan kondisi vaksin vaksin 3. Bukti kalibrasi vaksin untuk
terhadap alat ukur suhu memastikan
vaksin rantau vaksin
dikelola sesuai
standar
e) Kegiatan peningkatan 1.SK tentang media 1.Bukti koordinasi kegiatan
cakupan dan mutu komunikasi dan peningkatan cakupan dan
imunisasi dikoordinasikan koordinasi di Puskesmas mutu imunisasi 2. Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai
dan dilaksanakan sesuai (lihat bab I) dengan RPK dan RPKB, serta
dengan rencana dan 2. SOP mengacu pada , SK,SOP dan
prosedur yang telah komunikasi dan KAK yang ditetapkan. (lihat
ditetapkan bersama secara koordinasi (lihat bab II) dokumen regulasi pada EP b)
lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R, D,W)

f) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan

dan evaluasi serta tindak dan evaluasi 2. Hasil
lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi
program imunisasi (D, W). sesuai dengan jadwal 3.
Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan
dan Evaluasi
g) Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan 1.Bukti pencatatan program
dan Pelaporan imunisasi di Puskesmas
2. SOP pencatatan dan 2.Bukti pelaporan program
pelaporan Catatan: SK dan imunisasi kepada Kepala
SOP pencatatan dan Puskesmas sesuai mekanisme
pelaporan lihat di bab I yang telah ditetapkan.
3.Bukti pelaporan program
imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Pusk sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE
dan/ atau ASIK. Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
dan mutu imunisasi.
ningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
paya promotif dan preventif. Puskesmas melaksanakan program
ran perundang-undangan

Program imunisasi
cakupan dan mutu imunisasi

W S NILAI PENCAPAIN
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, 5
Koordinator P2 dan
pelaksanan 10
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, 5
Koordinator P2 dan 10
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program imunisasi

Pj UKP, Koordinator 0
dan/ atau pelaksana 5
Imunisasi 10
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan vaksin
dan logistik program
imunisasi

Pj UKP, Koordinator 0 5
dan/ atau 10
pelaksana Imunisasi
Penggalian
informasi terkait
pemantauan rantai
vaksin
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator 5
P2P & Pelaksana 10
imunisasi: Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi

Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, 5
Koordinator P2P & 10
Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala 0
Puskesmas, Pj UKM, 5
Koordinator P2P & 10
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
 Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan ke
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.Puske
layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untu
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga
tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan ev

ELEMEN PENILAIAN R D O
a) Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan target Bukti pencapaian
kinerja penanggulangan tuberkulosis kinerja Tuberkulosis yang indikator kinerja
yang disertai capaian dan merupakan bagian dari pelayanan tuberkulosis
analisisnya.(R,D,W). indikator & target kinerja yang disertai dengan
pelayanan UKM di bab II analisisnya
gulangan tuberkulosis.
eningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
motif dan preventif.Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna
kan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta
uan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
dang-undangan.

C pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
n beserta pemantauan dan evaluasinya.
W S NILAI PENCAPAIN
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator P2P 5
dan pelaksanan 10
Tuberkulosis: Penggalian
informasi terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
 ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI PENCAPAIAN

b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK 0

program penanggulangan terkait dengan kegiatan 5
tuberkulosis (R). program 10
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P 2.
RPK Bulanan program
Penanggulangan
Tuberkulosis 3. KAK
terkait program
penanggulangan
Tuberkulosis

c) Ditetapkan tim TB DOTS SK Kepala Puskesmas 0

di Puskesmas yang terdiri dari tentang Tim TB DOTS 5
dokter, perawat, analis di Puskesmas 10
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih
(R).

d) Tersedia logistik, baik
OAT maupun non- OAT,
sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W).
1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator 0
kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan non terhadap ketersediaan dan/ atau pelaksana 5
OAT dan Non OAT 2. OAT sesuai dengan SOP dan pengelolaan OAT TB Penggalian
SOP pengelolaan yang ditetapkan. dan non OAT informasi terkait 10
OAT dan non OAT ketersediaan dan
e) Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis mulai dari tuberkulosis
diagnosis,
pengobatan,pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R,
D, W).
g) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 0
pasien TB terhadap tata laksana Penggalian informasi 5
pasien TB terkait tata laksana 10
pasien TB di
Puskesmas
1. SK tentang media 1.Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
komunikasi dan kegiatanpeningkatan Pj UKM, 5
koordinasi di program penanggulangan Koordinator P2P & 10
Puskesmas. (lihat bab tuberkulosis 2. Bukti Pelaksana
I) 2. SOP komunikasi hasil pelaksanaan Tuberkulosis, lintas
dan koordinasi (lihat kegiatan sesuai dengan program dan lintas
bab II) RPK dan RPKB, serta Sektor Penggalian
mengacu pada SK, SOP informasi terkait
dan KAK yang koordinasi dan
ditetapkan. (Lihat pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada tuberkulosis
EP b). penanggulangan
1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, 0
dan evaluasi 2. Hasil Pj UKM, 5
pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & 10
sesuai dengan jadwal 3. Pelaksana
Bukti hasil tindaklanjut Tuberkulosis:
dari pelaksanaan Penggalian informasi
pemantauan dan evaluasi terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D,W)
1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
Pencatatan dan kasus TB di Pukesmas 2. Pj UKM, 5
Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus Koordinator P2P & 10
SOP pencatatan dan TB kepada Kepala Pelaksana
pelaporan Catatan: SK Puskesmas sesuai Tuberkulosis:
dan SOP pencatatan mekanisme yang telah Penggalian informasi
dan pelaporan lihat di ditetapkan. 3. Bukti terkait dengan
bab I pelaporan kasus TB pencatatan dan
Puskesmas kepada Dinas pelaporan kepada
Kesehatan sesuai dengan Dinas Kesehatan
regulasi yang ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan.Untuk
pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi
SITB. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
 Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan fakto
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatk
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi,
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (P
kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyak
Pandu..

Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, da
Elemen Penilaian R D

a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator

pengendalian penyakit tidak menular yang kinerja PTM yang kinerja PTM yang disertai
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari dengan analisisnya
indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait

Penyakit Tidak Menular termasuk rencana dengan kegiatan program
peningkatan kapasitas tenaga terkait Pengendalian Penyakit
P2PTM (R, W). Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK Pelayanan P2 2.
RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular 3. KAK
terkait program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular

c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan

menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
komunikasi dan koordinasi peningkatan program
di Puskesmas. (lihat bab I) pengendalian Penyakit Tidak
2. SOP komunikasi dan Menular 2. Bukti hasil
koordinasi lihat bab II) pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan PTM di
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai pemeriksaan PTM di Posbindu
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, Posbindu 2. SOP terkait
W). kegiatan PTM di Posbindu

e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait

Menular secara terpadu mulai dari tata laksana PTM secara
diagnosis, pengobatan, pemantauan, terpadu terhadap pasien
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W )

f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan

tindakanjut terhadap pelaksanaan program evaluasi 2. Hasil pemantauan
pengendalian penyakit tidak menular (D, dan evaluasi sesuai dengan
W). jadwal 3. Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan
Pemantauan dan Evaluasi
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus
dan Pelaporan 2. SOP PTM Puskesmas 2. Bukti
pencatatan dan pelaporan pelaporan kasus PTM kepada
Catatan: SK dan SOP Kepala Puskesmas sesuai
pencatatan dan pelaporan mekanisme yang telah
lihat di bab I ditetapkan 3. Bukti
pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada inas
Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapakan.
Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah Melaksanakan
Pencatatan pelaporan kasus
PTM menggunakan aplikasi
ASIK Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
TOTAL SCORE BAB 4
PERSENTASE SCORE BAB 4
alian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
nggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
sehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim,
lik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan
M melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma
Pandu..

ya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

O W S NILAI PENCAPAIAN

Kepala Puskesmas, Pj 0 5 10
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.

Kepala Puskesmas, Pj 0 5
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM: 10
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
Program PTM

Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator P2P & 5
Pelaksana PTM kader dan 10
sasaran PTM:Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj 0
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P & 5
pelayanan Posbindu Pelaksana PTM kader dan
sasaran PTM:Penggalian 10
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu

Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP Penggalian 0

terhadap tata laksana informasi terkait tata 5
PTM secara terpadu laksana PTM secara
terpadu 10

Kepala Puskesmas, PJ 0 5 10

UKM, Koordinator P2P

dan Pelaksana PTM :
Penggalian Informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
 Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator P2P 5
dan Pelaksana PTM : 10
Penggalian Informasi
terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Jota

TAL SCORE BAB 4 0

NTASE SCORE BAB 4 0.00%

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan p
manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan r
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas
membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan,
dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan
program peningkatan
mutu(R, W).
b) Puskesmas bersama tim
mutu mengimplementasika
n dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
c) Tim Mutu menyusun
program peningkatan mutu
dan melakukan tindak lanjut
upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan
(D, W).
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
R D O W
1. Program Kepala Puskesmas
peningkatan mutu dan PJ mutu
yang terintegrasi Penggalian informasi
dalam RUK terkait penyusunan
Puskesmas program mutu di
2. Kerangka acuan Puskesmas
kegiatan
3. SK Tim
peningkatan mutu
dilengkapi uraian
tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim
program peningkatan mutu Penggalian
mutu informasi terkait
menyesuaikan dengan proses pelaksanaan
jenis kegiatan yang dan evaluasi program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan
mutu
1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim
rencana peningkatan mutu Penggalian
mutu berdasarkan informasi dalam
evaluasi proses evaluasi
2. Bukti hasil tindak program mutu,
lanjut upaya penyusunan rencana
peningkatan mutu perbaikan, tindak
secara lanjut upaya
berkesinambungan perbaikan ber
kesinambungan
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
mutu dikomunikasikan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
kepada lintas program dan peningkatan mutu Penggalian informasi
lintas sektor, serta sesuai media terkait pelaksanaan
dilaporkan secara berkala komunikasi kepada LP komunikasi program
kepada kepala Puskesmas dan LS yang peningkatan mutu
dan dinas kesehatan daerah ditetapkan oleh kepada LP dan LS
kabupaten/kota sesuai Puskesmas
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)

Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
Elemen Penilaian R D O W
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang
tentang indikator mutu indikator mutu di
Puskesmas yang dilengkapi Puskesmas yang
dengan profil indikator (R). terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator
Indikator Mutu

b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

indikator mutu sesuai profil indikator mutu yg dan tim mutu:
indikator (D, W). sesuai dg profil Penggalian informasi
indikator mutu dan terkait pengukuran
periode pelaporan indikator mutu

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ

terhadap upaya peningkatan peningkatan mutu mutu dan tim mutu
mutu Puskesmas sesuai dengan hasil Penggalian informasi
berdasarkan tindak lanjut pelaksanaan tindak terkait proses
dari rencana perbaikkan (D, lanjut evaluasi pengukuran
W). mutu

Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan validasi data Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu
terhadap hasil pengumpulan validasi data hasil terhadap proses serta PJ indikator
data indikator sebagaimana pengukuran indikator validasi hasil Penggalian informasi
diminta pada pokok pikiran mutu sesuai pokok pengumpulan terkait proses validasi
(D, O, W). pikiran data indikator hasil pengukuran
mutu Puskesmas indikator mutu
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data Tim mutu dan PJ
seperti yang disebutkan yang dilakukan oleh indikator mutu
dalam pokok pikiran (D, W). tim mutu sesuai Penggalian informasi
dengan pokok pikiran terkait analisis data
capaian indikator

c) Disusun rencana tindak Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj

lanjut berdasarkan hasil rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
analisis dalam bentuk berdasarkan hasil Penggalian informasi
program peningkatan mutu. analisis terkait penyusun
(R, D, W) rencana tindak lanjut

d) Dilakukan tindaklanjut Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim

dan evaluasi terhadap evaluasi program Penggalian informasi
program peningkatan mutu mutu dengan terkait tindak lanjut
pada huruf c. (D, melapirkan dan evaluasi program
W). UANG/GAUN mutu

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu

indikator mutu kepada indikator mutu sesuai pengukuran dan Dinas Kesehatan
kepala puskesmas dan dinas prosedur yang indikator mutu Kab/ Kota Penggalian
kesehatan daerah ditetapkan melalui aplikasi informasi terkait
kabupaten/kota sesuai mutu fasyankes pelaporan indikator
dengan prosedur yang telah mutu
ditetapkan (D, W)

Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Penggalian
mengujicobakan rencana mutu (PDSA) informasi terkait
peningkatan mutu berdasarkan hasil penyusunan proses
berdasarkan kriteria evaluasi program peningkatan mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu dan capaian (PDSA) berdasarkan
indikator mutu hasil capaian
2. Bukti pelaksanaan indikator
uji coba rencana mutu
peningkatan mutu

b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim

Puskesmas telah melakukan uji coba peningkatan Penggalian informasi
evaluasi dan tindak lanjut mutu terkait evaluasi dan
terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak tindak lanjut
coba peningkatanmutu (D, lanjut berdasarkan peningkatan mutu
W). hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan
hasil capaian
indikator
mutu
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim
peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan mutu Penggalian
Puskesmas dikomunikasikan keberhasilan upaya informasi terkait
dan disosialisasikan kepada peningkatan mutu pendokumentasia n
LP dan LS serta dilakukan 2. Bukti komunikasi dan komunikasi
pendokumentasian kegiatan hasil peningkatan upaya perbaikan.
program peningkatan mutu mutu sesuai
(D, W). mekanisme
komunikasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan

d) Dilakukan pelaporan Bukti PJ mutu dan tim

program peningkatan mutu pelaporan program mutu Penggalian
kepada dinas kesehatan peningkatan mutu ke informasi terkait
daerah kabupaten/kota Dinkes Kab/ kota laporan hasil
minimal setahun sekali (D, yang terintegrasi program peningkatan
W) dalam laporan kinerja mutu ke Dinkes
Puskesmas termasuk pelaporan
INM

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring da
mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM se
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses m
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantau
Kriteria 5.2.1 dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkun
dan dianalisis.
Elemen Penilaian R D O W
a) Disusun program Ditetapkan SK Penggalian informasi
manajemen risiko untuk tentang kepada PJ
ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan Manajemen resiko
Puskesmas (R, W). manajemen resiko tentang pelaksanaan
dan SOP nya manajemen resiko
di Puskesmas

b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian

Puskesmas memandu manajemen informasi, tentang
penatalaksanaan risiko (D, resiko,yang meliputi progress pelaksanaan
W). poin b).(1) sd b). (4) manajemen resiko di
Puskesmas

c) Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, Penggalian informasi

analisis dan evaluasi risiko analisis dan evaluasi tentang proses
yang dapat terjadi di risiko yang terangkum identifikasi, analisis
Puskesmas yang dalam daftar resiko dan evaluasi risiko
didokumentasikan dalam
daftar resiko (D, W).
d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi
merupakan risiko prioritas proses penyusunan
berdasar evaluasi terhadap profil resiko
hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
(D,W)

Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D O W
a) Disusun rencana Bukti rencana
penanganan risiko yang penanganan risiko,
diintegrasikan dalam yang di
perencanaan tingkat implementasikan
Puskesmas sebagai upaya dalam RUK dan RPK
untuk meminimalkan Puskesmas
dan/atau memitigasi risiko
(D).

b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian informasi

Puskesmas membuat pelaksanaan rencana progress
pemantauan terhadap penanganan risiko pelaksanaan rencana
rencana penanganan risiko penanganan risiko
(D,W). beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan

c) Dilakukan pelaporan Bukti penyampaian Penggalian informasi

kepada Kepala Puskesmas pelaksanaan upaya solusi atas
dan kepada dinas kesehatan manajemen resiko hambatan yang
daerah kabupaten/kota Puskesmas beserta ditemukan dan peran
serta lintas program dan hambatan dan peran dinkes
lintas sektor terkait (D, W). serta dinkes kabupaten/kota dan
kabupaten/kota dan lintas sektor
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d) Ada bukti Puskesmas Bukti FMEA Penggalian informasi

telah melakukan dan proses penyusunan
menindaklanjuti analisis efek FMEA. informasi
modus kegagalan (failure proses penyusunan
mode effect analysis) FMEA
minimal setiap setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
 P)
ungan
atan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya
tu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien,
n.

skesmas.
S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

elamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan

S NILAI PENCAPAIAN
0
5
10

0
5
10

0
5
10

gan dalam pengambilan keputusan untuk

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI PENCAPAIAN
Terdapat bukti
Puskesmas telah
mengujicobaka n
rencana
peningkatan mutu
berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 0
5.1.2 5
10

Terdapat bukti
Puskesmas telah
melakukan
evaluasi dan
tindak lanjut 0
terhadap hasil uji 5
coba peningkatan 10
mutu (D, W).
 Keberhasilan
program
peningkatan mutu
di Puskesmas
dikomunikasika n
dan
disosialisasikan
kepada LP dan LS
serta dilakukan
pendokumentas 0
ian kegiatan 5
program 10
peningkatan mutu
(D, W).

Dilakukan 0
pelaporan 5
program 10
peningkatan mutu
kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
minimal setahun
sekali

aksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk

mas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
tahun yang mancakup proses manajemen risiko
atalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang

masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi,

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu p

Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
pasien sebelum dilakukan pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
prosedur diagnostik, 2. SOP identifikasi pasien pelaksanaan siapa saja yang
tindakan, pemberian obat, pelaksanaan identifikasi pasien melakukan
pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien oleh petugas identifikasi pasien
pemberian diet sesuai Puskesmas dan cara
dengan kebijakan dan melakukan
prosedur yang ditetapkan (R, identifikasi pasien
D, O, W).

b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian

identifikasi apabila dijumpai identifikasi pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada
pasien dengan kondisi khusus dengan kondisi kondisi khusus proses identifikasi petugas
seperti yang disebutkan pada khusus yang tercantum pasien dengan Puskesmas, terkait
pokok pikiran sesuai dengan dalam rekam kondisi khusus tata cara
kebijakan dan prosedur yang medis indentifikasi
ditetapkan (R, D, O, W, S) pasien apabila
ditemukan pasien
dengan kondisi
khusus

Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Pemberian perintah secara Bukti TBAK Penggalian
verbal lewat telepon dan/atau Bukti informasi tentang
menggunakan teknik SBAR SBAR yang proses
dan TBAK sesuai dalam pokok dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK
pikiran (D,W). rekam medis atau SBAR
pasien
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian
pasien dan pelaporan nilai medis informasi tentang
kritis hasil pemeriksaan 2. Telaah buku pelaporan kondisi
laboratorium dilakukan pencatatan hasil pasien dan
sesuai dengan prosedur, laboratorium pelaporan nilai
yaitu ditulis lengkap, dibaca kritis
ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).

c) Dilakukan komunikasi SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian

efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan
formulir yang dibakukan
(R,D,W,S)
komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang
formular SBAR pelaksanaan
komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien

Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Disusun daftar obat Pengamatan Penggalian
yang perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang
obat dengan nama atau rupa pelabelan dan proses penataan
mirip serta dilakukan penataan obat yang obat yang perlu
pelabelan dan penataan obat SOP tentang perlu diwaspadai diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan pengelolaan obat Daftar obat yang dan obat dengan obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa yang perlu perlu diwaspadai nama atau rupa atau rupa mirip
mirip sesuai dengan diwaspadai dan dan obat dengan mirip
kebijakan dan prosedur yang obat dengan nama atau rupa
disusun (R, D, O, W). nama dan rupa mirip
mirip
 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian
psikotropika/narko surveior terhadap informasi tentang
tika dan obat- pelaksanaan proses
obatan lain yang penyimpanan, penyimpanan,
perlu diwaspadai pengawasan dan pengawasan dan
(high alert) pengendalian pengendalian
2. Bukti penggunaan obat- penggunaan obat-
b) Dilakukan pengawasan monitoring obatan obatan
dan pengendalian enggunaan obat- psikotropika/narkot psikotropika/nark
penggunaan obat- obatan obatan ika dan obat- otika dan obat-
psikotropika/narkot ika dan psikotropika/narko obatan lain yang obatan lain yang
obat-obatan lain yang perlu tika dan obat- perlu diwaspadai perlu diwaspadai
diwaspadai (high alert) (D, O, obatan lain yang (high alert) (high alert).
W) perlu diwaspadai
(high alert)

Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetap
dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan Pengamatan Penggalian
operasi/tindakan medis sisi surveior terhadap informasi tentang
secara konsisten oleh operasi/tindakan pelaksanaan proses penandaan
pemberi pelayanan yang medis penandaan sisi sisi
akan melakukan tindakan operasi/tindakan operasi/tindakan
sesuai medis. Catatan: medis yang
dengan kebijakan dan Observasi dilakukan dilakukan di
prosedur yang ditetapkan (R, apabila ada kasus Puskesmas
O, W, S). yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian
sebelum operasi/tindakan upaya untuk surveior terhadap informasi tentang
medis untuk memastikan memastikan benar pelaksanaan benar proses
bahwa prosedur telah pasien dan benar pasien dan benar pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, prosedur, sebelum prosedur, sebelum pasien dan benar
O, W). dilakukan dilakukan prosedur, sebelum
operasi/tindakan operasi/tindakan dilakukan
medis. medis. operasi/tindakan
Bukti tersebut Catatan: Observasi medis.
dimasukkan ke dilakukan apabila
dalam rekam ada kasus yang
medis memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan Pengamatan Penggalian
(time out) sebelum surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan medis pelaksanaan proses penjedaan
untuk memastikan semua penjedaan (time (time out)
pertanyaan sudah terjawab out) sebelum sebelum
atau meluruskan kerancuan operasi/tindakan operasi/tindakan
(O, W). medis medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan standar
kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO
(R).
R D O W
1. SOP tentang
Langkah
kebersihan tangan
2. SOP tentang
indikasi
kebersihan tangan
dan peluang
kebersihan tangan

b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan Penggalian

tangan sesuai dengan kepatuhan surveior terhadap informasi kepada
regulasi yang ditetapkan (D, kebersihan tangan budaya kebersihan petugas
O, W) tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui
tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan tangan

Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian
pasien dengan risiko jatuh pasien dengan surveior terhadap informasi kepada
jatuh di rawat jalan dan risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas untuk
pengkajian risiko jatuh di IGD rawat jalan penapisan pasien mengetahui
dan rawat inap sesuai dengan 2. SOP dengan risiko jatuh tingkat
kebijakan dan prosedur serta pengkajian risiko pemahaman
dilakukan upaya untuk jatuh di IGD tentang tata cara
mengurangi risiko tersebut 3. SOP pelaksanaan
(R, O, W, S). pengkajian risiko penapisan pasien
jatuh di rawat dengan risiko
inap jatuh sesuai
dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat
inap/IGD)

b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti dilakukan Penggalian

tindak lanjut untuk evaluasi untuk informasi tentang
mengurangi risiko terhadap mengurangi risiko evaluasi dan
situasi dan lokasi yang terhadap situasi tindak lanjut
diidentifikasi berisiko terjadi dan lokasi yang untuk mengurangi
pasien jatuh (D, W) diidentifikasi risiko terhadap
berisiko terjadi situasi dan lokasi
pasien jatuh yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
tindaklanjut dari pasien jatuh
hasil evaluasi

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk menceg
lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Pus

Kriteria 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan
pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti Penggalian
pelaporan jika terjadi insiden insiden dilakukan informasi tentang
sesuai dengan kebijakan dan keselamatan pelaporan IKP, proses pelaporan
prosedur yang ditetapkan pasien baik internal atau insiden
kepada tim keselamatan 2. SOP pelaporan eksternal keselamatan
pasien dan kepala puskesmas insiden 2. Bukti analisis, pasien
yang disertai dengan analisis, keselamatan investigasi insiden
investigasi insiden, dan pasien secara 3. Bukti
tindak lanjut terhadap internal tindaklanjut
insiden (R, D,W). 3. SOP pelaporan perbaikan untuk
insiden mencegah
keselamatan terjadinya insiden
pasien secara secara berulang
eksternal

b) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan Penggalian

pelaporan kepada Komite IKP melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Nasional Keselamatan Pasien pelaporan IKP, pelaporan IKP proses pelaporan
(KNKP) terhadap insiden, baik pelaporan melalui aplikasi insiden
analisis, dan tindak lanjut nihil atau pelaporan IKP keselamatan
sesuai dengan kerangka pelaporan jika pasien ke KNKP
waktu yang ditetapkan (D, O, terjadi KTD atau
W) sentinel

Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mence
budaya mutu dan budaya keselamatan.
Elemen Penilaian R D O W

a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi Penggalian

budaya keselamatan pasien kepatuhan informasi terkait
dengan melakukan survei terhadap kode etik latar belakang
budaya keselamatan pasien dan peraturan penyusunan
yang menjadi acuan dalam internal komponen dalam
program budaya keselamatan Puskesmas, yang kode etik dan
(D,W). terdiri dari unsur peraturan internal
untuk yang disusun
meningkatkan untuk
mutu dan meningkatkan
keselamatan mutu dan
pasien keselamata
pasien
b) Puskesmas membuat Terdapat Penggalian
sistem untuk mekanisme atau informasi alur
mengidentifikasi dan sistem yang pelaporan dan
menyampaikan laporan tertuang dalam sistem jaminan
perilaku yang tidak SOP, untuk kerahasiaan
mendukung budaya laporan terhadap pelapor
keselamatan atau "tidak penemuan
dapat diterima" dan upaya perilaku yang
perbaikannya (D,W). melanggar kode
etik dan peraturan
internal

c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan kode etik dan informasi kepada
keselamatan pasien pada peraturan internal, petugas
semua tenaga kesehatan dimana Puskesmas, terkait
pemberi asuhan (D, W) komponennya pemahamannya
terdiri dari terhadap kode etik
unsur peningkatan dan peraturan
mutu dan internal
keselamatan Puskesmas serta
pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait deng
Kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan me
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif
mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W
1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
rencana dan melaksanakan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
program PPI yang terdiri atas Terdapat : yang terdapat
(R,D): (1) implementasi 1. SOP dalam RUK dan
kewaspadaan isolasi yang Perencanaan PPI RPK Puskesmas
terdiri atas kewaspadaan 2. SOP 2. Bukti
standar dan kewaspadaan Pelaksanaan PPI Pelaksanaan PPI di
berdasar transmisi, Puskesmas
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien
dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti Penggalian

evaluasi, tindak lanjut, dan pelaksanaan Informasi terkait
pelaporan terhadap monitoring dan pemantauan,
pelaksanaan program PPI evaluasi evaluasi, tindak
dengan menggunakan pelaksanaan lanjut, dan
indikator yang ditetapkan (D, program PPI pelaporan
W) dengan indikator terhadap
yang pelaksanaan
telahditetapkan. program PPI
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti
rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan st
mengurangi risiko tersebut.
 Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data Penggalian
kajian risiko infeksi terkait supervisi/hasil Informasi terkait
dengan audit Program PPI pelaksanaan audit
penyelenggaraan pelayanan 2. Jika ada program dan
di Puskesmas (D, W). renovasi dilakukan penyusunan ICRA
Icra konstruksi konstruksi jika ada
renovasi.

b) Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Penggalian

strategi untuk meminimalkan Program PPI Informasi terkait
risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan penyusunan ICRA
penyelenggaraan pelayanan of Action (POA) program dan
di Puskesmas dan dipastikan sesuai hasil ICRA penyusunan POA
ketersediaan (a) sampai (c) 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
yang tercantum dalam bagian hasil kegiatan kegiatan PPI
Pokok Pikiran (D,W) program PPI

Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan pro
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

Elemen Penilaian R D O W
a) Terdapat bukti penerapan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
dan pemantauan prinsip kewaspadaan penerapan surveior terhadap informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai standar seperti kewaspadaan pelaksanakan proses penerapan
dengan Pokok Pikiran pada Penggunaan APD, standar penerapan kewaspadaan
angka pengelolaan berdasarkan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan angka (9) Linen, regulasi yang telah standar sesuai
sesuai dengan prosedur yang penempatan ditetapkan di regulasi yang
ditetapkan (R, D, O, W). pasien, Puskesmas ditetapkan
pengelolahan
limbah,
Dekontamina si
peralatan
perawatan pasien
dengan benar dll
b) Jika ada pengelolaan Bukti MOU dengan Penggalian
pada pokok pikiran angka pihak ketiga informasi terkait
(6) sampai dengan angka (8) proses dan
yang dilaksanakan oleh pelaksanaan
pihak ketiga,Puskesmas harus kerjasama dengan
memastikan standar mutu pihak ketiga
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W)

Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian
kebersihan tangan pada kebersihan tangan informasi tentang
seluruh karyawan kepada karyawan pelaksanaan
Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, edukasi
keluarga pasien (D,W). pasien, dan kebersihan tangan
keluarga pasien kepada petugas
seperti Puskesmas dan
penyediaan media pasien
edukasi
leflet,video dll,
foto2edukasi,
daftar hadir dan
undangan saat
melakukan
edukasi
jika ada

b) Sarana dan Pengamatan

prasarana untuk kebersihan surveior terhadap
tangan tersedia di tempat tersedianya
pelayanan (O). perlengkapan dan
peralatan
kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

c) Dilakukan evaluasi dan 1. dokumen audit Penggalian

tindak lanjut terhadap kebersihan tangan informasi terkait
pelaksanaan kebersihan 2. dokumen pelaksanaan
tangan secara periodik evaluasi evaluasi
sesuai dengan ketentuan penyediaan kebersihan tangan
yang ditetapkan (D, W) perlengkapan dan
peralatan
kebersihan tangan
Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelaya
yang dapat ditularkan melalui transmisi.

Elemen Penilaian R D O W

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP / alur pengamatan Penggalian

penyakit infeksi yang pemisahan surveior terhadap informasi terkait
ditularkan melalui transmisi pelayanan Pasien proses pemisahan proses pemisahan
airborne dan prosedur atau untuk mencegah pasien untuk pelayanan pasien
tindakan yang dilayani di terjadinya mencegah dan penerapan
Puskesmas yang transmisi terjadinya transmisi prosedur
menimbulkan aerosolisasi 2. SOP penularan sesuai pelayanan untuk
serta upaya pencegahan penetapan dengan regulasi dan mencegah
penularan infeksi melalui prosedur penerapan terjadinya
transmisi airborne dengan pelayanan unbtuk prosedur pelayanan transmisi
pemakaian APD, penataan mencegah untuk mencegah
ruang periksa, penempatan terjadinya transmisi
pasien, ataupun transfer transmisi
pasien sesuai dengan regulasi
yang disusun (R, O, W)

b) Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti Penggalian

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi informasi terkait
pemantauan terhadap penerapan proses monitoring
pelaksanaan penataaan kewaspadaan dan evaluasi
ruang periksa, penggunaan berdasarkan penerapan
APD, penempatan pasien, transmisi kewaspadaan
dan transfer pasien untuk 2. Dokumen hasil berdasarkan
mencegah transmisi infeksi tindaklanjut transmisi
(D, W). penerapan
kewaspadaan
berdasarkan
transmisi

Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data Penggalian
mengenai kemungkinan kasus outbreak informasi terkait
terjadinya outbreak infeksi, yang terjadi di proses
baik yang terjadi di Puskesmas dan pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja outbreak kepada
wilayah kerja Puskesmas (D, Puskesmas petugas
W). Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota
dan lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak Dokumen Penggalian
infeksi, dilakukan penanganan informasi terkait
penanggulangan sesuai kejadian outbreak dengan kejadian
dengan kebijakan, panduan, di Puskesmas KLB kepada
protokol kesehatan, petugas
dan prosedur yang disusun Puskesmas,
serta dilakukan evaluasi dan Dinkes
tindak lanjut terhadap Kabupaten/kota
pelaksanaan penanggulangan dan lintas sektor
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W)

TOTAL SCORE BAB 3

PERSENTASE SCORE BAB 3
n.
elamatan pasien.
atu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

ksanakan.
S NILAI PENCAPAIAN
0
5
10
 Petugas
Puskesmas
diminta untuk
mensimulasika n
pelaporan nilai
kritis

0
5
10

Petugas
Puskesmas
diminta untuk
mensimulasika n
komunikasi
efektif pada 0
proses serah 5
terima pasien 10

ditetapkan (R, D, O,
n dilaksanakan.
W)
S NILAI PENCAPAIAN

0
5
 0
5
10

menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan

S NILAI PENCAPAIAN
Petugas
Puskesmas
diminta
mensimulasika n
proses 0
penandaan sisi 5
operasi/tindaka n 10
medis

0
5
10
 0
5
10

anan kesehatan.
S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

S NILAI PENCAPAIAN
 Petugas
Puskesmas
diminta
mensimulasika n
tata cara
penapisan pasien
dengan risiko
jatuh sesuai
dengan
tempatnya
(rawat
jalan/rawat 0
inap/IGD) 5
10

0
5
10

angan budaya keselamatan.

engembangan budaya keselamatan.
skesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden
k kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

dakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan

S NILAI PENCAPAIAN
 0
5
10

0
5
10

am pemberian pelayanan yang mencerminkan

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

ian infeksi.
nimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan
alah upaya untuk mencegah dan meminimalkan
at sekitar fasilitas kesehatan

yawan Puskesmas secara komprehensif untuk

S NILAI PENCAPAIAN
 0
5
10

0
5
10

ar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk

 S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

ksanakan dan mengimplementasikan program PPI

lingkungan.

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
 0
5
10

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10
ransmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10

0
5
10

di wilayah kerja Puskesmas.

S NILAI PENCAPAIAN

0
5
10
 0
5
10

0
0.00%
 REKAPITULASI PENILAIAN SELF ASSESMENT INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB KETERANGAN

1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA

UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
2

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN

KEFARMASIAN
3

4 ROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

RATA-RATA

Self Assessment Instrument Akreditasi Puskesmas 2023 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
DITASI PUSKESMAS
PERSENTASE

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

insi DKI Jakarta